研究背景水果的摄入水平过低是心脑血管疾病主要的危险因素之一,导致了 2010年全球大约1.04亿伤残调整寿命年。西方国家的诸多研究显示,摄入足量的水果可以降低心脑血管疾病发病和死亡的风险,而在饮食习惯、生活方式和疾病模式都不同于西方国家的中国,目前尚缺乏证实水果摄入水平和心脑血管疾病风险关联的有力证据,涉及水果与疾病关联的研究大多是引用国外研究结果的综述。在饮食习惯方面,新鲜水果在中国的摄入水平较低,而且通常被人们在饭前或饭后单独食用,不同于西方国家通常将新鲜水果和蔬菜混合加工成“沙拉”而同时食用,这就为探讨新鲜水果与心脑血管疾病的独立关联创造了条件。在疾病模式方面,我国脑卒中亚型的发病不同于西方国家,出血性脑卒中所占的比例远高于西方国家。缺血性脑卒中和出血性脑卒中的病因和发病机制不同,影响因素也不尽相同,因此有必要对两种脑卒中亚型的影响因素分别进行探讨。在以往的研究中,水果摄入与脑卒中发病风险的关联已被证实,但水果摄入与两个脑卒中亚型之间是否都存在关联还未十分明确。另外,以往的研究虽指出水果摄入能降低心脑血管疾病的风险,但其发挥作用的机制并不完全清楚。有研究结果指出,水果摄入越多的人群患肥胖、高血压和2型糖尿病的风险越低,而这些疾病都是心脑血管疾病重要的危险因素,因此这些疾病因素或疾病相关指标如腰围、BMI、血压、血糖等有可能在水果摄入与心脑血管疾病的关联中起到一定的交互或中介效应,但目前的研究还少见相关的报道。心脑血管疾病病因复杂,受到个体因素、遗传因素、生活行为因素、环境因素等多种因素的共同影响,但是目前的多数研究,仅仅研究某一因素或某几个因素对心脑血管疾病的影响,对于各个因素对心脑血管疾病的影响作用大小或相对重要性的探讨,作者还未见有报道。针对上述研究现状及存在的问题,本研究采用前瞻性队列研究设计,利用35509名研究对象的基线信息和随访8年获得的心脑血管疾病发病和死亡事件,评估水果摄入与心脑血管疾病风险之间的关联。研究目的1.评估水果摄入与冠心病发病、脑卒中发病及心脑血管疾病死亡风险的关联。2.进一步评估水果摄入与脑卒中亚型发病风险的关联。3.分析水果摄入与腰围、BMI对心脑血管疾病影响的交互作用,分析血压、血糖在水果摄入与心脑血管疾病关联中的中介效应。4.探讨个体因素、社会经济因素、生活行为因素、生理生化指标及水果摄入对心脑血管疾病影响的相对重要性。研究方法1.选取中国慢性病前瞻性研究(CKB:ChinaKadoorie Biobank)青岛项目点35509名35～74岁的居民为研究对象。2004年～2008年通过基线调查获取研究对象的人口学信息(年龄、性别、受教育水平、家庭收入、职业等)、生活行为方式(吸烟情况、饮酒情况、膳食摄入、体力活动等)、个人及家庭成员患病情况(高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病等慢性病)、身体指标(身高、体重、腰围、血压、随机血糖)等信息,描述基线人群特征及水果的摄入情况。2.通过中国疾病预防控制中心的全国疾病监测点系统(DSPs:Disease Surveillance Points system),结合公安人口信息系统、医保参保信息系统及社区定向随访等多种途径,获取队列人群冠心病的发病事件、脑卒中及脑卒中亚型的发病事件和心脑血管疾病死亡事件的详细信息。采用Cox比例风险回归模型,评估水果摄入与冠心病发病、脑卒中发病及心脑血管疾病死亡风险之间的关联,进一步评估水果摄入与脑卒中亚型发病风险的关联。3.采用基于Cox回归的相乘模型交互作用来研究水果摄入与腰围、BMI的交互作用对心脑血管疾病的影响。采用基于Logistic回归模型的KHB方法研究血压、血糖在水果摄入与心脑血管疾病关联中的中介效应。4.采用五个不同的Logistic回归模型来产生个体因素得分、社会经济因素得分、生活行为因素得分、生理生化指标得分及水果摄入(反向赋值)得分等5个不同的影响因素得分,并利用优势分析方法探讨各个因素对心脑血管疾病作用的相对重要性,进而探讨水果摄入对心脑血管疾病作用的贡献大小。研究结果1.研究对象的基线特征(1)研究对象基本情况.:基线调查共调查35509人,男女性别比为1:1.27,平均年龄(50.3±10.2)岁;研究对象的受教育水平以初中(占41.2%)为主;职业以工人(占40.7%)为主,家庭收入以20000～34999元/年(占43.3%)为主;研究对象中有26.3%的吸烟者和22.0%的饮酒者;有54.2%的研究对象每天吃水果,2.6%的研究对象几乎不吃水果;有13.6%的研究对象曾被诊断为高血压,5.2%曾被诊断为冠心病,0.7%曾被诊断为脑卒中,5.4%曾被诊断为糖尿病;5.5%的研究对象有冠心病家族史,16.2%的研究对象有脑卒中家族史。(2)研究对象的水果摄入情况:研究对象中几乎不吃、1-3次/月、1-3次/周、4-6次/周和每天吃五个水果摄入频率组分别占2.6%、10.4%、24.0%、8.8%和54.2%。与几乎不吃水果的研究对象相比,水果摄入频率较高的研究对象更年轻,更多的是女性、受教育水平高和家庭收入高的人群(P均<0.05)。随着年龄的增长,研究对象中“每天吃”频率组的人群所占比例越来越小,女性趋势与全人群一致,而男性趋势则呈现U型,比例最低出现在50～59岁。不同职业研究对象的水果摄入频率不同,差异有统计学意义(χ2=369.72,P<0.001)。当前吸烟者和当前规律饮酒者中,“每天吃”频率组人群所占比例低于不吸烟和不饮酒研究对象中此组所占的比例(吸烟组vs.不吸烟组:37.1%vs.61.5%;饮酒组vs.不饮酒组:36.0%vs.59.5%,P均<0.05)。2.水果摄入与心脑血管疾病风险的关联(1)队列人群概况:参加基线调查的35509名研究对象全部进入随访,本次研究所使用的随访数据截止到2014年6月30日。队列人群共失访128人,失访率为0.36%,死亡1119人。本研究队列人群平均随访时间8.1年,随访人年共计260814.0 人年。(2)水果摄入与冠心病发病风险的关联:截止到2014年6月30日,本研究共观察到冠心病发病事件283例,冠心病发病密度为108.51/10万人年。单因素Cox回归分析结果显示,女性、受教育水平高、家庭收入高、体力活动多、水果和鱼类摄入多与冠心病发病呈显著的负相关关联,而年龄高、吸烟、饮酒、腰围、血压和血糖水平高与冠心病发病呈显著的正相关关联(P均<0.05)。多因素Cox回归分析结果显示,在调整了研究对象的年龄、性别、受教育水平、家庭收入、吸烟情况、饮酒情况、体力活动、冠心病家族史、蔬菜、肉类、鱼类和奶制品的摄入频率、调查季节等混杂因素之后,增加水果的摄入频率能够降低冠心病的发病风险。与几乎不吃水果的研究对象相比,≥4次/周频率组的研究对象冠心病发病的风险降低了 46%[HR(95%CI):0.54(0.44～0.66),P<0.05],在男性和女性中分别降低了 50%和 29%[HR(95%CI):男性 0.50(0.39～0.65),女性:0.71(0.52～0.97),P均<0.05]。进一步调整研究对象的腰围、BMI、收缩压和随机血糖,水果摄入对于冠心病发病的保护作用没有改变。(3)水果摄入与脑卒中发病风险的关联:截止到2014年6月30日,本研究共观察到脑卒中发病事件1011例,脑卒中发病密度为387.63/10万人年。单因素Cox回归分析结果显示水果摄入多、家庭收入高和体力活动多与脑卒中发病呈负相关关联,年龄高与脑卒中的发病呈正相关关联(P均<0.05)。多因素Cox回归分析结果显示,在调整了相关混杂因素之后,增加水果的摄入频率对脑卒中发病具有保护作用。与几乎不吃水果的研究对象相比,≥4次/周频率组的研究对象脑卒中发病的风险降低了 44%[HR(95%CI):0.56(0.50～0.62),PP<0.05],在男性和女性中分别降低了 46%和42%[HR(95%CI):男性0.54(0.46～0.64),女性:0.58(0.52～0.69),PP均<0.05]。进一步调整研究对象的腰围、BMI、收缩压和随机血糖,没有改变水果摄入对于脑卒中发病的保护作用。(4)水果摄入与脑卒中亚型发病风险的关联:在观察到的脑卒中发病事件中,缺血性脑卒中873例,发病密度为334.72/10万人年;出血性脑卒中138例,发病密度为52.91/10万人年。单因素Cox回归分析结果显示,受教育水平高、家庭收入高、体力活动多、水果和鱼类摄入多与缺血性脑卒中发病呈负相关关联,年龄高、腌制蔬菜摄入多、腰围、BMI、血压和血糖水平高与缺血性脑卒中发病呈正相关关联(P均<0.05)。女性、受教育水平高家庭收入高、体力活动多、水果、肉类和鱼类摄入多与出血性脑卒中发病呈负相关关联,而年龄高、饮酒、腰围、血压和血糖水平高与出血性脑卒中发病呈正相关关联(P均<0.05)。多因素Cox回归分析发现,在调整了相关混杂因素之后,增加水果摄入频率对出血性脑卒中发病和缺血性脑卒中发病均有保护作用。与几乎不吃水果的研究对象相比,≥4次/周频率组的研究对象缺血性脑卒中发病的风险降低了46%[HR(95%CI):0.54(0.48～0.61),P<0.05],出血性脑卒中的发病风险降低了41%[HR(95%CI):0.59(0.29～0.84),P<0.05]。进一步调整研究对象的腰围、BMI、收缩压和随机血糖,水果摄入对于缺血性脑卒中和出血性脑卒中发病的保护作用没有改变。(5)水果摄入与CVD死亡风险的关联:截止到2014年6月30日,本研究共观察到心脑血管疾病死亡事件359例,死亡率为137.65/10万人年。单因素Cox回归分析结果显示,女性、受教育水平高、家庭收入高、体力活动多、水果、肉类和鱼类摄入多与CVD死亡呈负相关关联(P均<0.05),年龄高、吸烟、腰围、血压和血糖水平高与CVD死亡呈正相关关联(P均<0.05)。多因素Cox回归分析发现,在调整了相关混杂因素之后,增加水果摄入频率能够降低CVD死亡的风险。与几乎不吃水果的研究对象相比,≥4次/周频率组的研究对象CVD死亡的风险降低了 57%[HR(95%CI):0.43(0.35～0.53),P<0.05],在男性和女性中分别降低了 64%和 34%[HR(95%CI):男性 0.36(0.27～0.48),女性:0.66(0.44～0.98),P均<0.05]。进一步调整研究对象的腰围、BMI、收缩压和随机血糖,水果摄入对于心脑血管疾病死亡的保护作用没有改变。3.交互作用与中介效应分析(1)交互作用分析:水果摄入与腰围在冠心病发病及CVD死亡中具有相乘模型交互作用,在调整了混杂因素后,其相乘交互项的效应值分别为0.71(0.55～0.91)、0.65(0.49～0.85),且均具有统计学意义。水果摄入与BMI在冠心病发病及CVD死亡中具有相乘模型交互作用,在调整了混杂因素后,其相乘交互项的效应值分别为0.84(0.70～1.00)、0.82(0.67～0.99),且均具有统计学意义。(2)中介效应分析:血压在水果摄入与冠心病发病、脑卒中发病及CVD死亡的关联中起部分中介效应,调整了混杂因素后,其中介效应占总效应的比例分别为4.24%、13.29%、9.26%。血糖在水果摄入与冠心病发病、脑卒中发病及CVD死亡的关系中也起部分中介效应,在调整了混杂因素后,其中介效应占总效应的比例分别为9.96%、9.88%、11.26%。4.心脑血管疾病影响因素的优势分析(1)冠心病影响因素的优势分析:对冠心病影响因素的优势分析结果发现,各个因素对冠心病发病的影响作用(标准化优势权重)由大到小依次为个体因素(47.2%)、生活行为因素(17.0%)、生理生化指标(15.1%)、社会经济因素(12.9%)和水果摄入(7.8%)。水果摄入在冠心病发病中能解释的变异占所有因素可以解释变异的7.8%。(2)脑卒中影响因素的优势分析:对脑卒中影响因素的优势分析结果发现,对脑卒中影响因素的优势分析结果发现,各个因素对脑卒中发病的影响作用(标准化优势权重)由大到小依次为个体因素(39.5%)、社会经济因素(22.5%)、生理生化指标(20.1%)、生活行为因素(14.9%)和水果摄入(3.0%)。水果摄入在脑卒中发病中能解释的变异占所有因素可以解释变异的3.0%。(3)CVD死亡影响因素的优势分析:对CVD死亡影响因素的优势分析结果发现,各个因素对CVD死亡的影响作用(标准化优势权重)由大到小依次为个体因素(46.2%)、社会经济因素(17.9%)、生理生化指标(17.5%)、生活行为因素(12.3%)和水果摄入(6.2%)。水果摄入在CVD死亡中能解释的变异占所有因素可以解释变异的6.2%。主要结论1.水果摄入能降低心脑血管疾病发病和死亡的风险。增加水果的摄入频率至4次/周及以上,能使冠心病的发病风险降低46%,脑卒中的发病风险降低44%,心脑血管疾病的死亡风险降低57%。2.水果摄入能降低脑卒中的两个亚型即缺血性脑卒中和出血性脑卒中的发病风险。增加水果的摄入频率至4次/周及以上,能使缺血性脑卒中的发病风险降低46%,出血性脑卒中的发病风险降低41%。3.水果摄入与腰围、BMI在冠心病发病及心脑血管疾病死亡中具有相乘模型交互作用,血压和血糖在水果摄入与冠心病发病、脑卒中发病及心脑血管疾病死亡的关联中起部分中介效应。4.在本研究纳入的心脑血管疾病的影响因素中,个体因素(年龄、性别、心脑血管疾病家族史)是影响心脑血管疾病的首要因素,水果摄入对心脑血管疾病影响的优势比例在冠心病发病、脑卒中发病和心脑血管疾病死亡中分别占7.8%、3.0%和 6.2%。创新及意义1.在以往的研究中,水果摄入与脑卒中亚型发病风险的关联尚未十分明确。本研究分别探讨了水果摄入与缺血性脑卒中和出血性脑卒中两个亚型发病风险的关联,证明增加水果摄入对脑卒中两个亚型均有保护作用。2.本研究利用优势分析方法,探讨了个体因素、社会经济因素、生活行为因素、生理生化指标及水果摄入对心脑血管疾病影响的相对重要性,这在以往的研究中未见报道,研究结果对于制定公共卫生健康教育服务策略具有重要的指导意义。3.以往探讨水果摄入与心脑血管疾病关联的研究,大多只关注水果摄入这个单一因素对心脑血管疾病的影响,没有分析水果摄入与其他因素的相互作用。本研究分别采用交互作用分析和中介效应分析方法,探讨了水果摄入与其他因素之间的交互作用、中介效应对心脑血管疾病的影响。