背景和目的近年来，我国冠心病发病率呈逐年上升趋势，尤其是急性冠脉综合征（acutecoronary syndrome ACS），直接影响人们生活质量，危害人类健康，是构成居民死因的主要疾病。因此，冠心病的预防和治疗尤为重要。血小板的活化、聚集与功能亢进，在冠心病ACS血栓形成过程中起始动作用，因此尽早抗血小板治疗能显著降低ACS的发病率和死亡率，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronaryintervention, PCI）已成为治疗冠心病的主要手段，指南推荐在PCI术前后应使用双重抗血小板治疗可预防血栓的形成[1]。伴随抗血小板药物的应用，消化道出血的患病率明显增加，研究表明质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPI)与双重抗血小板治疗的联合应用，可明显减少上消化道出血风险[2,3]。PPI作为治疗和预防胃和十二指肠损伤的首选药物在临床上被广泛使用[4]。以往部分国内外研究发现PPI甚至H2受体拮抗剂（H2receptor antagonists，H2RA）有可能降低氯吡格雷的抗血小板药效，增加心血管不良事件的发生率和死亡率。而近期又有报道PPI并不影响氯吡格雷的抗血小板药效，存在争议[5-9]，引起心血管医生的广泛关注。本研究采用随机对照的方法，探讨ACS患者行PCI术后24h服用不同PPI或H2RA对冠脉支架术后氯吡格雷抗血小板药效的影响，为冠心病患者双联抗血小板治疗联用PPI或H2RA临床合理用药提供临床试验依据。方法第一部分：不同PPI或H2RA对冠脉支架术后氯吡格雷抗血小板药效的影响。入选2011年3月～11月在我院心血管内科住院，符合中国心血管治疗指南和建议的急性冠脉综合征的诊断标准，临床表现为不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死，经冠状动脉造影术确诊为冠心病，并成功行PCI术的患者。排除标准：高危出血患者、有抗血小板和抗凝药物治疗禁忌证、1月内服用PPI或H2RA、入院前使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、血小板计数＜100g/L、肌酐清除率＜250ml/min、肝脏疾病、胃肠道溃疡、纽约心脏协会分级心功能Ⅳ级、怀孕、1年内患脑血管意外。患者入院后均给予阿司匹林300mg/d，氯吡格雷300mg～600mg负荷剂量后继以75mg/d维持剂量双重抗血小板治疗，PCI术后24h在患者知情同意的情况下，按患者住院时间的先后顺序随机编号，受试对象按1:1比例随机分为3组，分别给予以下药物：A组：PPI组，A1组：埃索美拉唑（40mg/d）；A2组：雷贝拉唑(20mg/d）；B组：H2RA组，B1组：雷尼替丁(300mg/d）；B2组：法莫替丁(40mg/d）和C组：对照组(未用上述药物）。于PCI术后24h（服用PPI或H2RA之前）及治疗72h对各组患者晨起空腹肘静脉采血2ml注入含0.05mol/LEDTA-Na2抗凝剂的塑料真空试管中，立即3000r/min离心15min，收集上层液（血浆，黄色），采用ELISA试剂盒检测血小板表面活性标志蛋白：P-选择素（CD62P）、血小板颗粒膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa），所有患者均抽取空腹静脉血2ml注入含38g/L枸橼酸钠（9∶1）真空抗凝试管中，于2h内采用电阻抗法检测血小板聚集功能(PAgT，ADP诱导剂)，运用SPSS12.0统计软件进行数据分析，比较其变化值。第二部分：观察冠脉支架术后1月，不同PPI或H2RA联用氯吡格雷药物之间相互作用的随访研究。按纳入标准对入选行PCI术的ACS患者出院后，均给予阿司匹林300mg/d，氯吡格雷75mg/d维持剂量双重抗血小板治疗，受试对象继续服用以下药物：A组：PPI组，A1组：埃索美拉唑（40mg/d）；A2组：雷贝拉唑(20mg/d）；B组：H2RA组，B1组：雷尼替丁(300mg/d）；B2组：法莫替丁(40mg/d）和C组：对照组(未用上述药物）。PCI术后24h（服用PPI或H2RA之前）及治疗1月后对各组患者空腹静脉采血，采用ELISA试剂盒检测血小板表面活性标志蛋白：CD62P、GPⅡb/Ⅲa，采用电阻抗法检测血小板聚集功能：PAgT，运用SPSS12.0统计软件进行数据分析，比较其变化值。结果第一部分：按纳入标准共入选PCI术后ACS患者150例，给予抗血小板药物治疗，随机入组情况：A组（60例）：PPI组， A1组：埃索美拉唑（n=30）；A2组：雷贝拉唑(n=30）；B组（60例）：H2RA组，B1组：雷尼替丁(n=30）；B2组：法莫替丁(n=30）和C组：对照组(未用上述药物，n=30）。患者基线资料经均衡性检验无偏倚，1.PPI组或H2RA组与对照组比较。PCI术后24h（PPI或H2RA治疗前），A组、B组的CD62P、GPⅡb/Ⅲa及PAgT与C组比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；PCI术后72h，各组上述指标治疗前后差值△CD62P、△GPⅡb/Ⅲa及△PAgT与C组比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；其中A组与B组治疗前后差值△C D62P、△GP△b/△a及△P AgT比较，组间差异亦无统计学意义（P＞0.05）；2.不同类别PPI或H2RA与对照组比较。PCI术后24h（PPI或H2RA治疗前），A1组、A2组、B1组、B2组的CD62P、GPⅡb/Ⅲa及PAgT与C组比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；PCI术后72h，各组上述指标治疗前后差值△CD62P、△GPⅡb/Ⅲa及△PAgT与C组比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；其中A1组与A2组，B1组与B2组治疗前后差值△C D62P、△GP△b/△a及△P AgT比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。第二部分：对入选的150例患者进行1个月随访，有18例患者因依从性差或失访终止试验。剩余患者132例：A组（54例）：PPI组，A1组：埃索美拉唑（n=28）；A2组：雷贝拉唑(n=26）；B组（49例）：H2RA组，B1组：雷尼替丁(n=25）；B2组：法莫替丁(n=24）和C组：对照组(未用上述药物，n=29）。1. PPI组或H2RA组与对照组比较。PCI术后24h（PPI或H2RA治疗前）A组、B组的CD62P、GPⅡb/Ⅲa及PAgT与C组比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；PCI术后1月，各组上述指标治疗前后差值△CD62P、△GPⅡb/Ⅲa及△PAgT与C组比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），其中A组与B组治疗前后差值△C D62P、△G P△b/△a及△P AgT比较，组间差异亦无统计学意义（P＞0.05）。2.不同类别PPI或H2RA与对照组的比较。PCI术后24h (PPI或H2RA治疗前)，A1组、A2组、B1组、B2组的CD62P、GPⅡb/Ⅲa及PAgT与C组比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；PCI术后1个月，上述各组指标治疗前后差值△CD62P、△GPⅡb/Ⅲa及△PAgT与C组比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），其中A1组与A2组，B1组与B2组治疗前后差值△C D62P、△GP△b/△a及△PAgT比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论1.不同PPI或H2RA与氯吡格雷短期内联用不降低氯吡格雷的抗血小板药效。2.不同PPI或H2RA与氯吡格雷联用1个月药物之间的相互作用不明显，临床联用是合理安全的。