论文部分内容阅读
摘要：小罗，男，21岁，某高校大四学生，因近期学习与就业压力大，人际关系不断恶化，无法与舍友、老师相处，自觉不堪重负而来求助。咨询师经过评估及诊断后判断其为严重心理问题。经和来访者商议后采用认知行为疗法治疗，经过8次、三个阶段的的咨询，基本缓解了来访者逐渐恶化的人际关系，能与舍友及老师友好相处，论文基本完成，较好的实现了咨询的目标。
关键词：大四学生；偏执性人格；问题案例；分析报告
中图分类号：B841 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2016）02-0181-03
一、一般背景资料
小罗，男性，21岁，某高校大四学生，汉族。
小罗是家里的独生子，从小家教严格。其母亲是当地高中的数学老师，为人严厉、刻板。小罗父亲是某公司的中层管理人员，很好面子，处处希望儿子能在同事和亲友面前给自己“长脸面”，望子成龙思想比较重，如果哪次小罗给他丢脸了，父亲就会斥责甚至打骂他。
小罗现在已经是大学本科四年级的学生。进入大四以来，像其他临毕业的学生一样，他也面临着毕业论文和就业的双重压力。他频繁申请更换宿舍，换了宿舍后不到两星期又由于和新舍友发生矛盾冲突而要求换宿舍。论文开题，时常与论文指导老师发生争执，坚持认为自己是正确的，老师提出的修改意见都是针对他的恶意攻击，从而导致他的论文开题无法继续进行。小罗见学校里无法待下去，就去校外找实习工作，但是每次面试都无法通过，他认为面试官故意挑自己的毛病、嫉妒自己的才能、担心如果自己进了公司会对他们造成威胁。
顺产，无家族精神病史。
二、主诉和个人陈述
（一）主诉。来访者因近期学习与就业压力大，人际关系不断恶化，自觉不堪重负而来求助。
（二）个人陈述。从大四开学不久开始，我逐渐觉得我在学校快呆不下去了，宿舍的同学总是针对我，他们几个统一战线的对付我，我每天都要绞尽脑汁地去想该怎么对抗他们几个对我的攻击，晚上都休息不好，生气的时候胃也会疼。现在又面临着毕业论文的开题，我发现我那个指导老师太奇葩了！他以为他都是对的，对我的想法吹毛求疵。我知道其实他是嫉妒我的想法和创新性，他自己古板还要这样恶意的攻击我，再这样下去，我就要去学院告他！那些面试的人也针对我，他们揪住一个问题问东问西的，我知道他们是在怀疑我的才能，但这正表现出了他们的嫉妒，他们嫉妒我掌握的技术和我那些有建设性的想法，于是就用各种问题故意刁难我、贬低我，我知道其实他们是害怕我进了公司会对他们造成威胁！我觉得所有人都针对我，而且这种感觉现在挺强烈的。从大四开学到现在已经差不多4个月了，我真是快受不了了！所以我到你这里来试试。
三、观察和他人反映
（一）咨询师的观察。经咨询师会谈确认，来访者衣着整洁干净，思维连贯，语言清晰，分析和综合能力正常，表情与言语关系协调，非言语动作适当，对事件过程的人物及其关系能进行有逻辑地流利描述，来访者没有幻觉、妄想、自知力严重减弱或丧失、严重的思维或情感障碍等精神病性症状。
（二）他人反映。辅导员反映，来访者与父母等家庭成员交往正常，与中学同学交往正常，寒暑在家的假饮食起居正常。未见来访者家庭有明显的异常情况报告。
辅导员告诉咨询师，在她与小罗的接触中，感觉小罗非常的固执己见，在调换宿舍的问题上不愿做半点让步，认为责任全在他的舍友身上而他是受害者，辅导员的多次劝阻和开导都不听。
四、生理-心理-社会功能状态
（一）生理状态。无重大躯体疾病史，目前身体状况良好，情绪爆发时伴有胃部疼痛，睡眠不佳。
（二）心理状态。意识清醒，有自知力，思维能力正常，情绪易焦虑、激动，固执，爱争辩。
（三）社会功能。人际关系紧张，与同学及老师多有不和睦，毕业论文准备工作进展受阻，求职面试屡遭失败。
评估与诊断
（一）评估。1.心理测验：
项
目 躯
体
化 强
迫 人
际 抑
郁 焦
虑 敌
对
惊
恐 偏
执 精神
病性
1.5 1.2 2.3 1.3 1.6 2.4 1.1 2.6 1.0
（1）症状自评量表（SCL-90）测试
结果显示来访者在人际关系、敌对、偏执量表上因子分均超过正常值。来访者较易猜疑和敌对，人际关系因子也显阳性也存在问题。需要继续进行进一步的人格测试。
（2）艾森克人格问卷（EPQ）测试结果显示（标准分T）：
L量表（掩饰性）：44.28分，来访者分数显示该份量表有可信度（用于测查受试者的掩饰程度，L分大于60分即为无效）。
E量表（内外倾）：46.21分，来访者性格为中间型。E量表表示性格的内外倾向。分数超过61.5，表示典型外向性格，分数在56.7--61.5之间为趋向外向，分数在43.3--56.7之间为中间型，在38.5--43.3之间为内倾，分数低于38.5为典型内倾。
N量表（神经质）：62.86分，情绪不稳定，易于焦虑、愤怒，常有强烈的情绪反应，甚至出现不够理智地行为。该量表表示情绪是否稳定，分数高于61.5，表示情绪不稳，有焦虑、紧张、易怒、睡眠不好、躯体不适等症状。低于56.7为情绪稳定的人。
P量表（精神质）：59.07分，来访者为倾向精神质，比较难以适应环境、不近人情，与别人不友好，喜欢寻衅搅扰。该量表中如果分数超过61.5分，表示精神质非常明显，56.7--61.6之间为倾向精神质，分数低于56.7以下属于正常范围。 EPQ的得分表明来访者较难与人相处，人际关系存在问题，情绪不稳定，常有比较强烈地情绪反应。结合SCL-90的结果，怀疑来访者存在人格方面的问题，于是继续做人格诊断问卷，进一步确定问题。
（3）人格诊断问卷（PDQ-4）。根据PDQ-4的测试结果，来访者的偏执型人格障碍的得分3分，分裂性人格障碍2分、分裂型人格障碍2分、表演型人格障碍2分、自恋型人格障碍3分、边缘型人格障碍2分、反社会型人格障碍1分、回避型人格障碍1分、依赖型人格障碍1分、强迫型人格障碍1分、被动攻击型人格障碍2分、抑郁型人格障碍2分。都未达到阳性的临界值4分。
2.评估结果。根据收集的资料，该来访者智力正常，个性敏感、多疑、有比较强的自我中心倾向，情绪易激动，比较固执，人际关系较差。平时基本能保持正常的学习和社会交往，但是最近由于毕业论文和就业的双重压力使得偏执的个性特点被强烈诱发出来。
（二）诊断。来访者是严重心理问题，偏执性人格问题。
1.诊断依据。
（1）该来访者并无器质性病变。
（2）根据正常与异常的三原则，第一，主观世界与客观世界的统一，引发来访者问题的事件——毕业与就业的压力是客观存在的，即小罗的主客观世界是统一的；第二，精神活动的内在协调一致性，来访者的知、情、意是协调的；第三，来访者的个性是相对稳定的。来访者主动求助，有自知力，并没有出现幻觉，妄想等精神病性症状。
（3）确认来访者心理冲突是否是常形的。来访者的问题是与现实处境相联系的（毕业与就业的双重压力）；来访者与舍友、论文指导老师、面试官发生的冲突是具有明显的道德性质的。因此来访者的心理冲突是常形的。
综上，将来访者的问题诊断为严重心理问题。
2.鉴别诊断。与精神分裂症相鉴别：精神分裂症多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍及精神活动不协调。至少有下列2项：①反复出现的言语性幻听；②明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏（或思维内容贫乏）；③思维被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；④被动、被控制，或被洞悉体验；
⑤原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其他荒谬的妄想；⑥思维倒错、病理性象征性思维，或语词新作；⑦情感倒错，或明显的情感淡漠；⑧紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；⑨明显的意志减退或缺乏。
来访者思维、情感、行为方面等方面的精神活动协调，不符合精神分裂症的诊断标准，因此排除精神分裂症。
与神经症相鉴别：神经症的症状没有可证实的器质性病变做基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。根据以下三方面的评分标准：本案来访者的病程为4个月，评分2；来访者与其他人发生冲突后，虽然内心痛苦，但是可以自己摆脱，评分1；来访者虽然与舍友、论文指导老师、面试官发生冲突，但是还能维持日常的学习生活，人际交往有所妨碍，评分1。总分为4，需要进一步确诊。
根据CCMD-3，神经症症状没有可证实的器质性病变做基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。来访者的问题与其现实处境相符。
根据神经症的症状标准，至少有下列1项，恐惧、强迫症状、惊恐发作、焦虑、躯体形式症状、躯体化症状、疑病症状、神经衰弱症状。
其中焦虑是一种以焦虑情绪为主的神经症，分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种，来访者并不存在惊恐障碍，可排除焦虑中的惊恐障碍。而广泛性焦虑是一种缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张及运动性不安。病人因难以忍受又无法摆脱而感到痛苦。病程至少已6个月。来访者无论是症状（有明确对象——毕业与就业压力）还是病程（4个月）均不符合广泛性焦虑的诊断标准，因此排除广泛性焦虑。
与人格障碍相鉴别：根据CCMD-3，人格障碍的症状标准，个人内心体验与行为特征（不限于精神障碍发作期）在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列一项：
①认知（感知，及解释人和事物，由此形成对自我及他人的态度和形象的方式）的异常偏离；②情感（范围、强度，及适切的情感唤起和反应）的异常偏离；③控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；
④人际关系的异常偏离。病程标准：开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。
其中偏执型人格障碍要至少符合下列中的三项：
①对挫折和遭遇过度敏感；②对侮辱和伤害不能宽容，长期耿耿于怀；③多疑，容易将别人的中性或友好行为误解为敌意或轻视；④明显超过实际情况所需的好斗，对个人权利执意追求；⑤易有病理性嫉妒，过分怀疑恋人有新欢或伴侣不忠，但不是妄想；⑥过分自负和自我中心的倾向，总感觉受压制、被迫害，甚至上告、上访，不达目的不肯罢休；⑦具有将其周围或外界事件解释为“阴谋”等的非现实性优势观念，因此过分警惕和抱有敌意。
本案来访者的认知和人际关系虽然有所偏离正常，但是，偏离程度未达到“广泛、稳定和长期”的程度，病程未并没有达到2年的诊断标准，并且症状条件未满3项，本案例只符合偏执型人格障碍的第二条和第三条，程度也相对较轻。
具体来说，本案例的偏执性人格与偏执型人格障碍有以下几点区别：
①人格特点通常在一定的生活事件诱发下才表现出来，偏执人格者平时给人的印象是固执己见，难以通融，只有当遇到重大挫折时，才出现偏激行为，如不惜代价地上访，但一般只限于单个或少数重大事件；而偏执型人格障碍者常为些微小事情兴师动众，上访、上告的并不都是重大挫折，有的还可能属于患者自身的多疑。
②偏执人格者有猜疑并有时占据主导地位，但往往有相应现实情境所激发；而偏执型人格障碍者的猜疑十分突出，国际疾病分类第10（ICD-10）及中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）都把猜疑列为该型人格障碍的突出表现，在此基础上易产生各种超价观念。该来访者的猜疑程度与偏执型人格障碍相比，程度更轻。 ③偏执人格者只限于涉及本身有关的事件持偏执态度，而不是处处事事，也不一定去追究到底；偏执型人格障碍者却对周围的人和事都持不相信态度，并给予添油加醋地推理，难以说服和改变。来访者仅是对舍友、论文指导老师、面试官有比较多的猜疑。该来访者的泛化程度与偏执型人格障碍相比，范围更小。
综上，来访者小罗是遇到论文开题及就业的压力的情况下才诱发出了他的偏激行为，大一、大二、大三时仍能与舍友融洽相处，只是为人固执己见、好争辩。小罗学习成绩并不差，出现偏执性人格问题之前学习和生活并未出现适应不良的情况。因此排除偏执型人格障碍。
与心境障碍中的躁狂相鉴别：躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主。病性轻者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。根据CCMD-3至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）的症状标准：
①注意力不集中或随境转移；②语量增多；③思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；④自我评价过高或夸大；⑤精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；⑥鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；
⑦睡眠需要减少；⑧性欲亢进。
由症状标准可以判断出，该来访者只符合其中的第4条，并不构成心境障碍中的躁狂发作，他只是对生活中给他压力的事情和人比较容易有情绪反应。因此排除躁狂发作。
与心境障碍中的抑郁相鉴别：抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神性症状。根据CCMD-3，至少有下列4项症状标准：
①兴趣丧失、无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退。
由症状标准该来访者符合第2、7、8三条，且程度较轻，因此可以排除抑郁发作。
（6）与一般心理问题相鉴别：一般心理问题是指在近期发生的，内容尚未泛华，身心功能未受到明显影响，情绪反应强度不太强烈。而本来访者的问题，第一，面临毕业与就业的双重压力，这对于在校即将毕业的学生来说是较大的现实刺激；第二，来访者感到痛苦的情绪间断持续了5个月左右，超过了2个月以上；第三，来访者对压力刺激的反应较大，不断与老师、面试官发生冲突；第四，来访者的问题已经有了一定程度的泛化，除了对毕业和就业有关的老师、面试官发生冲突，也对与他朝夕相处的舍友发生冲突。因此，来访者的问题属于严重心理问题的范畴。
（三）病因分析。
（1）生理因素：来访者为男性，无家族病史，无躯体疾病，目前为21岁。
（2）社会因素：童年时过于严格的家庭教育，父母对来访者缺少应有的关爱。目前面临大学毕业论文的开题、毕业后的就业问题，有明确的应激事件。由于对其他人的多疑和来访者本身的固执，导致他缺少社会支持系统，即使有困难也无人沟通。
（3）心理因素：来访者存在不合理认知，认为自己与众不同，其他人嫉妒他的才华，为人多疑、固执、防御性强。
五、咨询目标的制定
通过以上的评估与诊断，与来访者协商后制定以下目标：
（一）具体与近期目标。改善负面情绪，减少偏执行为，缓和人际关系，完成毕业论文的开题。
（二）长远与最终目标完善来访者人格，习得良好的人际沟通技巧，提高社会适应能力。
六、咨询方案的制定
（一）方法与原理。认知行为疗法认为人们思维过程中的一些错误观念因个体不加注意而忽略了，并形成了固定的思维习惯而被保存下来，使个体自身对这些错误观念不能加以反省和批判。这就需要咨询师运用细致的分析技术，帮助来访者分辨并改正这种错误的、习惯化的认知过程。小罗在过于严苛的家庭教育模式中形成了“我不胜任”、“我没有能力”的核心信念，为了应对这样的信念，他发展出了一套自己的应对策略，即“我一定不能让别人发现我无能”（规则）、“我必须要保持警惕”（规则），“我一定要在别人攻击我之前回击”（规则），“如果我放松警惕，其他人就会嘲笑我、攻击我”（假设），“先被别人攻击的感觉太不好了”（态度）。根据以上这些核心信念和中间信念（规则、态度、假设），小罗在面对生活中的各种情境时，就会由这些信念作为指导，不加思索和批判的产生负性的自动思维，并且信以为真，进而出现负性情绪和不恰当的行为。他在人际关系中用这些不当的行为对待别人，激起他人的不满甚至愤怒，从而进一步强化他的歪曲信念，使他更坚信自己的规则和假设。如此这般的陷入恶性循环。认知行为疗法就是要打破这一恶性循环，运用各种技术和工具，例如，学会识别并矫正自动思维、中间信念、核心信念，学会使用思维记录表等，通过角色扮演、行为试验训练人际沟通的技巧等，使得来访者首先在情绪和认知方面发生良性的改变，进而在行为层面作出好的改变，最终帮助来访者更好地应对目前的问题，在一定程度上矫正偏执性人格问题。
（二）咨访双方的责任、权利与义务
1、来访者的责任、权利与义务
责任
①向咨询提供与心理问题有关的真实资料；
②积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；
③完成双方商定的作业。
权利
①有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；
②有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；
③有权利选择或更换合适的咨询师；
④有权利提出转介或中止咨询；
⑤对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。 义务
①遵守咨询机构的相关规定；
②遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
③尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
2、咨询师的责任、权利与义务
责任
①遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；
②帮助来访者解决心理问题；
③严格遵守保密原则，并说明保密例外。
权利
①有权利了解与来访者心理问题有关的个人资料；
②有权利选择合适的来访者；
③本着对来访者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
义务
①向来访者介绍自己的受训背景，出示营业执照和职业资格等有关证件；
②遵守咨询机构有关规定；
③遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
④尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知来访者。
（三）咨询时间和费用
预计咨询次数：5-6次
时间：每周一次，每次一小时
费用：学校心理咨询中心免费咨询
八、咨询
咨询一共进行8次，前5次咨询为每个星期一次，后分别间隔两个星期和三个星期一次。咨询共分为三个阶段，第一，评估会谈、讨论诊断；第二，对自动思维、中间信念及核心信念的工作；第三，结束咨询和预防复发。
该阶段主要进行的是评估和讨论诊断，同时也是让来访者了解认知行为疗法、建立咨询关系的关键时期。可以发现来访者刚开始是有比较强的敌对和不信任感，但是咨询师耐心引导，将人本疗法的观念贯穿到咨询过程中，使得咨询关系渐渐好转，这为第二阶段的核心工作做了重要的铺垫作用。
第二阶段：对自动思维、中间信念及核心信念的工作
七、咨询效果评估
1、小罗的自我评估：人际关系趋于缓和，与舍友、老师能比较友好的相处，尤其是与舍友的关系得到了较大的提升，能主动与舍友交谈、进行娱乐活动，自己感觉有归属感；情绪状态得到提高，心情比之前愉快很多；睡眠质量较好，不会因为生气或者心烦而睡不着；论文也基本完成了整体框架，得到老师的肯定。
2、心理测验：SCL-90结果如下：
发现人际关系、敌对和偏执相较于咨询之前有了较明显的下降，EPQ测验，L量表41.04、E量表46.23、N量表60.35，P量表58.12，内外倾基本没变化，N量表和P量表分数分别有微弱的下降。PDQ-4分数与之前一样。
3、咨询师的评估：来访者情绪、睡眠质量得到提升；对他人的敌对感、猜疑和不信任感有明显下降，认识到自己的不合理信念，能运用咨询中学到的认知行为疗法的技术进行调整；在宿舍能与舍友较为友好地相处，与老师没有起冲突，愿意接受老师提出的论文修改意见，并且已完成了论文的整体框架，得到老师的夸奖。咨询基本达到预期目标。
4、辅导员的评估：小罗经过这几次的咨询后有了比较明显的变化，没有要求调换宿舍，据舍友说，也能跟他们比较友好地相处；小罗论文的完成情况也得到了老师的夸奖。总体来说小罗进步比较大。
参考文献：
[1]郭念峰.心理咨询师（基础知识）北京：民族出版社，2005年7月第1版。
[2]郭念峰.心理咨询师（三级） 北京：民族出版社，2005年7月第1版。
[3]郭念峰.心理咨询师（二级） 北京：民族出版社，2005年7月第1版。
关键词：大四学生；偏执性人格；问题案例；分析报告
中图分类号：B841 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2016）02-0181-03
一、一般背景资料
小罗，男性，21岁，某高校大四学生，汉族。
小罗是家里的独生子，从小家教严格。其母亲是当地高中的数学老师，为人严厉、刻板。小罗父亲是某公司的中层管理人员，很好面子，处处希望儿子能在同事和亲友面前给自己“长脸面”，望子成龙思想比较重，如果哪次小罗给他丢脸了，父亲就会斥责甚至打骂他。
小罗现在已经是大学本科四年级的学生。进入大四以来，像其他临毕业的学生一样，他也面临着毕业论文和就业的双重压力。他频繁申请更换宿舍，换了宿舍后不到两星期又由于和新舍友发生矛盾冲突而要求换宿舍。论文开题，时常与论文指导老师发生争执，坚持认为自己是正确的，老师提出的修改意见都是针对他的恶意攻击，从而导致他的论文开题无法继续进行。小罗见学校里无法待下去，就去校外找实习工作，但是每次面试都无法通过，他认为面试官故意挑自己的毛病、嫉妒自己的才能、担心如果自己进了公司会对他们造成威胁。
顺产，无家族精神病史。
二、主诉和个人陈述
（一）主诉。来访者因近期学习与就业压力大，人际关系不断恶化，自觉不堪重负而来求助。
（二）个人陈述。从大四开学不久开始，我逐渐觉得我在学校快呆不下去了，宿舍的同学总是针对我，他们几个统一战线的对付我，我每天都要绞尽脑汁地去想该怎么对抗他们几个对我的攻击，晚上都休息不好，生气的时候胃也会疼。现在又面临着毕业论文的开题，我发现我那个指导老师太奇葩了！他以为他都是对的，对我的想法吹毛求疵。我知道其实他是嫉妒我的想法和创新性，他自己古板还要这样恶意的攻击我，再这样下去，我就要去学院告他！那些面试的人也针对我，他们揪住一个问题问东问西的，我知道他们是在怀疑我的才能，但这正表现出了他们的嫉妒，他们嫉妒我掌握的技术和我那些有建设性的想法，于是就用各种问题故意刁难我、贬低我，我知道其实他们是害怕我进了公司会对他们造成威胁！我觉得所有人都针对我，而且这种感觉现在挺强烈的。从大四开学到现在已经差不多4个月了，我真是快受不了了！所以我到你这里来试试。
三、观察和他人反映
（一）咨询师的观察。经咨询师会谈确认，来访者衣着整洁干净，思维连贯，语言清晰，分析和综合能力正常，表情与言语关系协调，非言语动作适当，对事件过程的人物及其关系能进行有逻辑地流利描述，来访者没有幻觉、妄想、自知力严重减弱或丧失、严重的思维或情感障碍等精神病性症状。
（二）他人反映。辅导员反映，来访者与父母等家庭成员交往正常，与中学同学交往正常，寒暑在家的假饮食起居正常。未见来访者家庭有明显的异常情况报告。
辅导员告诉咨询师，在她与小罗的接触中，感觉小罗非常的固执己见，在调换宿舍的问题上不愿做半点让步，认为责任全在他的舍友身上而他是受害者，辅导员的多次劝阻和开导都不听。
四、生理-心理-社会功能状态
（一）生理状态。无重大躯体疾病史，目前身体状况良好，情绪爆发时伴有胃部疼痛，睡眠不佳。
（二）心理状态。意识清醒，有自知力，思维能力正常，情绪易焦虑、激动，固执，爱争辩。
（三）社会功能。人际关系紧张，与同学及老师多有不和睦，毕业论文准备工作进展受阻，求职面试屡遭失败。
评估与诊断
（一）评估。1.心理测验：
项
目 躯
体
化 强
迫 人
际 抑
郁 焦
虑 敌
对
惊
恐 偏
执 精神
病性
1.5 1.2 2.3 1.3 1.6 2.4 1.1 2.6 1.0
（1）症状自评量表（SCL-90）测试
结果显示来访者在人际关系、敌对、偏执量表上因子分均超过正常值。来访者较易猜疑和敌对，人际关系因子也显阳性也存在问题。需要继续进行进一步的人格测试。
（2）艾森克人格问卷（EPQ）测试结果显示（标准分T）：
L量表（掩饰性）：44.28分，来访者分数显示该份量表有可信度（用于测查受试者的掩饰程度，L分大于60分即为无效）。
E量表（内外倾）：46.21分，来访者性格为中间型。E量表表示性格的内外倾向。分数超过61.5，表示典型外向性格，分数在56.7--61.5之间为趋向外向，分数在43.3--56.7之间为中间型，在38.5--43.3之间为内倾，分数低于38.5为典型内倾。
N量表（神经质）：62.86分，情绪不稳定，易于焦虑、愤怒，常有强烈的情绪反应，甚至出现不够理智地行为。该量表表示情绪是否稳定，分数高于61.5，表示情绪不稳，有焦虑、紧张、易怒、睡眠不好、躯体不适等症状。低于56.7为情绪稳定的人。
P量表（精神质）：59.07分，来访者为倾向精神质，比较难以适应环境、不近人情，与别人不友好，喜欢寻衅搅扰。该量表中如果分数超过61.5分，表示精神质非常明显，56.7--61.6之间为倾向精神质，分数低于56.7以下属于正常范围。 EPQ的得分表明来访者较难与人相处，人际关系存在问题，情绪不稳定，常有比较强烈地情绪反应。结合SCL-90的结果，怀疑来访者存在人格方面的问题，于是继续做人格诊断问卷，进一步确定问题。
（3）人格诊断问卷（PDQ-4）。根据PDQ-4的测试结果，来访者的偏执型人格障碍的得分3分，分裂性人格障碍2分、分裂型人格障碍2分、表演型人格障碍2分、自恋型人格障碍3分、边缘型人格障碍2分、反社会型人格障碍1分、回避型人格障碍1分、依赖型人格障碍1分、强迫型人格障碍1分、被动攻击型人格障碍2分、抑郁型人格障碍2分。都未达到阳性的临界值4分。
2.评估结果。根据收集的资料，该来访者智力正常，个性敏感、多疑、有比较强的自我中心倾向，情绪易激动，比较固执，人际关系较差。平时基本能保持正常的学习和社会交往，但是最近由于毕业论文和就业的双重压力使得偏执的个性特点被强烈诱发出来。
（二）诊断。来访者是严重心理问题，偏执性人格问题。
1.诊断依据。
（1）该来访者并无器质性病变。
（2）根据正常与异常的三原则，第一，主观世界与客观世界的统一，引发来访者问题的事件——毕业与就业的压力是客观存在的，即小罗的主客观世界是统一的；第二，精神活动的内在协调一致性，来访者的知、情、意是协调的；第三，来访者的个性是相对稳定的。来访者主动求助，有自知力，并没有出现幻觉，妄想等精神病性症状。
（3）确认来访者心理冲突是否是常形的。来访者的问题是与现实处境相联系的（毕业与就业的双重压力）；来访者与舍友、论文指导老师、面试官发生的冲突是具有明显的道德性质的。因此来访者的心理冲突是常形的。
综上，将来访者的问题诊断为严重心理问题。
2.鉴别诊断。与精神分裂症相鉴别：精神分裂症多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍及精神活动不协调。至少有下列2项：①反复出现的言语性幻听；②明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏（或思维内容贫乏）；③思维被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；④被动、被控制，或被洞悉体验；
⑤原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其他荒谬的妄想；⑥思维倒错、病理性象征性思维，或语词新作；⑦情感倒错，或明显的情感淡漠；⑧紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；⑨明显的意志减退或缺乏。
来访者思维、情感、行为方面等方面的精神活动协调，不符合精神分裂症的诊断标准，因此排除精神分裂症。
与神经症相鉴别：神经症的症状没有可证实的器质性病变做基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。根据以下三方面的评分标准：本案来访者的病程为4个月，评分2；来访者与其他人发生冲突后，虽然内心痛苦，但是可以自己摆脱，评分1；来访者虽然与舍友、论文指导老师、面试官发生冲突，但是还能维持日常的学习生活，人际交往有所妨碍，评分1。总分为4，需要进一步确诊。
根据CCMD-3，神经症症状没有可证实的器质性病变做基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。来访者的问题与其现实处境相符。
根据神经症的症状标准，至少有下列1项，恐惧、强迫症状、惊恐发作、焦虑、躯体形式症状、躯体化症状、疑病症状、神经衰弱症状。
其中焦虑是一种以焦虑情绪为主的神经症，分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种，来访者并不存在惊恐障碍，可排除焦虑中的惊恐障碍。而广泛性焦虑是一种缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张及运动性不安。病人因难以忍受又无法摆脱而感到痛苦。病程至少已6个月。来访者无论是症状（有明确对象——毕业与就业压力）还是病程（4个月）均不符合广泛性焦虑的诊断标准，因此排除广泛性焦虑。
与人格障碍相鉴别：根据CCMD-3，人格障碍的症状标准，个人内心体验与行为特征（不限于精神障碍发作期）在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列一项：
①认知（感知，及解释人和事物，由此形成对自我及他人的态度和形象的方式）的异常偏离；②情感（范围、强度，及适切的情感唤起和反应）的异常偏离；③控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；
④人际关系的异常偏离。病程标准：开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。
其中偏执型人格障碍要至少符合下列中的三项：
①对挫折和遭遇过度敏感；②对侮辱和伤害不能宽容，长期耿耿于怀；③多疑，容易将别人的中性或友好行为误解为敌意或轻视；④明显超过实际情况所需的好斗，对个人权利执意追求；⑤易有病理性嫉妒，过分怀疑恋人有新欢或伴侣不忠，但不是妄想；⑥过分自负和自我中心的倾向，总感觉受压制、被迫害，甚至上告、上访，不达目的不肯罢休；⑦具有将其周围或外界事件解释为“阴谋”等的非现实性优势观念，因此过分警惕和抱有敌意。
本案来访者的认知和人际关系虽然有所偏离正常，但是，偏离程度未达到“广泛、稳定和长期”的程度，病程未并没有达到2年的诊断标准，并且症状条件未满3项，本案例只符合偏执型人格障碍的第二条和第三条，程度也相对较轻。
具体来说，本案例的偏执性人格与偏执型人格障碍有以下几点区别：
①人格特点通常在一定的生活事件诱发下才表现出来，偏执人格者平时给人的印象是固执己见，难以通融，只有当遇到重大挫折时，才出现偏激行为，如不惜代价地上访，但一般只限于单个或少数重大事件；而偏执型人格障碍者常为些微小事情兴师动众，上访、上告的并不都是重大挫折，有的还可能属于患者自身的多疑。
②偏执人格者有猜疑并有时占据主导地位，但往往有相应现实情境所激发；而偏执型人格障碍者的猜疑十分突出，国际疾病分类第10（ICD-10）及中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）都把猜疑列为该型人格障碍的突出表现，在此基础上易产生各种超价观念。该来访者的猜疑程度与偏执型人格障碍相比，程度更轻。 ③偏执人格者只限于涉及本身有关的事件持偏执态度，而不是处处事事，也不一定去追究到底；偏执型人格障碍者却对周围的人和事都持不相信态度，并给予添油加醋地推理，难以说服和改变。来访者仅是对舍友、论文指导老师、面试官有比较多的猜疑。该来访者的泛化程度与偏执型人格障碍相比，范围更小。
综上，来访者小罗是遇到论文开题及就业的压力的情况下才诱发出了他的偏激行为，大一、大二、大三时仍能与舍友融洽相处，只是为人固执己见、好争辩。小罗学习成绩并不差，出现偏执性人格问题之前学习和生活并未出现适应不良的情况。因此排除偏执型人格障碍。
与心境障碍中的躁狂相鉴别：躁狂发作以心境高涨为主，与其处境不相称，可以从高兴愉快到欣喜若狂，某些病例仅以易激惹为主。病性轻者社会功能无损害或仅有轻度损害，严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。根据CCMD-3至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）的症状标准：
①注意力不集中或随境转移；②语量增多；③思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；④自我评价过高或夸大；⑤精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；⑥鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；
⑦睡眠需要减少；⑧性欲亢进。
由症状标准可以判断出，该来访者只符合其中的第4条，并不构成心境障碍中的躁狂发作，他只是对生活中给他压力的事情和人比较容易有情绪反应。因此排除躁狂发作。
与心境障碍中的抑郁相鉴别：抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神性症状。根据CCMD-3，至少有下列4项症状标准：
①兴趣丧失、无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退。
由症状标准该来访者符合第2、7、8三条，且程度较轻，因此可以排除抑郁发作。
（6）与一般心理问题相鉴别：一般心理问题是指在近期发生的，内容尚未泛华，身心功能未受到明显影响，情绪反应强度不太强烈。而本来访者的问题，第一，面临毕业与就业的双重压力，这对于在校即将毕业的学生来说是较大的现实刺激；第二，来访者感到痛苦的情绪间断持续了5个月左右，超过了2个月以上；第三，来访者对压力刺激的反应较大，不断与老师、面试官发生冲突；第四，来访者的问题已经有了一定程度的泛化，除了对毕业和就业有关的老师、面试官发生冲突，也对与他朝夕相处的舍友发生冲突。因此，来访者的问题属于严重心理问题的范畴。
（三）病因分析。
（1）生理因素：来访者为男性，无家族病史，无躯体疾病，目前为21岁。
（2）社会因素：童年时过于严格的家庭教育，父母对来访者缺少应有的关爱。目前面临大学毕业论文的开题、毕业后的就业问题，有明确的应激事件。由于对其他人的多疑和来访者本身的固执，导致他缺少社会支持系统，即使有困难也无人沟通。
（3）心理因素：来访者存在不合理认知，认为自己与众不同，其他人嫉妒他的才华，为人多疑、固执、防御性强。
五、咨询目标的制定
通过以上的评估与诊断，与来访者协商后制定以下目标：
（一）具体与近期目标。改善负面情绪，减少偏执行为，缓和人际关系，完成毕业论文的开题。
（二）长远与最终目标完善来访者人格，习得良好的人际沟通技巧，提高社会适应能力。
六、咨询方案的制定
（一）方法与原理。认知行为疗法认为人们思维过程中的一些错误观念因个体不加注意而忽略了，并形成了固定的思维习惯而被保存下来，使个体自身对这些错误观念不能加以反省和批判。这就需要咨询师运用细致的分析技术，帮助来访者分辨并改正这种错误的、习惯化的认知过程。小罗在过于严苛的家庭教育模式中形成了“我不胜任”、“我没有能力”的核心信念，为了应对这样的信念，他发展出了一套自己的应对策略，即“我一定不能让别人发现我无能”（规则）、“我必须要保持警惕”（规则），“我一定要在别人攻击我之前回击”（规则），“如果我放松警惕，其他人就会嘲笑我、攻击我”（假设），“先被别人攻击的感觉太不好了”（态度）。根据以上这些核心信念和中间信念（规则、态度、假设），小罗在面对生活中的各种情境时，就会由这些信念作为指导，不加思索和批判的产生负性的自动思维，并且信以为真，进而出现负性情绪和不恰当的行为。他在人际关系中用这些不当的行为对待别人，激起他人的不满甚至愤怒，从而进一步强化他的歪曲信念，使他更坚信自己的规则和假设。如此这般的陷入恶性循环。认知行为疗法就是要打破这一恶性循环，运用各种技术和工具，例如，学会识别并矫正自动思维、中间信念、核心信念，学会使用思维记录表等，通过角色扮演、行为试验训练人际沟通的技巧等，使得来访者首先在情绪和认知方面发生良性的改变，进而在行为层面作出好的改变，最终帮助来访者更好地应对目前的问题，在一定程度上矫正偏执性人格问题。
（二）咨访双方的责任、权利与义务
1、来访者的责任、权利与义务
责任
①向咨询提供与心理问题有关的真实资料；
②积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；
③完成双方商定的作业。
权利
①有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；
②有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；
③有权利选择或更换合适的咨询师；
④有权利提出转介或中止咨询；
⑤对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。 义务
①遵守咨询机构的相关规定；
②遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
③尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
2、咨询师的责任、权利与义务
责任
①遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；
②帮助来访者解决心理问题；
③严格遵守保密原则，并说明保密例外。
权利
①有权利了解与来访者心理问题有关的个人资料；
②有权利选择合适的来访者；
③本着对来访者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
义务
①向来访者介绍自己的受训背景，出示营业执照和职业资格等有关证件；
②遵守咨询机构有关规定；
③遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
④尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知来访者。
（三）咨询时间和费用
预计咨询次数：5-6次
时间：每周一次，每次一小时
费用：学校心理咨询中心免费咨询
八、咨询
咨询一共进行8次，前5次咨询为每个星期一次，后分别间隔两个星期和三个星期一次。咨询共分为三个阶段，第一，评估会谈、讨论诊断；第二，对自动思维、中间信念及核心信念的工作；第三，结束咨询和预防复发。
该阶段主要进行的是评估和讨论诊断，同时也是让来访者了解认知行为疗法、建立咨询关系的关键时期。可以发现来访者刚开始是有比较强的敌对和不信任感，但是咨询师耐心引导，将人本疗法的观念贯穿到咨询过程中，使得咨询关系渐渐好转，这为第二阶段的核心工作做了重要的铺垫作用。
第二阶段：对自动思维、中间信念及核心信念的工作
七、咨询效果评估
1、小罗的自我评估：人际关系趋于缓和，与舍友、老师能比较友好的相处，尤其是与舍友的关系得到了较大的提升，能主动与舍友交谈、进行娱乐活动，自己感觉有归属感；情绪状态得到提高，心情比之前愉快很多；睡眠质量较好，不会因为生气或者心烦而睡不着；论文也基本完成了整体框架，得到老师的肯定。
2、心理测验：SCL-90结果如下：
发现人际关系、敌对和偏执相较于咨询之前有了较明显的下降，EPQ测验，L量表41.04、E量表46.23、N量表60.35，P量表58.12，内外倾基本没变化，N量表和P量表分数分别有微弱的下降。PDQ-4分数与之前一样。
3、咨询师的评估：来访者情绪、睡眠质量得到提升；对他人的敌对感、猜疑和不信任感有明显下降，认识到自己的不合理信念，能运用咨询中学到的认知行为疗法的技术进行调整；在宿舍能与舍友较为友好地相处，与老师没有起冲突，愿意接受老师提出的论文修改意见，并且已完成了论文的整体框架，得到老师的夸奖。咨询基本达到预期目标。
4、辅导员的评估：小罗经过这几次的咨询后有了比较明显的变化，没有要求调换宿舍，据舍友说，也能跟他们比较友好地相处；小罗论文的完成情况也得到了老师的夸奖。总体来说小罗进步比较大。
参考文献：
[1]郭念峰.心理咨询师（基础知识）北京：民族出版社，2005年7月第1版。
[2]郭念峰.心理咨询师（三级） 北京：民族出版社，2005年7月第1版。
[3]郭念峰.心理咨询师（二级） 北京：民族出版社，2005年7月第1版。