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摘要：肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。临床上起病隐匿，病程发展缓慢，晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现。由于门静脉高压的出现，致食管下段和胃底静脉曲张，常因腹内压突然升高、粗糙食物机械损伤、胃酸返流腐蚀损伤等使曲张静脉破裂出血，临床主要表现为呕血和黑便，常引起出血性休克，并可诱发肝性脑病，病情严重者甚至危及生命。护理时不仅需要多与患者交流，使患者对本病有正确认识，减轻悲观失望心理，积极配合治疗，还应主动观察患者的病情变化，减少并发症的发生，改善愈后，提高患者生命质量。
关键词：肝硬化;上消化道出血;护理
肝硬化是我国常见疾病，上消化道出血是肝硬化最常见的致死性并发症，其特点是出血量大，来势迅猛，病情凶险，病死率高达40%～70%，其中因食管胃底曲张静脉可能破裂出血约占30%～50%，约半数患者在1～2年内会发生再出血[1]。出血易诱发肝昏迷和肝功能衰竭可加速患者的死亡，因此能否及时、有效地控制出血是抢救成功的关键。临床上准确、及时的观察和护理，对于疾病的转归与患者的身心健康均十分重要，通过个体化精心护理可以取得事半功倍之效。本文就近年来肝硬化并发的上消化道出血的护理综述如下。
1 饮食护理
由于吞咽粗糙、生硬食物，易使曲张静脉受到外部机械性创伤而破裂出血，因此，加强饮食护理显得格外重要。严重出血伴恶心、呕吐者需禁食，可使出血创面免受食物的直接刺激，减轻出血，一般1～3天;少量出血可进温凉流食，能减少胃的收缩运动，一般需2～3天;出血停止且无肝性脑病患者，以软而易消化的半流食为主，一般3天或稍长，一周后可逐渐过渡到少量多餐至正常，以免急性胃扩张引起再出血[2];恢复期改为高热低脂饮食，有利于保护肝细胞，促进肝功能恢复和纠正贫血[3]。
2 心理护理
活动出血期，患者会产生紧张、恐惧感，而精神紧张会导致交感神经兴奋加重出血，出血又会加重紧张恐惧从而形成恶性循环。护士应沉着、冷静、准确进行各种抢救，向其说明安静休息利于止血，并让患者从医护人员的动作、神态、语言上获得安全和信任感，从而配合抢救和治疗[4];病情稳定期，患者可有多疑、焦虑，担心会丧失生活和劳动能力，护士要耐心倾听病人诉说，介绍同类患者的治疗经验和效果，让患者对自己的病情有正确的认识，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理[5];恢复期，患者可产生自卑和孤独感，护士仍应关心，理解患者，指导饮食调整，起居适当，鼓励室外活动，动员亲属探视，消除自卑和孤独感，促进身心康复。
3 止血护理
肝硬化消化道出血的患者多表现为持续出血，易引起失血性休克。据资料显示肝硬化上消化道出血有一定的规律性[6]，5：00～6：00为出血的第1高峰，16：00～17：00为第2高峰期，23：00为第3高峰期，因此护理人员要掌握出血规律，加强高峰期病情监测，随时准备好抢救器材及急救药物[7]。一旦发现病情变化立即通知医生并配合抢救。
3.1 药物止血护理
3.1.1 生长抑素
能选择性收缩内脏血管，减少奇静脉血流量，降低门脉压力;同时可抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌，保护胃黏膜;还具有促进血小板聚集和血块收缩的作用，是治疗肝硬化上消化道出血最有效的药物。常用药物有思他宁，剂量：3mg;用法：0.25mg静脉缓慢推注，作为负荷用量，立即将2.75mg加入生理盐水500ml内，以21ml/h不间断的泵入，一般12～24h内出血能停止，临床上一般连续用药3～5天，以防再次出血。由于本品半衰期短，护理时应保持静脉通畅，及时、准确给药，以确保恒定有效的血药浓度[8]。
3.1.2 去甲肾上腺素
在常规禁食、补充血容量等对症支持治疗的基础上，将去甲肾上腺素8mg或者凝血酶1000～2000U加入冰盐水100ml中口服，或通过胃管注入胃内，治疗期间应监测患者的血压、脉搏、周围循环改变、呕血、黑便及血常规变化，觀察有无恶心、呕吐、腹泻、胸闷、心律失常等不良反应[9]。
3.1.3 质子泵抑制剂
可抑制胃酸分泌、保护胃黏膜及抗幽门螺杆菌，也可使胃内pH值升高，有利于出血部位血小板凝集形成血栓且血凝块不易被消化，能达到长时间止血的目的[10]。急性出血期常静脉推注或滴注奥美拉唑40mg/次，2次/天，病情平稳后改为口服。
3.2 三腔二囊管护理
操作前必须做好解释工作，让患者理解持续牵引的重要性，让患者积极主动配合，顺利完成插管。插管前护士应仔细检查，观察气囊充盈是否充分，以保证压迫效果。插管后三腔管与患者躯体间的牵引角度为30°，牵引物重量0.5 kg，距离地面5～10cm[11]。气囊压迫过久会导致黏膜糜烂、坏死，应12～24h放气20～30min，如出血未止再注气加压。气囊压迫一般以3～5d为限保持呼吸道通畅，注意观察患者有无烦躁不安胸闷、呼吸困难发生，一旦发生应立即剪断三腔管行应急处理。出血停止24h后未再出血者，先口服石蜡油30～50ml后，抽尽囊内气体，缓慢将管拔出，以防撕裂粘于管壁上的黏膜，引起再度出血[12]。
3.3 内镜止血护理
内镜下止血术能缩短患者的出血时间及减少出血量，操作方法简单、止血快、疗效好、并发症少，是治疗出血的一种安全、经济、有效、有前途的方法。术前，护士向患者及家属说明本操作的必要性、治疗达到的效果及可能出现的并发症，取得患者及家属的配合，协助做好血常规、血型、肝肾功能等检查，协助患者取左侧卧位。术中，进镜前给患者咽部喷麻醉液，减轻呕吐反应。及时吸除口腔分泌物，同时监测生命体征。术后，立即取下牙垫，严格的饮食管理，绝对卧床休息，密切观察生命体征变化，合理使用制酸剂，防止大出血。3周后回院复查胃镜[13]。
关键词：肝硬化;上消化道出血;护理
肝硬化是我国常见疾病，上消化道出血是肝硬化最常见的致死性并发症，其特点是出血量大，来势迅猛，病情凶险，病死率高达40%～70%，其中因食管胃底曲张静脉可能破裂出血约占30%～50%，约半数患者在1～2年内会发生再出血[1]。出血易诱发肝昏迷和肝功能衰竭可加速患者的死亡，因此能否及时、有效地控制出血是抢救成功的关键。临床上准确、及时的观察和护理，对于疾病的转归与患者的身心健康均十分重要，通过个体化精心护理可以取得事半功倍之效。本文就近年来肝硬化并发的上消化道出血的护理综述如下。
1 饮食护理
由于吞咽粗糙、生硬食物，易使曲张静脉受到外部机械性创伤而破裂出血，因此，加强饮食护理显得格外重要。严重出血伴恶心、呕吐者需禁食，可使出血创面免受食物的直接刺激，减轻出血，一般1～3天;少量出血可进温凉流食，能减少胃的收缩运动，一般需2～3天;出血停止且无肝性脑病患者，以软而易消化的半流食为主，一般3天或稍长，一周后可逐渐过渡到少量多餐至正常，以免急性胃扩张引起再出血[2];恢复期改为高热低脂饮食，有利于保护肝细胞，促进肝功能恢复和纠正贫血[3]。
2 心理护理
活动出血期，患者会产生紧张、恐惧感，而精神紧张会导致交感神经兴奋加重出血，出血又会加重紧张恐惧从而形成恶性循环。护士应沉着、冷静、准确进行各种抢救，向其说明安静休息利于止血，并让患者从医护人员的动作、神态、语言上获得安全和信任感，从而配合抢救和治疗[4];病情稳定期，患者可有多疑、焦虑，担心会丧失生活和劳动能力，护士要耐心倾听病人诉说，介绍同类患者的治疗经验和效果，让患者对自己的病情有正确的认识，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理[5];恢复期，患者可产生自卑和孤独感，护士仍应关心，理解患者，指导饮食调整，起居适当，鼓励室外活动，动员亲属探视，消除自卑和孤独感，促进身心康复。
3 止血护理
肝硬化消化道出血的患者多表现为持续出血，易引起失血性休克。据资料显示肝硬化上消化道出血有一定的规律性[6]，5：00～6：00为出血的第1高峰，16：00～17：00为第2高峰期，23：00为第3高峰期，因此护理人员要掌握出血规律，加强高峰期病情监测，随时准备好抢救器材及急救药物[7]。一旦发现病情变化立即通知医生并配合抢救。
3.1 药物止血护理
3.1.1 生长抑素
能选择性收缩内脏血管，减少奇静脉血流量，降低门脉压力;同时可抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌，保护胃黏膜;还具有促进血小板聚集和血块收缩的作用，是治疗肝硬化上消化道出血最有效的药物。常用药物有思他宁，剂量：3mg;用法：0.25mg静脉缓慢推注，作为负荷用量，立即将2.75mg加入生理盐水500ml内，以21ml/h不间断的泵入，一般12～24h内出血能停止，临床上一般连续用药3～5天，以防再次出血。由于本品半衰期短，护理时应保持静脉通畅，及时、准确给药，以确保恒定有效的血药浓度[8]。
3.1.2 去甲肾上腺素
在常规禁食、补充血容量等对症支持治疗的基础上，将去甲肾上腺素8mg或者凝血酶1000～2000U加入冰盐水100ml中口服，或通过胃管注入胃内，治疗期间应监测患者的血压、脉搏、周围循环改变、呕血、黑便及血常规变化，觀察有无恶心、呕吐、腹泻、胸闷、心律失常等不良反应[9]。
3.1.3 质子泵抑制剂
可抑制胃酸分泌、保护胃黏膜及抗幽门螺杆菌，也可使胃内pH值升高，有利于出血部位血小板凝集形成血栓且血凝块不易被消化，能达到长时间止血的目的[10]。急性出血期常静脉推注或滴注奥美拉唑40mg/次，2次/天，病情平稳后改为口服。
3.2 三腔二囊管护理
操作前必须做好解释工作，让患者理解持续牵引的重要性，让患者积极主动配合，顺利完成插管。插管前护士应仔细检查，观察气囊充盈是否充分，以保证压迫效果。插管后三腔管与患者躯体间的牵引角度为30°，牵引物重量0.5 kg，距离地面5～10cm[11]。气囊压迫过久会导致黏膜糜烂、坏死，应12～24h放气20～30min，如出血未止再注气加压。气囊压迫一般以3～5d为限保持呼吸道通畅，注意观察患者有无烦躁不安胸闷、呼吸困难发生，一旦发生应立即剪断三腔管行应急处理。出血停止24h后未再出血者，先口服石蜡油30～50ml后，抽尽囊内气体，缓慢将管拔出，以防撕裂粘于管壁上的黏膜，引起再度出血[12]。
3.3 内镜止血护理
内镜下止血术能缩短患者的出血时间及减少出血量，操作方法简单、止血快、疗效好、并发症少，是治疗出血的一种安全、经济、有效、有前途的方法。术前，护士向患者及家属说明本操作的必要性、治疗达到的效果及可能出现的并发症，取得患者及家属的配合，协助做好血常规、血型、肝肾功能等检查，协助患者取左侧卧位。术中，进镜前给患者咽部喷麻醉液，减轻呕吐反应。及时吸除口腔分泌物，同时监测生命体征。术后，立即取下牙垫，严格的饮食管理，绝对卧床休息，密切观察生命体征变化，合理使用制酸剂，防止大出血。3周后回院复查胃镜[13]。