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【摘 要】 郭会卿教授临床运用中医辨证理论治疗类风湿关节炎证属素体阳虚、寒湿凝滞者，治宜温阳散寒、舒筋通络，方用温经蠲痹汤加减；证属中焦虚弱、风寒湿阻者，治宜温中散寒、祛湿通络，方用温中除痹方加减；证属痹证日久、肝肾亏虚者，治宜祛风除痹、补益肝肾，方用独活寄生汤加减。
【关键词】 关节炎，类风湿；辨证论治；治疗经验；郭会卿
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）属中医学“痹证”范畴。痹证是人体正气不足或脏腑功能失调，风寒湿热燥等邪为患，痰浊瘀血留滞，引起经脉气血不通不荣，出现肌肉、筋骨、关节等肿痛、屈伸不利等，甚至关节变形、肢体痿废或累及脏腑为特征的一类疾病[1]。早在《素问·评热病论》中指出：“风雨寒热不得虚，邪不得独伤人。”[2]说明在古人的认识中，痹证的发生是素体本虚，复感外邪。中医学认为，风寒湿热与气血不足、营卫失调是形成痹证的主要原因，而湿、瘀、滞及痰为其病理产物[3]。郭会卿教授认为，本病为本虚标实，先天禀赋不足，后天失养，复感外邪，致痰浊瘀血内生，留滞关节，停于经脉，经络气血阻滞不通，发而为病。RA病程长，易反复，需长期口服药物，目前尚无十分满意的治疗方案。临床多见患者因长期口服非甾体抗炎药、激素等出现恶心、呕吐、肝肾功能损伤等毒副作用。中医药治疗本病毒副作用相对较小，且方药灵活易于调整，在控制病情、缓解症状方面，也获得较好的效果，得到患者的肯定与信赖[4-5]。郭会卿教授总结30余年临床经验，运用中医辨证论治，随症加减，治疗本病每获良效，现将其治疗经验总结如下。
1 风寒湿痹重除湿，温经蠲痹
临床上常见RA患者关节肌肉冷痛拘急，酸楚重着，或关节肿胀、屈伸不利，遇寒加重，得热则舒，舌淡红或黯，苔薄白或白腻，脉浮紧或弦缓。郭会卿教授认为，湿为阴邪重浊黏滞，常常携风邪与寒邪附着于经脉筋骨，湿邪不除，则风寒不散；湿去则风寒无所依附，何患不除。正如《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》云：“但风气去，湿气在，是故不愈。”又如《金匮要略心典》云：“风、湿虽并为六淫之一，然风无形而湿有形，风气迅而湿气滞，值此雨淫湿盛之时，自有风易却而湿难除之弊，而又发之速而驱之过，宜其风去而湿不与俱去也。故欲湿之去者，但使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行，而湿邪自无地可容矣。”治疗上宜重除湿，兼以祛风散寒、通络止痛。方用温经蠲痹汤加减[6]，药物组成：制川乌（先煎）6 g、附子（先煎）6 g、生薏苡仁30 g、炒薏苡仁30 g、熟地黄30 g、黄芪30 g、淫羊藿15 g、鹿衔草30 g、桂枝15 g、徐长卿15 g、全蝎3 g、当归12 g、苍术10 g、白术10 g、干姜30 g、蜈蚣1条、甘草5 g。
方中用大剂量生薏苡仁、炒薏苡仁、苍术、白术除内外之湿；制川乌、干姜、附子、桂枝、淫羊藿、鹿衔草温阳散寒，通络止痛；熟地黄、当归、黄芪扶正益气，健脾活血；徐长卿、蜈蚣、全蝎祛风通络止痛，舒筋通脉；甘草调和诸药。诸药合用，共奏祛風除湿、扶助正气、温阳通络止痛之效。
2 治病求本重脾胃，温中除痹
临床多见RA患者面色少华，关节肌肉麻木酸痛无力，活动后加剧；兼见腹胀、纳差、便溏，舌淡，苔白，脉缓。郭会卿教授认为，此为脾胃虚寒，复感风寒湿邪所致。脾胃为后天之本，气血生化之源。若脾失健运，胃不受纳，湿浊水饮之邪从内而生，复感风寒湿邪，内外之邪合而为痹，发为疼痛，筋脉不舒。正如李东垣所云：“内伤脾胃，百病乃生。”脾胃强则生化有源，正气得复。治宜温中散寒，除湿通络。方用温中除痹方加减[7]，药物组成：苍术10 g、白术10 g、茯苓15 g、陈皮10 g、制半夏10 g、香附10 g、砂仁8 g、川厚朴10 g、小茴香10 g、乌药10 g、桂枝10 g、白芍10 g、枳壳10 g、木香6 g、刘寄奴15 g、威灵仙15 g、穿山龙50 g、徐长卿15 g、甘草6 g。方中苍术、白术、茯苓益气健脾燥湿，温补中焦；砂仁、制半夏、川厚朴化湿和中；陈皮、香附、木香、枳壳理气通络，与化湿药同用，化湿而不留瘀；刘寄奴、威灵仙、穿山龙、徐长卿祛风除湿，通络止痛；甘草调和诸药。诸药合用，共奏温补中焦、祛风除湿、通络止痛之功。部分患者因口服西药出现脾胃受损，予本方通络止痛兼顾健脾和胃，既缓解疼痛又能改善脾胃的功能。
3 痹病日久补肝肾，宜用独活寄生汤
本病日久，多见全身沉痛无力，视物模糊，腰膝酸软无力，毛发脱落或牙齿松动，或面浮肢肿，舌淡瘦，脉沉弦无力。郭会卿教授认为，此为痹证日久，肝肾亏虚，真气衰微，筋失所养，血气不行，闭阻经络所致。正如唐·孙思邈《备急千金要方·诸风》云：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯冷痹缓解痉重，或腰痛挛脚重痹。”治宜补益气血，滋养肝肾，兼祛风散寒除湿。方用独活寄生汤加减[8]，药物组成：独活30 g、桑寄生18 g、秦艽15 g、防风12 g、细辛3 g、熟地黄15 g、盐杜仲15 g、川牛膝6 g、炒白术20 g、当归12 g、茯苓12 g、炒白芍10g、威灵仙15 g、穿山龙50 g、川芎6 g、延胡索30 g、狗脊15 g、徐长卿15 g、甘草3 g。方中独活、防风、秦艽、威灵仙、川牛膝、狗脊、川芎、延胡索、穿山龙祛风散寒除湿，舒筋通络止痛；盐杜仲、熟地黄、桑寄生、肉桂扶助正气，补益肝肾；党参、炒白术、茯苓、炒白芍、当归益胃健脾，调理气血。诸药合用，标本兼治，共奏祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血之功。
4 病案举例
患者，女，50岁，2015年1月12日初诊。全身多关节肿痛3年，加重2个月。患者在饭店洗碗，长期双手浸泡冷水，3年前无明显诱因出现双手掌指关节冷痛，自行口服双氯芬酸钠，症状缓解。期间病情反复发作，1年后全身多关节疼痛。到当地医院求诊，诊断为RA，给予雷公藤多苷片、甲氨蝶呤、双氯芬酸钠等药物治疗（具体用量不详）。因服药期间偶有恶心、腹泻等症状，未坚持服用，病情控制欠佳。2个月前双手指间关节、腕关节肿胀疼痛，服药后出现恶心、呕吐、纳差等症状，遂来就诊。入院症见：双手掌指关节、腕关节肿胀疼痛，全身多关节疼痛，遇寒加重。神志清，精神差，面色少华，腹胀，纳差，眠可，小便正常，大便溏。舌淡，苔薄白，脉沉细。既往体健。专科检查：双手掌指关节、腕关节肿胀，压痛、活动痛明显。辅助检查：类风湿因子（RF）53 IU·mL-1，红细胞沉降率（ESR）36 mm·h-1，C-反应蛋白（CRP） 17 mg·L-1。中医诊断：顽痹，证属中焦虚弱、风寒湿阻。治宜温中散寒、除湿通络，方用温中除痹汤加减，药物组成：苍术10 g、白术10 g、茯苓15 g、陈皮10 g、制半夏10 g、香附10 g、砂仁8 g、川厚朴10 g、小茴香10 g、乌药10 g、桂枝10 g、白芍10 g、枳壳10 g、木香6 g、刘寄奴15 g、威灵仙15 g、穿山龙50 g、徐长卿15 g、焦三仙各15 g、甘草6 g。10剂，每日1剂，水煎，早、晚温服。
2015年1月25日二诊，患者关节肿痛及怕冷症状较前减轻，腹胀、便溏症状明显好转，饮食欠佳，夜眠可。舌淡红，苔白，脉弦。守上方，10剂，继服。患者药物服完后，于当地医院守上方又服10剂。
2015年2月20日三诊，患者双手掌指关节及腕关节无明显肿胀，全身多关节疼痛及怕冷症状消失，纳佳眠佳。舌淡红，苔白，脉弦。实验室检查：RF 16.3 IU·mL-1，ESR 12 mm·h-1，CRP 4 mg·L-1。
患者为中老年女性，肝肾渐亏。治宜温中散寒、除濕通络后，宜扶助正气、舒筋通络，改用独活寄生汤加减，药物组成：独活30 g、桑寄生18 g、秦艽15 g、防风12 g、细辛3 g、熟地黄15 g、盐杜仲15 g、川牛膝6 g、炒白术20 g、当归12 g、茯苓12 g、炒白芍10g、威灵仙15 g、穿山龙50 g、川芎6 g、延胡索30 g、狗脊15 g、徐长卿15 g、甘草3 g。制丸，服用2个月巩固疗效。1年后回访，期间无复发，未诉特殊不适。
5 小 结
RA病程迁延难愈，且易见兼证。郭会卿教授在辨证论治的基础上，充分发挥了中医方药灵活、随症加减的优势。疼痛以下肢为甚者，加用独活、木瓜、川牛膝功擅下行；肢体筋骨拘急不舒者，加白芍、甘草柔筋止痛；皮肤瘙痒者，加地肤子、白鲜皮祛风止痒；关节僵硬不舒者，加油松节滑利骨节；纳差者，予焦三仙；眠差者，加炒酸枣仁、夜交藤；肝脏功能受损者，加茵陈、垂盆草、五味子养肝保肝。同时应注重治疗与调养相结合，未病先防，已病防变，在坚持服药的同时，可配合中药熏蒸及物理疗法。在日常生活中要注意保暖、加强营养、注意休息、适度功能锻炼，通过医患合作，共同努力改善患者的病情，减轻疾病所带来的痛苦，提高患者的生活质量。
6 参考文献
[1] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：358.
[2] 王承德，沈丕安，胡荫奇.实用中医风湿病学[M].
2版.北京：人民卫生出版社，2013：424.
[3] 韦南山，杨继波，牙廷艺.类风湿性关节炎中医药治疗研究进展[J].亚太传统医药，2015，11（12）：46-47.
[4] 高秋莲，梅湘，陈俞池，等.中医药抑制类风湿关节炎血管翳形成的研究概况[J].中医药学报，2013，41（5）：94-95.
[5] 代巧妹，李冀，旺健伟.中药单体对实验性类风湿关节炎治疗作用进展[J].中医药学报，2013，41（2）：106-108.
[6] 孔伶俐，郭会卿.郭会卿教授分期分型辨治类风湿关节炎经验[J].风湿病与关节炎，2014，3（1）：52-55.
[7] 曹新峰.郭会卿温中除痹治风湿顽痹经验[N].中国中医药报，2012-06-27（004）.
[8] 李萌，王莉莎，郭会卿.郭会卿教授治疗风湿寒性关节痛经验[J].风湿病与关节炎，2015，4（4）：41-43.
收稿日期：2016-09-26；修回日期：2017-01-11
【关键词】 关节炎，类风湿；辨证论治；治疗经验；郭会卿
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）属中医学“痹证”范畴。痹证是人体正气不足或脏腑功能失调，风寒湿热燥等邪为患，痰浊瘀血留滞，引起经脉气血不通不荣，出现肌肉、筋骨、关节等肿痛、屈伸不利等，甚至关节变形、肢体痿废或累及脏腑为特征的一类疾病[1]。早在《素问·评热病论》中指出：“风雨寒热不得虚，邪不得独伤人。”[2]说明在古人的认识中，痹证的发生是素体本虚，复感外邪。中医学认为，风寒湿热与气血不足、营卫失调是形成痹证的主要原因，而湿、瘀、滞及痰为其病理产物[3]。郭会卿教授认为，本病为本虚标实，先天禀赋不足，后天失养，复感外邪，致痰浊瘀血内生，留滞关节，停于经脉，经络气血阻滞不通，发而为病。RA病程长，易反复，需长期口服药物，目前尚无十分满意的治疗方案。临床多见患者因长期口服非甾体抗炎药、激素等出现恶心、呕吐、肝肾功能损伤等毒副作用。中医药治疗本病毒副作用相对较小，且方药灵活易于调整，在控制病情、缓解症状方面，也获得较好的效果，得到患者的肯定与信赖[4-5]。郭会卿教授总结30余年临床经验，运用中医辨证论治，随症加减，治疗本病每获良效，现将其治疗经验总结如下。
1 风寒湿痹重除湿，温经蠲痹
临床上常见RA患者关节肌肉冷痛拘急，酸楚重着，或关节肿胀、屈伸不利，遇寒加重，得热则舒，舌淡红或黯，苔薄白或白腻，脉浮紧或弦缓。郭会卿教授认为，湿为阴邪重浊黏滞，常常携风邪与寒邪附着于经脉筋骨，湿邪不除，则风寒不散；湿去则风寒无所依附，何患不除。正如《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》云：“但风气去，湿气在，是故不愈。”又如《金匮要略心典》云：“风、湿虽并为六淫之一，然风无形而湿有形，风气迅而湿气滞，值此雨淫湿盛之时，自有风易却而湿难除之弊，而又发之速而驱之过，宜其风去而湿不与俱去也。故欲湿之去者，但使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行，而湿邪自无地可容矣。”治疗上宜重除湿，兼以祛风散寒、通络止痛。方用温经蠲痹汤加减[6]，药物组成：制川乌（先煎）6 g、附子（先煎）6 g、生薏苡仁30 g、炒薏苡仁30 g、熟地黄30 g、黄芪30 g、淫羊藿15 g、鹿衔草30 g、桂枝15 g、徐长卿15 g、全蝎3 g、当归12 g、苍术10 g、白术10 g、干姜30 g、蜈蚣1条、甘草5 g。
方中用大剂量生薏苡仁、炒薏苡仁、苍术、白术除内外之湿；制川乌、干姜、附子、桂枝、淫羊藿、鹿衔草温阳散寒，通络止痛；熟地黄、当归、黄芪扶正益气，健脾活血；徐长卿、蜈蚣、全蝎祛风通络止痛，舒筋通脉；甘草调和诸药。诸药合用，共奏祛風除湿、扶助正气、温阳通络止痛之效。
2 治病求本重脾胃，温中除痹
临床多见RA患者面色少华，关节肌肉麻木酸痛无力，活动后加剧；兼见腹胀、纳差、便溏，舌淡，苔白，脉缓。郭会卿教授认为，此为脾胃虚寒，复感风寒湿邪所致。脾胃为后天之本，气血生化之源。若脾失健运，胃不受纳，湿浊水饮之邪从内而生，复感风寒湿邪，内外之邪合而为痹，发为疼痛，筋脉不舒。正如李东垣所云：“内伤脾胃，百病乃生。”脾胃强则生化有源，正气得复。治宜温中散寒，除湿通络。方用温中除痹方加减[7]，药物组成：苍术10 g、白术10 g、茯苓15 g、陈皮10 g、制半夏10 g、香附10 g、砂仁8 g、川厚朴10 g、小茴香10 g、乌药10 g、桂枝10 g、白芍10 g、枳壳10 g、木香6 g、刘寄奴15 g、威灵仙15 g、穿山龙50 g、徐长卿15 g、甘草6 g。方中苍术、白术、茯苓益气健脾燥湿，温补中焦；砂仁、制半夏、川厚朴化湿和中；陈皮、香附、木香、枳壳理气通络，与化湿药同用，化湿而不留瘀；刘寄奴、威灵仙、穿山龙、徐长卿祛风除湿，通络止痛；甘草调和诸药。诸药合用，共奏温补中焦、祛风除湿、通络止痛之功。部分患者因口服西药出现脾胃受损，予本方通络止痛兼顾健脾和胃，既缓解疼痛又能改善脾胃的功能。
3 痹病日久补肝肾，宜用独活寄生汤
本病日久，多见全身沉痛无力，视物模糊，腰膝酸软无力，毛发脱落或牙齿松动，或面浮肢肿，舌淡瘦，脉沉弦无力。郭会卿教授认为，此为痹证日久，肝肾亏虚，真气衰微，筋失所养，血气不行，闭阻经络所致。正如唐·孙思邈《备急千金要方·诸风》云：“夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯冷痹缓解痉重，或腰痛挛脚重痹。”治宜补益气血，滋养肝肾，兼祛风散寒除湿。方用独活寄生汤加减[8]，药物组成：独活30 g、桑寄生18 g、秦艽15 g、防风12 g、细辛3 g、熟地黄15 g、盐杜仲15 g、川牛膝6 g、炒白术20 g、当归12 g、茯苓12 g、炒白芍10g、威灵仙15 g、穿山龙50 g、川芎6 g、延胡索30 g、狗脊15 g、徐长卿15 g、甘草3 g。方中独活、防风、秦艽、威灵仙、川牛膝、狗脊、川芎、延胡索、穿山龙祛风散寒除湿，舒筋通络止痛；盐杜仲、熟地黄、桑寄生、肉桂扶助正气，补益肝肾；党参、炒白术、茯苓、炒白芍、当归益胃健脾，调理气血。诸药合用，标本兼治，共奏祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血之功。
4 病案举例
患者，女，50岁，2015年1月12日初诊。全身多关节肿痛3年，加重2个月。患者在饭店洗碗，长期双手浸泡冷水，3年前无明显诱因出现双手掌指关节冷痛，自行口服双氯芬酸钠，症状缓解。期间病情反复发作，1年后全身多关节疼痛。到当地医院求诊，诊断为RA，给予雷公藤多苷片、甲氨蝶呤、双氯芬酸钠等药物治疗（具体用量不详）。因服药期间偶有恶心、腹泻等症状，未坚持服用，病情控制欠佳。2个月前双手指间关节、腕关节肿胀疼痛，服药后出现恶心、呕吐、纳差等症状，遂来就诊。入院症见：双手掌指关节、腕关节肿胀疼痛，全身多关节疼痛，遇寒加重。神志清，精神差，面色少华，腹胀，纳差，眠可，小便正常，大便溏。舌淡，苔薄白，脉沉细。既往体健。专科检查：双手掌指关节、腕关节肿胀，压痛、活动痛明显。辅助检查：类风湿因子（RF）53 IU·mL-1，红细胞沉降率（ESR）36 mm·h-1，C-反应蛋白（CRP） 17 mg·L-1。中医诊断：顽痹，证属中焦虚弱、风寒湿阻。治宜温中散寒、除湿通络，方用温中除痹汤加减，药物组成：苍术10 g、白术10 g、茯苓15 g、陈皮10 g、制半夏10 g、香附10 g、砂仁8 g、川厚朴10 g、小茴香10 g、乌药10 g、桂枝10 g、白芍10 g、枳壳10 g、木香6 g、刘寄奴15 g、威灵仙15 g、穿山龙50 g、徐长卿15 g、焦三仙各15 g、甘草6 g。10剂，每日1剂，水煎，早、晚温服。
2015年1月25日二诊，患者关节肿痛及怕冷症状较前减轻，腹胀、便溏症状明显好转，饮食欠佳，夜眠可。舌淡红，苔白，脉弦。守上方，10剂，继服。患者药物服完后，于当地医院守上方又服10剂。
2015年2月20日三诊，患者双手掌指关节及腕关节无明显肿胀，全身多关节疼痛及怕冷症状消失，纳佳眠佳。舌淡红，苔白，脉弦。实验室检查：RF 16.3 IU·mL-1，ESR 12 mm·h-1，CRP 4 mg·L-1。
患者为中老年女性，肝肾渐亏。治宜温中散寒、除濕通络后，宜扶助正气、舒筋通络，改用独活寄生汤加减，药物组成：独活30 g、桑寄生18 g、秦艽15 g、防风12 g、细辛3 g、熟地黄15 g、盐杜仲15 g、川牛膝6 g、炒白术20 g、当归12 g、茯苓12 g、炒白芍10g、威灵仙15 g、穿山龙50 g、川芎6 g、延胡索30 g、狗脊15 g、徐长卿15 g、甘草3 g。制丸，服用2个月巩固疗效。1年后回访，期间无复发，未诉特殊不适。
5 小 结
RA病程迁延难愈，且易见兼证。郭会卿教授在辨证论治的基础上，充分发挥了中医方药灵活、随症加减的优势。疼痛以下肢为甚者，加用独活、木瓜、川牛膝功擅下行；肢体筋骨拘急不舒者，加白芍、甘草柔筋止痛；皮肤瘙痒者，加地肤子、白鲜皮祛风止痒；关节僵硬不舒者，加油松节滑利骨节；纳差者，予焦三仙；眠差者，加炒酸枣仁、夜交藤；肝脏功能受损者，加茵陈、垂盆草、五味子养肝保肝。同时应注重治疗与调养相结合，未病先防，已病防变，在坚持服药的同时，可配合中药熏蒸及物理疗法。在日常生活中要注意保暖、加强营养、注意休息、适度功能锻炼，通过医患合作，共同努力改善患者的病情，减轻疾病所带来的痛苦，提高患者的生活质量。
6 参考文献
[1] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：358.
[2] 王承德，沈丕安，胡荫奇.实用中医风湿病学[M].
2版.北京：人民卫生出版社，2013：424.
[3] 韦南山，杨继波，牙廷艺.类风湿性关节炎中医药治疗研究进展[J].亚太传统医药，2015，11（12）：46-47.
[4] 高秋莲，梅湘，陈俞池，等.中医药抑制类风湿关节炎血管翳形成的研究概况[J].中医药学报，2013，41（5）：94-95.
[5] 代巧妹，李冀，旺健伟.中药单体对实验性类风湿关节炎治疗作用进展[J].中医药学报，2013，41（2）：106-108.
[6] 孔伶俐，郭会卿.郭会卿教授分期分型辨治类风湿关节炎经验[J].风湿病与关节炎，2014，3（1）：52-55.
[7] 曹新峰.郭会卿温中除痹治风湿顽痹经验[N].中国中医药报，2012-06-27（004）.
[8] 李萌，王莉莎，郭会卿.郭会卿教授治疗风湿寒性关节痛经验[J].风湿病与关节炎，2015，4（4）：41-43.
收稿日期：2016-09-26；修回日期：2017-01-11