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背景与目的:肺癌是世界上发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一,其中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）占肺癌总量的 75-80%。其中Ⅲ期 NSCLC,尤其ⅢA期由于具有较强的异质性,往往导致相同分期患者治疗方案不尽相同。基于Ⅲ期NSCLC的复杂性,指南推荐采用多学科会诊（Multiple Disciplinary Team,MDT）来确定治疗方案。因此对Ⅲ期NSCLC进行更为精准的分层研究具有重要的临床价值。目前指南的循证医学证据主要来自随机对照试验（Randomized Controlled Trial,RCT）,而RCT研究往往将老年患者排除在外。老年肺癌患者缺乏明显循证学治疗依据是急需解决的问题,尤其针对最为复杂的ⅢA期NSCLC患者,首先,高龄是否影响目前指南推荐的临床策略及预后?其次,虽然现有研究发现脏层胸膜侵犯（Visceral Pleural Invasion,VPI）是NSCLC的不良预后因素。然而,细分人群发现VPI在ⅢA期NSCLC中的预后作用尚不明确。本研究基于美国国立癌症研究所“监测、流行病学和结果”数据库（The Surveillance,Epidemiology,and End results,SEER 数据库）,回顾性探究老年（≥60岁）NSCLC患者的不同治疗策略的预后差异,以及分析VPI在ⅢA期NSCLC中的预后作用,以期对临床治疗的决策提供参考。方法:从SEER数据库中收集2010-2015年间随访资料完整的ⅢA期NSCLC患者数据。依据美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer,AJCC）第八版肺癌分期分为五个亚组（具体为T1N2M0、T2N2M0、T3N1M0、T4N0M0、T4N1M0）,进行亚组分析。在研究VPI在ⅢA期NSCLC的预后作用时,运用倾向评分匹配（Propensity Score Matching,PSM）来减少VPI-组和VPI+组之间基线差异的影响。运用Log-rank检验评估生存差异,采用Kaplan-Meier法来绘制生存曲线。通过单因素COX回归分析来确认和患者预后相关的危险因素,运用多因素COX回归分析来确认影响患者预后的独立危险因素。统计学分析均应用SPSS软件20.0（IBM,SPSS Statistics,Chicago,IL,USA）进行。本研究采用双侧检验法,认为P＜0.05具有统计学意义,应用GraphPad（8.0版本）及R（3.6.3版本）进行绘图。结果:在ⅢA期老年NSCLC人群研究中,COX回归分析显示高龄,肿瘤侵犯脏层胸膜,未接受治疗（手术、放疗、化疗）均是ⅢA期老年NSCLC患者的独立预后危险因素。生存分析显示未手术组及手术组的中位生存时间分别为15（95%CI:14.347-15.653）个月及 37（95%CI:34.469-39.531）个月（P＜0.001）。将术后患者根据化疗情况分为未化疗组及化疗组,结果显示未化疗组的中位生存时间为27（95%CI:23.755-30.245）个月,而接受化疗组为42（95%CI:38.309-45.691）个月,生存具有显著差异（P＜0.001）。随后将术后化疗的患者依据第八版肺癌TNM分期将ⅢA期人群分为T1N2M0、T2N2M0、T3N1M0、T4N0M0、T4N1M0五个亚组,并比较各亚组间年轻老人组（60-74岁）与高龄老人组（≥75岁）在不同治疗模式下的生存差异。结果显示在T2N2M0组中,年轻老人组未接受放疗,接受术后放疗（Postoperative Radiotherapy,PORT）,及术前±PORT治疗的中位生存时间分别为49个月,38个月及50个月,而高龄老人组中为23个月,32个月及44个月（P=0.036）。表明接受放疗能够使T2N2M0分期中高龄老人（≥75岁）生存获益。在其他四个亚组（T1N2M0、T2N2M0、T3N1M0、T4N0M0）中,放疗不能有效提高患者生存（P＞0.05）。后对未手术的患者进行亚组分析,比较各治疗模式生存差异,结果显示总体上ⅢA期NSCLC患者采取联合放化疗相较于其他治疗模式能有更大的生存获益（P＜0.001）,但在T4N1M0亚组中联合放化疗模式与单化疗相比并在生存上没有统计学差异（P＞0.05）。为评估脏层胸膜侵犯（Visceral Pleural Invasion,VPI）对T1-2N2期NSCLC患者预后的作用,在SEER数据库2012-2015年间共筛选出数据完整的术后病例1374例,其中有327例为VPI+患者,1047例为VPI-患者。与VPI相关的危险因素是白色人种（P＜0.0001）和腺癌（P＜0.0001）。COX 回归分析显示 VPI 是T1-2N2 期 NSCLC 影响患者生存的独立危险因素（HR:1.343;95%CI:1.083-1.665;P=0.007）。随后根据患者VPI状态分组,进行亚组分析。在VPI-组中,辅助治疗是影响预后的因素（P=0.020）,尤其是单化疗可明显降低生存风险（HR:0.574;95%CI:0.402-0.821;P=0.002）。在VPI+组中,辅助治疗不是影响预后的独立因素（P=0.199）,但接受单化疗相较于未辅助治疗也可显著降低生存风险（HR:0.604;95%CI:0.372-0.980;P=0.041）。接受单化疗的VPI-组的平均生存期为49.5个月（95%CI:45.7-53.3个月）,而VPI+组为41.2（95%CI:35.8-46.6）个月。研究还发现无论是VPI+组还是VPI-组,化疗联合PORT与单化疗相比生存上均无统计学差异（P＞0.05）。结论:本研究结果表明,在ⅢA期NSCLC的患者组中,即使老年患者通过手术、化疗治疗也可以明显提升生存时间。在接受手术及化疗的老年ⅢA期NSCLC患者中,相较于未放疗患者,放疗提升了 T2N2M0中的高龄患者（≥75岁）的生存时间,且具有统计学差异。在未采取手术治疗的老年ⅢA期NSCLC患者,辅助放化疗可提高生存时间。然而在T4N1M0亚组患者中,联合放化疗相较单化疗没有生存获益。在ⅢA期NSCLC癌患者中,VPI是一个不良的预后因素。本研究表明,辅助化疗能显著提高术后T1-2N2期NSCLC患者的总体存活率,特别是VPI-患者。