研究背景：结节病是一种多系统受累的肉芽肿性疾病,目前病因尚未完全明确,可以累及全身多个器官。其中肺和淋巴结受累最常见,有近90%的病人胸部影像学显示肺门或纵隔淋巴结肿大。1958年德国影像科医生Wurm等提出了结节病的胸部影像学分期体系：0期：无异常X线所见。工期：双侧肺门淋巴结肿大,而肺部无异常。II期：双侧肺门淋巴结肿大,伴肺部弥漫性病变。III期：肺部弥漫性病变,不伴有肺门淋巴结肿大。IV期：肺纤维化。其中0期约占初诊病例的5%～10%,工期约占50%,II期约占25%,III期约占15%,IV期约占5%～10%。结节病目前尚缺乏有效的、特异性的非创伤性确诊方法。30～80%的结节病患者血清血管紧张素转化酶(SACE)升高,但没有特异性,因为像结核和糖尿病等疾病也可以出现相似的增高。镓67(67Ga)同位素扫描能协助诊断,但特异性差,不能代替病理学诊断。支气管肺泡灌洗液(bronchial alveolar lavage fluid, BALF)淋巴细胞标记物,特别是CD4/CD8>3.5支持结节病的诊断,但由于地区间差异,也不能代替组织学。结节病抗原(Kveim)试验,也称Kveim-Siltzbach皮肤试验,阳性率约75%--85%,假阳性反应率2%-5%,由于抗原制备的来源困难,目前临床上已很少使用。根据1999年ATS(美国胸科学会)/ERS(欧洲呼吸学会)/WASOG (结节病与其他肉芽肿疾病世界联合会)联合制定的结节病的诊断标准,结节病的诊断需要有与之相符的临床和胸部影像学表现、组织病理学证实存在非干酪样坏死性上皮细胞样肉芽肿及除外其他有相似组织病理学表现或影像学表现的疾病。因此获得组织病理学诊断对于确定结节病的诊断必不可少。I、II期结节病病人均存在淋巴结肿大,纵隔镜取材较大、阳性率在90%左右,是目前I、II期结节病诊断的“金标准”,但纵隔镜往往仅能取到第2,4,7组淋巴结,而结节病患者常出现肺门淋巴结增大。且行纵隔镜创伤大、需要住院在全麻下进行、费用昂贵,并发症和死亡率在1.4%～2.3%,应用受到限制。因此临床上一直在寻找既创伤小又能获得组织病理学诊断的方法。支气管粘膜活检：(endobronchial biopsy, EBB):Bilaceroglu等的研究中EBB对I、II期结节病诊断率分别为45%,50%。但也有学者行EBB断率较低,Tournoy等的的研究中EBB的诊断率为26%。日本学者Ishii等的研究中,18例患者中只有1例经行EBB确诊为结节病,因此不建议日本疑诊结节病的患者常规行EBB。国内学者进行的回顾性研究发现单一经EBB诊断结节病的阳性率为38%。从以上研究可以看出亚裔人群单独行EBB诊断率较低,且有发生出血的风险,因此不能作为结节病的常规诊断方法。指南中推荐经支气管肺活检(transbronchial lung biopsy, TBLB)做为获取组织学标本的首选方法。在Nakajima等的研究中,发现TBLB对I期结节病的诊断率为32.3%,对II期结节病的诊断率为100%。Trisolini等的研究中TBLB对I、II期结节病诊断率分别为52.9%和73.3%,Bilaceroglu等的研究中TBLB对I、II期结节病的诊断率分别为52%和63%。日本学者的研究中发现,TBLB诊断结节病的准确性为61.1%。我国学者的研究中发现,单纯TBLB对肺结节病的诊断率为40.9%。以上诊断率较高的研究多在X线引导下进行,医生有暴漏在X线下的风险。此外TBLB操作虽相对安全,但也有可能引起并发症,气胸和咯血的发生率分别为5.4%和2.7%。由于I期和II期结节病病人均存在纵隔淋巴结肿大,因而经支气管针吸活检(transbrochial needle aspiration, TBNA)和超声支气管镜引导下经支气管针吸活检(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA)也经常用以获取结节病组织病理学标本。近期研究发现TBNA和EBUS-TBNA对工期结节病诊断率高于TBLB,且气胸、咯血等并发症发生几率减小。经支气管针吸活检(transbrochial needle aspiration, TBNA):TBNA是指利用特制的带有可弯曲导管的穿刺针,通过支气管镜的活检孔道进入气道,对气道外肿大的纵隔或肺门淋巴结进行穿刺从而获取活检标本的一种技术。对于I期结节病,TBNA诊断率要高于TBLB。Trisolini等的研究中TBNA和TBLB对I期结节病的诊断率分别是82.3%和52.9%。另一项研究中TBNA、TBLB对I期结节病诊断率分别为61%和52%。TBNA诊断阳性率的差异除了与结节病的分期、操作者及当地医院病理科水平有关外,还与肿大淋巴结的直径、穿刺淋巴结的个数和每个淋巴结穿刺的次数有关。超声支气管镜引导下经支气管针吸活检(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA): EBUS-TBNA是利用超声探头通过支气管镜活检孔道进入气道进行超声探测和获取病理学标本的一种检查方法。Nakajima等的回顾性研究中EBUS-TBNA和TBLB对工期结节病的诊断率分别为90.3%和32.3%,对II期结节病的诊断率均为100%。Masahide等的前瞻性研究中EBUS-TBNA和TBLB对I期结节病的诊断率分别为97%和31%,对II期结节病的诊断率分别为88%和50%。可见无论工期还是II期结节病EBUS-TBNA诊断率均高于TBLB。综上所述,TBLB虽对II期胸内结节病诊断率较高,但对工期胸内结节病诊断率较低,且气胸和咯血的发生率较高。而TBNA和EBUS-TBNA用于诊断I、II期胸内结节病,创伤小,并发症少,诊断阳性率也较高,是目前诊断I、II期胸内结节病的有效方法。但由于费用及学习曲线的原因EBUS-TBNA并未普及,而TBNA只要具备常规支气管镜和TBNA穿刺针就可以开展,但由于是“盲穿”,淋巴结直径的大小和淋巴结的位置对TBNA阳性率影响很大。因此在诊断I、II期结节病时什么情况下首选TBNA,什么情况下首选EBUS-TBNA病尚无定论,国内外罕见这方面的研究。虽然Tremblay等的研究中EBUS-TBNA阳性率明显高于TBNA,但由于穿刺淋巴结的个数和每个淋巴结穿刺次数的不同影响了对TBNA和EBUS-TBNA诊断率比较的可靠性。尚未见在针吸淋巴结个数和每个淋巴结针吸次数相同的情况下比较TBNA和EBUS-TBNA诊断率的报道。研究目的本研究拟在针吸淋巴结个数和每个淋巴结针吸次数相同的情况下,比较疑诊I、II期结节病患者行TBNA和EBUS-TBNA的诊断率。并对结节病患者按淋巴结大小及淋巴结位置进行亚组分析,以明确TBNA和EBUS-TBNA在I、II期胸内结节病中的诊断价值,促进结节病诊断流程的标准化。研究方法2009年10月至2012年12月就诊于山东大学附属省立医院呼吸科的62位胸部CT示双侧肺门和/或纵隔淋巴结肿大,伴或不伴有肺内浸润阴影,临床和影像学疑诊结节病的患者纳入研究。62例患者被随机分为常规TBNA组和EBUS-TBNA组。TBNA和EBUS-TBNA均在2个淋巴结取活检,每个淋巴结取材2次。TBNA组是否行TBLB和EBB由操作者根据穿刺情况决定。两组均由同一名医师选择容易穿刺到的淋巴结进行穿刺。如果有两组以上淋巴结肿大,优先穿刺第4和第7组淋巴结,否则穿刺两组短径最大的淋巴结。操作完成后,TBLB和EBB标本以甲醛固定后送组织病理学检查(HE染色)。TBNA和EBUS-TBNA穿刺物直接涂于载玻片上,风干,以95%酒精固定后进行细胞学检查(瑞姬氏染色),如有组织则挑出,甲醛固定后行组织病理学检查(HE染色)。穿刺完毕后用生理盐水冲洗管腔,针吸材料及冲洗液同时送微生物学检查,包括真菌镜检、抗酸染色检查、真菌培养、分枝杆菌培养。TBNA组未明确诊断者如果家属同意择日行EBUS-TBNA检查,必要时行纵隔镜或电视胸腔镜进一步确诊。EBUS-TBNA组未确诊者行纵隔镜、电视胸腔镜检查。如家属不同意行纵隔镜或电视胸腔镜检查可再次行EBUS-TBNA,所有患者临床和胸部影像学至少随访6个月。临床和胸部影像学表现符合结节病,组织病理学发现非干酪样坏死性上皮细胞样肉芽肿,微生物学检查阴性,没有恶性肿瘤证据,被认为符合结节病。如果组织病理学和微生物学检查均阴性,认为未明确诊断。主要观察终点为TBNA和EBUS-TBNA对I、II期结节病的确诊率,次要观察终点为两者对亚组的诊断率,包括第4和第7组淋巴结(A组),第4和第7组淋巴结以外的淋巴结(B组),短径大于15mm和小于15mm组淋巴结的诊断率,TBNA联合TBLB和EBB对结节病诊断率及并发症发生率。确诊结节病的患者细胞学标本中发现“上皮样细胞团”或“纤维丝”的比率。研究结果62例患者最终诊断结节病57例,结核3例,淋巴瘤2例。TBNA组未确诊者,有2例经行EBUS-TBNA诊断为结节病。所有患者经临床随访6个月后未有修正诊断。TBNA和EBUS-TBNA对结节病总的诊断率分别为64%(18/28)和93%(27/29)(x2=7.12,P<0.05)。A组TBNA和EBUS-TBNA的诊断率分别为79%(30/38)和95%(40/42),(x2=3.47,P>0.05)。B组TBNA和EBUS-TBNA的诊断率分别为17%(4/24)和90%(18/20)(x2=23.47,P<0.05)。大于15mm组,TBNA和EBUS-TBNA的诊断率分别为78%(28/36)和94%(30/32)(x2=2.29,P>0.05),小于15mm组TBNA和EBUS-TBNA的诊断率分别为15%(4/26)和90%(27/30)(x2=31.38,P<0.01)。TBNA组TBNA诊断结节病18例(18/28),TBLB诊断结节病8例(8/22),EBB诊断结节病1例(1/20)。TBNA联合TBLB、EBB共确诊结节病例26例(26/28,93%),与EBUS-TBNA相比(27/29,93%)无统计学差异(x2=0.000,P>0.05)。行TBNA时发生少量粘膜出血4例,行TBLB后发生气胸1例,有1例在行TBLB后出现咯血约50毫升。EBUS-TBNA组2例有少量粘膜出血。在经TBNA和EBUS-TBNA确诊结节病的49例患者中有34例发现“上皮样细胞团”,有32例发现“纤维丝”样改变。研究结论1.对临床疑诊I、II期胸内结节病的患者TBNA和EBUS-TBNA均有较高的诊断价值。EBUS-TBNA总的诊断率高于TBNA。TBNA阴性者行EBUS-TBNA可提高诊断率。2.第4和第7组淋巴结以及短径大于15mm淋巴结TBNA和EBUS-TBNA诊断率相似,诊断率均很高。因此当结节病患者存在第4和第7组淋巴结肿大或淋巴结短径大于15mm时可首选TBNA。3.第4、第7组以外及短径较小的淋巴结应首选EBUS-TBNA。4.如果组织病理学阴性,细胞学标本中发现“上皮样细胞团”、“纤维丝”有助于结节病的诊断,但尚需进一步研究。