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目的:探讨氨基末端 B 型脑钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP）和降钙素原（procalcitonin,PCT）在脓毒症（sepsis）合并急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）患者肾脏替代治疗（renal replacement therapy,RRT）时机和预后中的价值。方法:1.回顾性研究2015年1月至2017年12月我院脓毒症合并急性肾损伤患者开始肾脏替代治疗的原发疾病,肾脏替代治疗指征和转归,探讨NT-proBNP和PCT在脓毒症急性肾损伤患者肾脏替代治疗时机中的价值。入选患者符合脓毒症及急性肾损伤的诊断标准,患者肾脏替代治疗的传统指征包括氮质血症、液体负荷、少尿、高钾和酸中毒,RRT基线期检测NT-proBNP和PCT。根据出院时存活或死亡分组,比较两组患者在RRT基线期的NT-proBNP和PCT水平。根据NT-proBNP和PCT水平的中位数将患者分为高、低水平组,进一步分析中,将患者分为四组,组1为NT-proBNP和PCT均低组;组2为低NT-proBNP和高PCT组;组3为高NT-ProBNP和低PCT组;组4为NT-proBNP和PCT均高组,Kaplan-Meier生存曲线分析不同NT-proBNP和PCT水平脓毒症AKI患者28天病死率。Cox回归分析建立多变量模型判断脓毒症AKI患者的死亡风险。ROC曲线分析NT-proBNP 及 PCT 对脓毒症 AKI 患者死亡风险的预测价值,根据 ROC 曲线坐标点,计算约登指数,进一步计算截断值,将截断值转化为二分类变量,五项传统的肾脏替代治疗指征予以赋值,一并纳入Cox回归分析中,建立脓毒症AKI患者肾脏替代治疗时机的模型。2.前瞻性研究从2018年1月至2020年7月,满足脓毒症和急性肾损伤诊断标准并开始肾脏替代治疗的患者纳入研究。分别检测RRT基线期（Day0）、RRT开始后连续3天（Day1至Day3）的NT-proBNP和PCT水平,通过研究NT-proBNP和PCT水平的动态变化,评估NT-proBNP及PCT在行肾脏替代治疗的脓毒症AKI患者预后中的价值。根据患者出院时存活或死亡分组,分别比较两组患者Day0至Day3的NT-proBNP和 PCT 水平及变化。ROC 曲线分析 Day0 至 Day3 NT-proBNP 和 PCT,ΔNT-proBNP（Day3 NT-proBNP 减 Day0 NT-proBNP）及ΔPCT（Day3 PCT 减 Day0 PCT）对脓毒症AKI患者死亡风险的预测价值。根据ROC曲线坐标点,计算约登指数,进一步计算各项截断值,联合NT-proBNP及PCT的ROC曲线预测患者死亡风险。Kaplan-Meier生存曲线分析Day0至Day3不同截断值NT-proBNP和PCT水平患者的28天死亡风险。多因素Logistic回归分析行肾脏替代治疗的脓毒症AKI患者主要的死亡风险因素。结果:1.2015年1月至2017年12月期间共81例患者纳入研究,其中男性65例（80.2%）,年龄中位数为62岁。住院期间共有48例患者死亡,住院病死率为59.3%,44例患者在28天内死亡,28天病死率为54.3%。住院死亡组的中位数NT-proBNP水平要明显高于存活组（16716pg/mL vs.5721pg/mL,p=0.001）,而PCT水平无显著性差异（19.3ng/mL vs.13.3ng/mL,p=0.412）。Kaplan-Meier 生存曲线分析显示 1、2两组（NT-proBNP低）28天生存率要高于3、4两组（NT-proBNP高）,然而四组比较没有统计学差异（p=0.199）。多因素Cox回归分析显示年龄（p=0.013）,机械通气（p=0.018）和SOFA评分（p=0.005）是接受RRT的脓毒症AKI患者28天死亡的主要风险因素。NT-proBNP和PCT预测患者死亡的ROC曲线下面积分别为0.729（95%CI0.591-0.833,p=0.001）和0.554（95%CI0.428-0.680,p=0.386）,根据 ROC曲线NT-proBNP的坐标点,计算约登指数,进一步计算得出NT-proBNP在开始RRT时的截断值为4912pg/mL。将NT-proBNP截断值转化为二分类变量,与传统的肾脏替代治疗指征一并纳入Cox回归分析得出仅NT-proBNP大于4912pg/mL（p=0.003）与患者预后相关。2.2018年1月至2020年7月,研究期间共入选行RRT的脓毒症AKI患者62例,其中男性40例（64.5%）,年龄中位数为64岁。住院期间36例患者死亡,病死率为58.1%,32例患者在28天内死亡,28天病死率为51.6%。所有患者的PCT平均值水平在3天内呈快速下降,而NT-proBNP均值下降不明显。比较存活组和死亡组发现,两组Day0至Day3的NT-proBNP水平均具有显著性差异（4525pg/mL vs.12131pg/mL,p=0.021;4303pg/mLvs.1 1312pg/mL,p=0.002;4055pg/mLvs.14948pg/mL,p=0.001;4288pg/mLvs.14506pg/mL,p=0.000）,死亡组的 NT-proBNP 水平在 RRT 开始后3天仍呈持续上升趋势。PCT在Day0差异不明显（p=0.484）,在Day1至Day3存活组和死亡组比较差异显著（8.1ng/mLvs.14.5ng/mL,p=0.050;5.5ng/mL vs.12.8ng/mL,p=0.007;3.6ng/mLvs.11.6ng/mL,p=0.000）。ROC 曲线分析 Day3的NT-proBNP和PCT与Day0、Day1和Day2相比较,具有更好的死亡预测价值,ROC曲线下面积分别为 0.799（95%CI 0.690-0.908,p=0.000）和 0.795（95%CI 0.679-0.910,p=0.000）,Day3 NT-proBNP预测死亡的截断值为7985pg/mL,Day3 PCT预测死亡的截断值为6.3ng/mL。当联合Day3 NT-proBNP和Day3 PCT预测患者死亡时,ROC曲线下面积达到 0.876（95%CI 0.791-0.960,p=0.000）。Kaplan-Meier 生存曲线分析Day3 NT-proBNP大于7985pg/mL和PCT大于6.3ng/mL组患者28天死亡风险远高于其他三组（p=0.000）。多因素Logistic回归分析显示Day3 SOFA评分（p=0.002）,Day3 PCT 大于 6.3ng/mL（p=0.015）和Day3 NT-proBNP 大于 7985pg/mL（p=0.022）是接受肾脏替代治疗的脓毒症AKI患者住院死亡的主要风险因素。结论:关于脓毒症AKI患者开始肾脏替代治疗的时机,在传统RRT指征评估患者时需要结合考虑NT-proBNP水平,一旦NT-proBNP大于4912pg/mL时,脓毒症AKI患者的死亡风险将显著增加,需要及时考虑肾脏替代治疗。PCT水平对判断RRT时机的意义不大。在行肾脏替代治疗的脓毒症AKI患者中,动态观察NT-proBNP和PCT可以判断患者预后,当NT-proBNP在RRT第三天仍高于7985pg/mL,PCT在RRT第三天仍高于6.3ng/mL时提示患者的预后差,当两项同时满足时病死率极高,联合Day3 NT-proBNP和Day3 PCT预测患者死亡风险的ROC曲线下面积达到0.876（95%CI 0.791-0.960,p=0.000）。