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研究背景作为各种心脏病发展的严重阶段,心力衰竭(heart failure,HF)已成为21世纪影响力最大的心血管类疾病。它是指各种心脏疾患引起的心脏结构、功能异常,损害心室充盈和/或射血功能,导致心排出量降低、静脉压升高的临床综合征。其中,急性失代偿性心力衰竭(acute decompensated heart failure,ADHF)是心衰患者最常见的住院类型。其是因急性且重度的心肌损害或负荷的急性加重,使得处于代偿期的心脏短期内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化,致使心功能急性失代偿所致的以呼吸困难、水肿等为典型表现的临床综合征。临床研究表明约30-50%ADHF患者住院期间发生急性肾功能减退,即急性心肾综合征(cardiorenal syndrome,CRS)。其是指心脏与肾脏之间存在复杂的相互影响,当发生其中一个器官不能代偿另一个器官的功能损害时形成了恶性循环,致使两者共同损害并彼此加重。一旦发生心肾综合征,常使ADHF患者治疗复杂化,与住院时间延长及死亡率增加等不良预后密切相关。CRS的病理生理机制极其复杂且治疗棘手,愈后不良。基于此,及时评估ADHF患者的肾功能状况,早期识别CRS高危患者并进行早期干预具有重要的临床价值。但迄今为止,尚无准确实用的预测手段。以往认为ADHF患者发生CRS主要是由左室收缩功能严重障碍所致前向心排量进行性降低、肾血流减少,即”前向衰竭“理论。但仅以此不能完全解释患者发生肾功能减退的病理生理机制,同时多项研究证实“后向衰竭”所致体循环静脉系统淤血与CRS密切相关。即左心衰竭进一步影响至右心功能减退,回心血量减少引起严重静脉系统瘀血,腹压及肾静脉压升高,使肾灌注减低,提示右心功能减退促发ADHF患者发生CRS中的作用也不容忽视。且来自多个临床研究采用不同的右室功能指标的实验数据均证实右室功能不全与ADHF患者发生CRS存在密切联系,使探索新的早期预测因子成为可能。目前可用来评估右心室功能的方法有很多,包括各种血流动力学、超声学及影像学手段。其中,由M型超声测得的三尖瓣收缩期位移(tricuspid annular plane systolic excursion,TAPSE),是在标准四腔心切面测量三尖瓣环沿右心心室长轴方向的收缩期位移,这和右室射血分数以及右室面积变化率呈正相关,可反映右室心肌纤维在长轴方向的收缩功能。诸多研究已经证实了TAPSE与右室功能的相关性良好,因此被美国超声协会推荐作为常规测量右心室功能的指标。但是其收缩功能是否与ADHF患者发生CRS有关,是否可作为作为其预测指标未见报道。目的本研究以可反映右心室收缩功能的三尖瓣收缩期位移(TAPSE)作为指标,探讨TAPSE与肾功能之间的联系,寻找心肾综合征早期临床预测因子。方法选取2014年5月至2015年7月郑州大学第一附属医院心内科收治的经超声心动图证实左室射血分数(LVEF)≤50%慢性收缩性心衰急性失代偿患者共102例。所有患者于入院6小时内静脉采血测定NT-pro BNP、电解质、BUN、血肌酐,经胸超声心动图检测三尖瓣收缩期位移(TAPSE)、左室射血分数(LVEF)、肺动脉收缩压(PASP)、左室舒张末内径(LVDd)、右室舒张末内径(RVDd)。Korotkoff听诊法测定平均动脉压(MAP)。采用改良的MDRD方程计算肾小球滤过率(e GFR),将e GFR<60 ml/min/1.73 m2定义为肾功能不全,根据是e GFR否低于60ml/min/1.73 m2将患者分为两组,肾功能正常组(e GFR≥60 ml/min/1.73 m2,n=54)和肾功能不全组(e GFR<60 ml/min/1.73 m2,n=48]分别比较两组上述血液指标及超声心动图指标,并进行相关性分析。结果1.除NYHA功能分级外肾功能不全组和肾功能正常组之间年龄、性别、心率、平均动脉压差异无统计学意义(P>0.05)。肾功能不全组IV级心功能患者比例高于肾功能正常组(P<0.05)。肾功能不全组ACEI、β-受体阻滞剂用量略低于肾功能正常组,但差异未达统计学意义(P>0.05)。地高辛用量在两组间未见明显差别(P>0.05)。呋塞米每日使用平均量大于80mg在肾功能不全组略高于肾功能正常组,螺内酯使用量在肾功能不全组略低于肾功能正常组,但差异均未达统计学意义(P>0.05)。2.两组血清钠、BUN及Cr差异无统计学意义(P>0.05),肾功能不全组NT-pro BNP虽略高于肾功能正常组,但差异未达统计学意义(P>0.05)。3.肾功能不全组TAPSE[(16.4±4.0)mm]显著低于肾功能正常组[(18.9±3.8)mm],差异有统计学意义(P<0.05);两组间LVDd、RVDd及PASP差异无统计学意义(P>0.05);肾功能不全组组LVEF平均值虽低于肾功能正常组,但差异无统计学意义(P>0.05)。4.肾功能不全组中e GFR分别与NT-pro BNP、PASP、LVEF、MAP进行相关性分析,显示只有e GFR与TAPSE呈显著正相关(r=0.62,P<0.05),而与其他指标NT-pro BNP、PASP、LVEF、MAP等反映左室收缩功能的指标无明显相关性(P>0.05)。结论1.急性失代偿性心衰患者发生肾功能不全比例较高。2.伴右室功能不全的急性失代偿性心衰患者更易出现肾功能不全。3.急性失代偿性心衰患者三尖瓣收缩期位移下降与其肾功能恶化密切相关,有可能成为心肾综合征的临床预测标志。