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[摘要] 目的 探讨低位直肠癌行保肛手术的可行性及其疗效分析。 方法 回顾性分析笔者所在医院2006年1月～2011年12月份30例低位直肠癌患者临床病例资料，均行“经腹直肠前切术”予保肛治疗。 结果 无手术死亡病例，术后出现吻合口瘘1例；术后肠梗阻1例；术后出现盆腔神经功能紊乱2例；吻合口狭窄1例；控便功能差1例；术后5年生存率72.5%。 结论 随着直肠癌手术技术的改进及吻合器的应用，严格控制适应证，大部分低位甚至超低位直肠癌均可行保肛手术。
[关键词] 保肛手术；低位直肠癌
[中图分类号] R657.1???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）19-176-03
随着人们生活水平的提高，目前我国结直肠癌的发病率呈现迅速增长趋势，其中直肠癌占56%～70%，而低位直肠癌的比例高达70%～80%[1]。低位直肠癌是指距离肛缘距离<8 cm的直肠癌。现将笔者所在医院2006年1月～2011年12月行“经腹直肠癌前切术”的低位直肠癌患者临床资料进行收集，报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
30例低位直肠癌患者中，女12例，占40%；男18例，占60%；年龄24～77岁，中位年龄55.5岁。肿瘤距肛缘距离3～4 cm 14例，占46.7%；5～8 cm 16例，占53.3%；肿瘤病理学类型为高分化13例，占43.3%，中分化占8例，占26.7%，低分化4例，占13.3%，未分化3例，占10.0%，黏液腺癌1例，占3.3%，印戒细胞癌1例，占3.3%；术后TNM分期，Ⅰ期2例，占6.7%，Ⅱ期12例，占40%，Ⅲ期16例，占53.3%。
1.2?治疗方法
1.2.1?手术方式?本组患者手术均采用TME技术，在直视、锐性分离下行“经腹直肠癌前切术”，根部结扎肠系膜下血管，保留完好结肠、乙状结肠下端结扎，以防止远端肿瘤细胞脱落近端种植，剪开侧腹膜，沿骶前筋膜脏壁层之间疏松组织锐性游离进入盆腔深部至尾骨尖，直肠前间隙沿Denonvilliers向下分离，紧贴盆壁结扎离断侧韧带。保证直肠及其周围固有筋膜完整切除，远端达肛提肌，肿瘤远端2～3 cm处用直线闭合器或荷包关闭，近端距肿瘤15 cm以上离断乙状结肠，充分游离乙状结肠侧腹膜，以减小吻合张力，后将吻合器蘑菇头置入近端。充分扩肛后，自肛门置入29～33 mm吻合器操作杆，与近端进行吻合。术中常规放置粗橡皮管于直肠内以减低吻合口内压力，并在骶前吻合口旁放置1根引流管和1根冲引管，一旦出现吻合口瘘，可通过冲引管对盆腔局部进行冲洗引流。
1.2.2?术后治疗随访?术后TNM分期Ⅰ期患者严格随访，时间为3个月～5年；术后TNM分期Ⅱ期、Ⅲ期患者行mFOLFOX6方案进行化疗6个月，化疗后严格随访，时间为3个月～5年。
2?结果
治疗组中无手术死亡病例，术后出现吻合口瘘1例，占6.7%，术后肠梗阻1例，占3.3%，术后出现盆腔神经功能紊乱2例，占6.7%，吻合口狭窄1例，占3.3%。控便功能差1例，占3.3%。以上病例经治疗后均痊愈出院。术后半年内出现盆腔复发伴肝转移1例，占3.3%，该患者病理类型为印戒细胞癌。
3?讨论
近年来，随着直肠癌患者数目的增加，低位直肠癌的发病率仍然呈现上升趋势。低位直肠癌目前定义不一致，直肠长度为12～15 cm，通常将其下1/3段定义为低位直肠[2]。目前我国直肠癌的流行病学发现，直肠癌仍以中低位直肠癌为主，约有3/4的肿瘤位于腹膜返折平面以下，而距离肛门7 cm以下的占81%～98%，传统手术方式中[3]，Miles手术称为低位直肠癌的金标准。但是，由于其手术方式为永久性造瘘，同时术后会不同程度的引起患者性功能、泌尿系统功能障碍，对于患者心理、生理都带来严重影响。因此，外科医生必须要在保留功能与取得肿瘤根治之间找到一个平衡点。自Heald等提出了TME手术治疗后，加上双吻合器技术的应用于临床，使得低位直肠癌及超低位直肠癌完全可以进行保肛治疗。范莹等[4-6]研究表明，低位直肠癌保肛手术后的局部复发率、五年生存率均优于传统的Miles手术，因此，随着医疗技术的发展及人们对健康水平要求的提高，低位保肛手术越来越受到患者的青睐。
3.1?低位直肠癌手术TME及保留盆腔自主神经技术应用
Heald等[7]于1982年提出TME的概念，TME技术的核心是在直视下沿脏层筋膜和壁层筋膜之间的无血管间隙进行锐性分离，保留肛门括约肌的功能。Heald等发现超过30%的直肠癌患者的直肠系膜中存在癌细胞，因此完整行全直肠系膜切除同时保证其环周切缘阴性，从而达到彻底的根治直肠癌，将局部复发率降至最低。TME及CRM概念的提出，为直肠癌低位保肛手术降低肿瘤局部复发率、提高患者生存率提供了理论依据。
保留盆腔自主神经技术：盆腔自主神经系统有交感、副交感神经组成，主要支配患者的排尿及生殖功能，自主神经损伤是直肠癌根治术后的常见并发症，对于患者术后的生活质量有明显影响，本研究中出现排尿及生殖功能障碍的患者1例，经治疗后恢复较差，因此笔者在进行TME手术的基础上必须进行盆腔自主神经的保护，本组资料中患者均采用保留盆腔自主神经技术，术后患者出现排尿及生殖功能障碍的只有1例。Moriya报道[8]，当肿瘤局限于直肠系膜时，TME结合保留盆腔自主神经技术被认为是非常理想的术式，保留自主神经的手术操作随着直肠系膜全切除的出现已日趋成熟。操作原则是：在TME原则操作下注意保护上腹下神经丛及向下延续的腹下神经干及下腹下丛以游离直肠后壁，然后沿Denonviliers筋膜间隙游离前壁，贴直肠壁锐性分离直肠侧韧带，避免损伤侧韧带内盆神经丛，即发出到膀胱、前列腺、阴囊的分支。这就要求外科医生必须对盆腔自主神经的解剖有清楚的掌握。
3.2?低位直肠癌保肛手术的影响因素
经过笔者5年的保肛手术经验分析，认为以下因素对于低位直肠癌保肛手术起到影响。（1）肿瘤距离肛缘的距离；Paty等[9]研究发现，直肠远端的切除长度在2 cm就足够，按照这样的标准实施手术，30例患者术后的病理标本分析，无一例出现切缘阳性，这对于笔者进行相对标准的保肛手术规范提供了依据。（2）肿瘤的分化程度；本组资料中，术后出现局部复发及远处转移的患者，其肿瘤分化程度较低，为低分化腺癌或印戒细胞癌。提示对于肿瘤分化程度较低的低位直肠癌患者，进行保肛手术应充分评估，综合考虑后制定详尽合理的手术方式。（3）患者性别差异；男性患者骨盆狭窄，手术操作难度大，使得手术风险明显增加，女性患者由于生理性骨盆宽阔，使得更低位吻合成为可能。 3.3?低位直肠癌保肛手术后的并发症防治
首先，低位直肠癌保肛手术后最严重的并发症是吻合口瘘，研究发现，本研究中出现吻合口瘘的患者1例，分析其原因可能是（1）手术中过多的对于直肠系膜的切除，以致术后肠壁缺血；（2）手术过程中因肿瘤位置过低，血管离断位置高，肠管切除过低，吻合后出现吻合口张力过大；（3）在进行双吻合器吻合时动作过于粗暴致吻合后黏膜撕裂或吻合器使用不当，吻合后切缘夹有过多脂肪组织。（4）术后引流不畅，造成术后盆腔感染，吻合口局部炎症、感染致吻合口瘘。因此笔者认为，为了防止术后出现的吻合口瘘发生可以采用以下方法：在保证TME手术原则的前提下尽可能地保证吻合口两端的肠管血运；位置过低，肠管切除过多时，必要时一定要游离脾曲，务必保证吻合口无张力；彻底止血，防止术后出现盆腔感染，影响吻合口愈合；术后留置引流管及冲洗引流管，保证盆腔充分引流。在置入吻合器前必须充分扩肛，避免操作过当，夹毕吻合器前必须检查吻合口有无系膜或脂肪残留，予以清理；吻合完毕后检查切缘是否完整，同时通过肛门指检或直肠充气试验，了解吻合口有无不完善之处，如有渗漏，用可吸收线缝合。次之，低位直肠癌术后出现括约肌功能异常，对于该部分患者，资料中多数患者术后均有控便能力差，但经过术后功能锻炼后均能恢复，因此，对于术后控便功能的保留关键是手术中吻合的位置必须在肛管上方，保全完整的肛门直肠环，同时遵循TME原则。
3.4?保肛手术的要求
通过本研究发现，TME技术及双吻合器技术应用于低位直肠癌前切术，使得在狭小的骨盆空间进行肠道吻合更加快捷、可靠，降低了因手术时间长所造成的相应麻醉并发症及发生吻合口瘘的机率。但是，并不是所有低位直肠癌均能进行保肛手术，因为手术的目的是在保证根治的情况下进行保肛、提高患者生活质量。对于肿瘤较大，侵及临近组织或器官、肿瘤固定的患者；BMI指数过高、骨盆过于狭小操作困难的患者；肿瘤分化程度低的患者；术前肛门功能异常的患者，对于这几类患者即使进行保肛手术，术后出现局部复发的风险明显增高，给患者带来更大的痛苦。
总之，低位直肠癌患者，只要通过详细的术前评估及检查，对于肿瘤术前有一个准确的分期，对于外科医生进行规范化的培训，严格按照TME技术规范操作，熟练掌握一定的手术技术及方法，加上正确合理的应用吻合器，完全有理由相信，对于多数低位直肠癌进行保肛治疗是可行的。
[参考文献]
[1]顾晋.低位直肠癌外科手术[J].肿瘤学杂志，2006，12（1）：27-30.
[2] 张宏，崔明明，丛进春，等.低位直肠癌保肛手术相关问题[J].中国医刊，2007，42（8）：74.
[3] Chanpault GG，Barrat C，Reselli R，et al.Laproscopic versus open surgery for colorectal carcinoma：a prospective clinical trial involving 157 cases with a mean follow-up of 5 years[J].Surg laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12（1）：88-95.
[4] 范莹，吴硕东，于宏.腹腔镜结直肠癌根治术与同期开腹手术对比的单中心回顾性研究[J].中国普外基础与临床杂志，2009，16（5）：384-386.
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[5] 郭子军，王巍.保肛手术治疗低位直肠癌50例疗效分析[J].中国肿瘤综合临床，2007，23（10）：937-938.
[6] 夏红，王守军.低位直肠癌保肛手术治疗[J].河南外科杂志，2006，12（4）：54-55.
[7] Heald RJ，Husband EM，Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery——the clue to pelvic recurrence [J].Br J Surg，1982，69（10）：613-616.
[8] Moriya Y.Function preservation in rectal cancer surgery[J].Int J Clin Oncol，2006，11（5）：339-343.
[9] Paty PB，Cohen AM.The role of surgery and chemoradiation therapy for cancer of the rectum[J].Curr Probl Cancer，1999，23（5）：229-249.
（收稿日期：2012-06-04）
[关键词] 保肛手术；低位直肠癌
[中图分类号] R657.1???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）19-176-03
随着人们生活水平的提高，目前我国结直肠癌的发病率呈现迅速增长趋势，其中直肠癌占56%～70%，而低位直肠癌的比例高达70%～80%[1]。低位直肠癌是指距离肛缘距离<8 cm的直肠癌。现将笔者所在医院2006年1月～2011年12月行“经腹直肠癌前切术”的低位直肠癌患者临床资料进行收集，报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
30例低位直肠癌患者中，女12例，占40%；男18例，占60%；年龄24～77岁，中位年龄55.5岁。肿瘤距肛缘距离3～4 cm 14例，占46.7%；5～8 cm 16例，占53.3%；肿瘤病理学类型为高分化13例，占43.3%，中分化占8例，占26.7%，低分化4例，占13.3%，未分化3例，占10.0%，黏液腺癌1例，占3.3%，印戒细胞癌1例，占3.3%；术后TNM分期，Ⅰ期2例，占6.7%，Ⅱ期12例，占40%，Ⅲ期16例，占53.3%。
1.2?治疗方法
1.2.1?手术方式?本组患者手术均采用TME技术，在直视、锐性分离下行“经腹直肠癌前切术”，根部结扎肠系膜下血管，保留完好结肠、乙状结肠下端结扎，以防止远端肿瘤细胞脱落近端种植，剪开侧腹膜，沿骶前筋膜脏壁层之间疏松组织锐性游离进入盆腔深部至尾骨尖，直肠前间隙沿Denonvilliers向下分离，紧贴盆壁结扎离断侧韧带。保证直肠及其周围固有筋膜完整切除，远端达肛提肌，肿瘤远端2～3 cm处用直线闭合器或荷包关闭，近端距肿瘤15 cm以上离断乙状结肠，充分游离乙状结肠侧腹膜，以减小吻合张力，后将吻合器蘑菇头置入近端。充分扩肛后，自肛门置入29～33 mm吻合器操作杆，与近端进行吻合。术中常规放置粗橡皮管于直肠内以减低吻合口内压力，并在骶前吻合口旁放置1根引流管和1根冲引管，一旦出现吻合口瘘，可通过冲引管对盆腔局部进行冲洗引流。
1.2.2?术后治疗随访?术后TNM分期Ⅰ期患者严格随访，时间为3个月～5年；术后TNM分期Ⅱ期、Ⅲ期患者行mFOLFOX6方案进行化疗6个月，化疗后严格随访，时间为3个月～5年。
2?结果
治疗组中无手术死亡病例，术后出现吻合口瘘1例，占6.7%，术后肠梗阻1例，占3.3%，术后出现盆腔神经功能紊乱2例，占6.7%，吻合口狭窄1例，占3.3%。控便功能差1例，占3.3%。以上病例经治疗后均痊愈出院。术后半年内出现盆腔复发伴肝转移1例，占3.3%，该患者病理类型为印戒细胞癌。
3?讨论
近年来，随着直肠癌患者数目的增加，低位直肠癌的发病率仍然呈现上升趋势。低位直肠癌目前定义不一致，直肠长度为12～15 cm，通常将其下1/3段定义为低位直肠[2]。目前我国直肠癌的流行病学发现，直肠癌仍以中低位直肠癌为主，约有3/4的肿瘤位于腹膜返折平面以下，而距离肛门7 cm以下的占81%～98%，传统手术方式中[3]，Miles手术称为低位直肠癌的金标准。但是，由于其手术方式为永久性造瘘，同时术后会不同程度的引起患者性功能、泌尿系统功能障碍，对于患者心理、生理都带来严重影响。因此，外科医生必须要在保留功能与取得肿瘤根治之间找到一个平衡点。自Heald等提出了TME手术治疗后，加上双吻合器技术的应用于临床，使得低位直肠癌及超低位直肠癌完全可以进行保肛治疗。范莹等[4-6]研究表明，低位直肠癌保肛手术后的局部复发率、五年生存率均优于传统的Miles手术，因此，随着医疗技术的发展及人们对健康水平要求的提高，低位保肛手术越来越受到患者的青睐。
3.1?低位直肠癌手术TME及保留盆腔自主神经技术应用
Heald等[7]于1982年提出TME的概念，TME技术的核心是在直视下沿脏层筋膜和壁层筋膜之间的无血管间隙进行锐性分离，保留肛门括约肌的功能。Heald等发现超过30%的直肠癌患者的直肠系膜中存在癌细胞，因此完整行全直肠系膜切除同时保证其环周切缘阴性，从而达到彻底的根治直肠癌，将局部复发率降至最低。TME及CRM概念的提出，为直肠癌低位保肛手术降低肿瘤局部复发率、提高患者生存率提供了理论依据。
保留盆腔自主神经技术：盆腔自主神经系统有交感、副交感神经组成，主要支配患者的排尿及生殖功能，自主神经损伤是直肠癌根治术后的常见并发症，对于患者术后的生活质量有明显影响，本研究中出现排尿及生殖功能障碍的患者1例，经治疗后恢复较差，因此笔者在进行TME手术的基础上必须进行盆腔自主神经的保护，本组资料中患者均采用保留盆腔自主神经技术，术后患者出现排尿及生殖功能障碍的只有1例。Moriya报道[8]，当肿瘤局限于直肠系膜时，TME结合保留盆腔自主神经技术被认为是非常理想的术式，保留自主神经的手术操作随着直肠系膜全切除的出现已日趋成熟。操作原则是：在TME原则操作下注意保护上腹下神经丛及向下延续的腹下神经干及下腹下丛以游离直肠后壁，然后沿Denonviliers筋膜间隙游离前壁，贴直肠壁锐性分离直肠侧韧带，避免损伤侧韧带内盆神经丛，即发出到膀胱、前列腺、阴囊的分支。这就要求外科医生必须对盆腔自主神经的解剖有清楚的掌握。
3.2?低位直肠癌保肛手术的影响因素
经过笔者5年的保肛手术经验分析，认为以下因素对于低位直肠癌保肛手术起到影响。（1）肿瘤距离肛缘的距离；Paty等[9]研究发现，直肠远端的切除长度在2 cm就足够，按照这样的标准实施手术，30例患者术后的病理标本分析，无一例出现切缘阳性，这对于笔者进行相对标准的保肛手术规范提供了依据。（2）肿瘤的分化程度；本组资料中，术后出现局部复发及远处转移的患者，其肿瘤分化程度较低，为低分化腺癌或印戒细胞癌。提示对于肿瘤分化程度较低的低位直肠癌患者，进行保肛手术应充分评估，综合考虑后制定详尽合理的手术方式。（3）患者性别差异；男性患者骨盆狭窄，手术操作难度大，使得手术风险明显增加，女性患者由于生理性骨盆宽阔，使得更低位吻合成为可能。 3.3?低位直肠癌保肛手术后的并发症防治
首先，低位直肠癌保肛手术后最严重的并发症是吻合口瘘，研究发现，本研究中出现吻合口瘘的患者1例，分析其原因可能是（1）手术中过多的对于直肠系膜的切除，以致术后肠壁缺血；（2）手术过程中因肿瘤位置过低，血管离断位置高，肠管切除过低，吻合后出现吻合口张力过大；（3）在进行双吻合器吻合时动作过于粗暴致吻合后黏膜撕裂或吻合器使用不当，吻合后切缘夹有过多脂肪组织。（4）术后引流不畅，造成术后盆腔感染，吻合口局部炎症、感染致吻合口瘘。因此笔者认为，为了防止术后出现的吻合口瘘发生可以采用以下方法：在保证TME手术原则的前提下尽可能地保证吻合口两端的肠管血运；位置过低，肠管切除过多时，必要时一定要游离脾曲，务必保证吻合口无张力；彻底止血，防止术后出现盆腔感染，影响吻合口愈合；术后留置引流管及冲洗引流管，保证盆腔充分引流。在置入吻合器前必须充分扩肛，避免操作过当，夹毕吻合器前必须检查吻合口有无系膜或脂肪残留，予以清理；吻合完毕后检查切缘是否完整，同时通过肛门指检或直肠充气试验，了解吻合口有无不完善之处，如有渗漏，用可吸收线缝合。次之，低位直肠癌术后出现括约肌功能异常，对于该部分患者，资料中多数患者术后均有控便能力差，但经过术后功能锻炼后均能恢复，因此，对于术后控便功能的保留关键是手术中吻合的位置必须在肛管上方，保全完整的肛门直肠环，同时遵循TME原则。
3.4?保肛手术的要求
通过本研究发现，TME技术及双吻合器技术应用于低位直肠癌前切术，使得在狭小的骨盆空间进行肠道吻合更加快捷、可靠，降低了因手术时间长所造成的相应麻醉并发症及发生吻合口瘘的机率。但是，并不是所有低位直肠癌均能进行保肛手术，因为手术的目的是在保证根治的情况下进行保肛、提高患者生活质量。对于肿瘤较大，侵及临近组织或器官、肿瘤固定的患者；BMI指数过高、骨盆过于狭小操作困难的患者；肿瘤分化程度低的患者；术前肛门功能异常的患者，对于这几类患者即使进行保肛手术，术后出现局部复发的风险明显增高，给患者带来更大的痛苦。
总之，低位直肠癌患者，只要通过详细的术前评估及检查，对于肿瘤术前有一个准确的分期，对于外科医生进行规范化的培训，严格按照TME技术规范操作，熟练掌握一定的手术技术及方法，加上正确合理的应用吻合器，完全有理由相信，对于多数低位直肠癌进行保肛治疗是可行的。
[参考文献]
[1]顾晋.低位直肠癌外科手术[J].肿瘤学杂志，2006，12（1）：27-30.
[2] 张宏，崔明明，丛进春，等.低位直肠癌保肛手术相关问题[J].中国医刊，2007，42（8）：74.
[3] Chanpault GG，Barrat C，Reselli R，et al.Laproscopic versus open surgery for colorectal carcinoma：a prospective clinical trial involving 157 cases with a mean follow-up of 5 years[J].Surg laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12（1）：88-95.
[4] 范莹，吴硕东，于宏.腹腔镜结直肠癌根治术与同期开腹手术对比的单中心回顾性研究[J].中国普外基础与临床杂志，2009，16（5）：384-386.
（下转第页）
（上接第页）
[5] 郭子军，王巍.保肛手术治疗低位直肠癌50例疗效分析[J].中国肿瘤综合临床，2007，23（10）：937-938.
[6] 夏红，王守军.低位直肠癌保肛手术治疗[J].河南外科杂志，2006，12（4）：54-55.
[7] Heald RJ，Husband EM，Ryall RD.The mesorectum in rectal cancer surgery——the clue to pelvic recurrence [J].Br J Surg，1982，69（10）：613-616.
[8] Moriya Y.Function preservation in rectal cancer surgery[J].Int J Clin Oncol，2006，11（5）：339-343.
[9] Paty PB，Cohen AM.The role of surgery and chemoradiation therapy for cancer of the rectum[J].Curr Probl Cancer，1999，23（5）：229-249.
（收稿日期：2012-06-04）