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背景与目的 肠易激综合征（irritable bowel syndrome,IBS）是一种常见的功能性肠病,在我国主要为腹泻型IBS（IBS-D）。本病诊断依据罗马标准,腹痛和腹部不适是罗马Ⅲ诊断标准中的主要症状,我国IBS患者有22.4%～84.3%仅有腹部不适而无腹痛;罗马Ⅳ将“腹部不适”从IBS的诊断标准中删除,对我国IBS的诊治带来了一定的影响。尚不清楚腹痛和腹部不适是否存在本质上的差异,本研究目的是:①通过认知访谈了解我国IBS-D患者对腹痛和腹部不适的认知并比较二者临床表现特点;②比较仅有腹痛和仅有腹部不适的IBS-D患者内脏敏感性差异,比较二者结肠黏膜肥大细胞和特异性神经纤维、静息态脑区活动性,从外周和中枢机制探讨IBS-D患者腹痛和腹部不适病理生理机制的异同。材料与方法 连续纳入符合罗马Ⅲ诊断标准且发作频度至少每周1日的IBS-D患者,所有受试者排除了明显焦虑、抑郁。通过认知访谈调查患者对腹痛、腹部不适的认知,根据访谈后患者确认的与排便相关的腹痛、腹部不适将患者分为腹痛组、腹部不适组、腹痛和腹部不适组。认知访谈后问卷调查患者腹痛、腹部不适的特点以及肠道外症状、躯体其他部位疼痛和诊疗情况,其中腹痛和腹部不适程度用视觉模拟评分法（VAS）表示,用IBS-症状严重程度量表（IBS-SSS）、肠道主要症状计分评估IBS严重程度,IBS-生活质量量表（IBS-Q0L）评估生活质量。进一步纳入程度为中重度（VAS≥4分）的腹痛组和腹部不适组IBS-D患者进行病理生理机制研究:采用恒压器检测直肠敏感性;活检乙状结肠黏膜,采用免疫组织化学染色检测肥大细胞（MC）总数和活化MC、双重免疫组织荧光染色和蛋白免疫印迹法检测结肠黏膜中神经纤维（抗PGP9.5标记）、抗瞬时受体电位香草酸亚型1（TRPV1）和抗P物质（SP）免疫反应阳性（IR）神经纤维面积及其蛋白相对表达量;静息态功能磁共振（rs-fMRI）检测脑区活动性,采用低频振幅（ALFF）方法进行数据分析;以匹配的健康受试者作为对照。结果 共纳入80例IBS-D患者接受认知访谈和问卷调查,其中60例自我报告有与排便相关腹痛,大多数（42/60,70%）将腹痛描述为肠道绞痛、痉挛;45例自我报告有与排便相关腹部不适,近半数（22/45,48.9%）认为腹部不适是一种无法描述、说不上来的难受,部分患者对腹部不适有多种描述,13.3%认为腹部不适是腹痛或轻微腹痛。认知访谈后所有自我报告有腹痛的患者均确认存在腹痛,而26.7%自我报告有腹部不适的患者确认并无与排便相关的腹部不适。根据认知访谈后确认的症状分组:腹痛组47例,腹部不适组20例,腹痛和腹部不适组13例。腹部不适组以男性患者为主（80%）,腹痛组患者腹痛程度较腹部不适组患者腹部不适的程度为重（4.9±1.3和3.7± 1.0,P=0.001）,两组患者腹痛或腹部不适部位分布、发作频率、持续时间和IBS-SSS评分、肠道主要症状计分、合并其他部位疼痛症状比例、IBS-QOL得分和诊疗情况均无显著差异。共有26例中重度IBS-D患者（腹痛组16例,腹部不适组10例）和12例健康对照者的研究资料纳入病理生理机制研究分析（腹部不适组乙状结肠黏膜检测为8例）。IBS-D患者直肠感觉阈值低于健康对照,50%（13/26）患者存在内脏高敏感,腹部不适组内脏高敏感比例高于腹痛组（90%比25%,P=0.001）,其初始便意和持续便意阈值低于腹痛组患者（P=0.010;P=0.046）,且初始便意阈值与腹部不适持续时间呈负相关（r=-0.648,P=0.043）。腹痛组IBS-D患者乙状结肠黏膜MC总数与腹部不适组、健康对照组无显著差异,活化MC数、MC活化率高于健康对照组,MC活化率与直肠感觉中最大耐受阈值呈负相关（r=-0.555,P=0.039）;腹痛组乙状结肠黏膜抗TRPV1-IR 阳性和抗SP-IR阳性神经纤维面积及其蛋白相对表达量均高于健康对照组,与腹部不适组比无显著差异,其抗SP-IR神经纤维面积与腹痛程度呈正相关（r=0.499,P=0.049）,与排便急迫感阈值呈负相关（r=-0.519,P=0.048）。在腹部不适组患者,上述指标与临床症状之间无显著相关性。在静息态,腹痛组、腹部不适组IBS-D患者与健康对照者三组间脑区活动性存在差异的部位有右侧内侧颞叶、右侧枕叶、右侧颞中回、右侧腹外侧前额叶（RVLPFC）和背侧前扣带回（dACC）。腹痛组患者RVLPFC活动性较腹部不适组高（P=0.000）,且该脑区的平均低频振幅（mALFF）值与患者最大耐受阈值呈正相关（r=0.520,P=0.047）;腹部不适组患者dACC和右侧颞中回的活动性高于腹痛组（P=0.005;P=0.000）。结论 我国IBS-D患者能够准确体验和报告腹痛,对腹部不适的感受和描述存在一定的个体差异;腹痛和腹部不适是两种不同的症状,但二者具有相似的临床特点。仅有腹部不适的IBS-D患者内脏高敏感现象更加突出,内脏高敏感与患者腹部不适症状产生和持续有关。乙状结肠黏膜MC活化、与疼痛相关的神经纤维增多及其与内脏高敏感关联性提示肠道黏膜炎症-免疫-神经机制在腹痛的产生中起重要作用;调控疼痛及其相关情绪的脑区（RVLPFC）活动性增强参与腹痛的产生,而腹部不适的产生主要与负责复杂认知功能和恐惧情绪调节的脑区（dACC）活动性增强有关。