论文部分内容阅读
本该12点结束的门诊，却因为病人太多，延迟到了一点。门诊结束后来到病房，忙碌地处理病床上的患者，过了大半个小时，才终于有了一点空隙，一点四十五分，开始午餐，匆匆扒了几口饭，手术台上的病人情况紧急，他又被叫到手术室去指导。这就是傅国胜医生的星期四。从医数十载里，几乎每一个工作日，他都是这样度过的，勤勤恳恳，任劳任怨。
傅国胜教授从事心血管内科学的基础研究和临床工作二十余年，擅长冠心病的介入诊治、心脏起搏器植入及其他心血管病介入诊疗技术，尤其在冠心病介入诊治领域有较高的造诣。
作为一名博学的教授，他刻苦钻研，为人师表；作为一名负责的科室主任，他团结奉献，躬身表率；作为一名出色的临床医师，他思维清晰，经验丰富。
有人曾说，如果在导管室遇见慢性完全闭塞病变（ Chronic TotalOcclusion，CTO），会让每一个心血管介入医师如临大敌。还有专家曾说“关爱生命，远离CTO”这样的戏言。虽说是玩笑，也从侧面证明了CTO的难度。傅国胜教授恰恰是我国这一领域公认的最顶级专家之一，手术演示、手术带教、特邀会诊的足迹遍及国内及亚太地区，为我国高难度复杂冠心病经导管介入治疗的普及和推广呕心沥血。
今天，傅主任就以丰富的临床经验，给我们介绍了一个经典的CTO病例。
经典案例：
●术前
患者，男，46岁；反复胸痛4年，伴活动后胸闷气急6个月。2014年3月18日因为胸痛，在当地急诊救治，诊断为广泛前壁急性心肌梗死，当地地区医院为他尝试开通右侧闭塞血管，几经努力，历时2个多小时，手术失败，次日心超还提示有少量心包积液，可能与手术导致小血管穿孔有关。术后规律服药，胸痛发作有所减少。2014年7月和2014年11月两次在杭州某大医院尝试右冠介入治疗，第一次处理失败后，第二次尝试时造影提示，左前降支近段支架无明显内膜增生，右冠中段完全闭塞，经桥侧枝循环远段显影，远段可见左冠侧枝循环形成的竞争血流。但反复尝试正向与逆向途径，均未能成功通过病变处，建议患者接受冠状动脉外科搭桥手术，但患者考虑到自己还年轻，决定采用积极药物治疗。出院后，虽然一般体力活动不受限制，但有逐渐加重的活动后胸闷、气急，感冒后长时间反复咳嗽、咳痰，体力与精神明显不如从前。
一周前经经治专家建议来傅教授处就诊，傅教授详细询问病情，了解救治过程，经过仔细的体格检查，结合心脏超声与胸部x线结果，考虑患者系血管长期闭塞，导致心脏缺血缺氧，心脏功能受到损害所致。傅教授仔细阅读了前两次介入治疗的电影资料，逐帧回放，反复比对，决定为患者再次尝试右冠介入治疗。
●方案
此病患的情况较为复杂，患者年龄尚轻，2014年3月实施的急诊介入治疗和7月实施的CTO病变介入治疗都不成功。11月份再次尝试时，发现病变要比7月份更为严重。患者左前降支心肌梗死，右冠完全慢性闭塞病变。基于患者年仅46岁，单支慢性闭塞性血管病变，接受开胸手术，可能对患者的长期预后不利。如果选择保守药物治疗，也与指南相违背，因为患者有过一次前壁心肌梗死，右冠血管虽然闭塞，但没有梗死病史，因此，开通右冠动脉非常有意义，否则将会造成由于心肌长期缺血，从而导致心肌缺血病或影响心脏功能等。
●手术
开通CTO病变是目前冠心病介入治疗领域面临最大的挑战，不仅要求介入医生具有高超的技术能力，而且中心需要配备良好的设备和器械，以及具备综合的心血管内科基础与冠心病介入基础。
傅教授在术前已经全面评估患者，包括心脏功能、对造影剂的耐受、心理承受能力等，并且仔细阅读患者冠脉造影图片、冠脉CT图片，结合无创的心肌缺血检查综合判断手术获益、风险及成功率。傅教授主张采用对患者损伤更小、对生活质量影响更小的经桡动脉途径，起初傅教授选择了正向技术，但开通效果并不理想。随后采用了逆向技术，使用了一些特殊的器械，结合娴熟、巧妙的技术与技巧，手术获得了成功。
医学数据：
心脑血管疾病是心血管疾病和脑血管疾病的统称，泛指由于高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖等导致的动脉粥样硬化所导致的心脏、大脑及全身组织发生缺血性或出血性疾病的通称。近年来，心血管疾病患者的年轻化趋势，总体心血管疾病呈爆发式增长，形势不容乐观。
傅教授说，很多白领和商人，因为生活方式不规律，长期熬夜，吃不健康食品，吸烟，导致血糖过高，血管闭塞，心脏不堪重负，导致心血管疾病。其实心血管疾病，并不可怕，应以预防为主，治疗为辅。
对于心血管疾病，一定要有预防意识。第一，要合理膳食，少吃油炸烧烤食品，不吸烟，少喝酒。第二，要科学生活，加强体育运动，控制体重，不熬夜，规律生活。第三，多接触大自然，保持良好的心态。
得了心血管疾病也不要过于紧张，一般来讲，治疗手段与预后好于恶性肿瘤，心血管疾病是可防可治的，策略选择因人而异，需要个体化选择。傅教授的观点是：一方面要阻断疾病进展，另一方面要重视心血管疾病事件的预防。心血管疾病病变的进展速度是很缓慢的，到最后发病有两大类型，一种是血管堵塞程度逐渐加重，程度超过75%，就可能导致器官缺血，有临床症状，这类病人往往病情比较稳定，比如他走二楼不会有心绞痛，但是如果一口气走三楼就会出现胸闷胸痛，休息几分钟或者含服硝酸甘油片、救心丸很快就缓解了；另外一种类型的病人表现为急性起病，如急性心肌梗死、心脏性猝死等，其最主要的病理基础是动脉粥样硬化斑块破裂合并血栓形成，导致血管急性闭塞。
所以，总体来讲，以下三个方面特别值得关注：首先，要重视心血管疾病危险因素的控制，如抽烟的人必须禁烟，三高人群则要控制血压、血糖、血脂。其次，有迹象表明有心血管病表现时，应该做认真评估，重点评估疾病的严重程度及累及范围，服用扩张血管的药物控制症状是一个方面，更重要的是严格执行二级预防策略，阻断疾病进展，使用阿司匹林预防血栓形成。在此基础上，结合疾病评估结果，特别是心脏缺血范围，选择血运重建策略，是继续药物治疗，还是选择支架和搭桥手术。
傅国胜教授从事心血管内科学的基础研究和临床工作二十余年，擅长冠心病的介入诊治、心脏起搏器植入及其他心血管病介入诊疗技术，尤其在冠心病介入诊治领域有较高的造诣。
作为一名博学的教授，他刻苦钻研，为人师表；作为一名负责的科室主任，他团结奉献，躬身表率；作为一名出色的临床医师，他思维清晰，经验丰富。
有人曾说，如果在导管室遇见慢性完全闭塞病变（ Chronic TotalOcclusion，CTO），会让每一个心血管介入医师如临大敌。还有专家曾说“关爱生命，远离CTO”这样的戏言。虽说是玩笑，也从侧面证明了CTO的难度。傅国胜教授恰恰是我国这一领域公认的最顶级专家之一，手术演示、手术带教、特邀会诊的足迹遍及国内及亚太地区，为我国高难度复杂冠心病经导管介入治疗的普及和推广呕心沥血。
今天，傅主任就以丰富的临床经验，给我们介绍了一个经典的CTO病例。
经典案例：
●术前
患者，男，46岁；反复胸痛4年，伴活动后胸闷气急6个月。2014年3月18日因为胸痛，在当地急诊救治，诊断为广泛前壁急性心肌梗死，当地地区医院为他尝试开通右侧闭塞血管，几经努力，历时2个多小时，手术失败，次日心超还提示有少量心包积液，可能与手术导致小血管穿孔有关。术后规律服药，胸痛发作有所减少。2014年7月和2014年11月两次在杭州某大医院尝试右冠介入治疗，第一次处理失败后，第二次尝试时造影提示，左前降支近段支架无明显内膜增生，右冠中段完全闭塞，经桥侧枝循环远段显影，远段可见左冠侧枝循环形成的竞争血流。但反复尝试正向与逆向途径，均未能成功通过病变处，建议患者接受冠状动脉外科搭桥手术，但患者考虑到自己还年轻，决定采用积极药物治疗。出院后，虽然一般体力活动不受限制，但有逐渐加重的活动后胸闷、气急，感冒后长时间反复咳嗽、咳痰，体力与精神明显不如从前。
一周前经经治专家建议来傅教授处就诊，傅教授详细询问病情，了解救治过程，经过仔细的体格检查，结合心脏超声与胸部x线结果，考虑患者系血管长期闭塞，导致心脏缺血缺氧，心脏功能受到损害所致。傅教授仔细阅读了前两次介入治疗的电影资料，逐帧回放，反复比对，决定为患者再次尝试右冠介入治疗。
●方案
此病患的情况较为复杂，患者年龄尚轻，2014年3月实施的急诊介入治疗和7月实施的CTO病变介入治疗都不成功。11月份再次尝试时，发现病变要比7月份更为严重。患者左前降支心肌梗死，右冠完全慢性闭塞病变。基于患者年仅46岁，单支慢性闭塞性血管病变，接受开胸手术，可能对患者的长期预后不利。如果选择保守药物治疗，也与指南相违背，因为患者有过一次前壁心肌梗死，右冠血管虽然闭塞，但没有梗死病史，因此，开通右冠动脉非常有意义，否则将会造成由于心肌长期缺血，从而导致心肌缺血病或影响心脏功能等。
●手术
开通CTO病变是目前冠心病介入治疗领域面临最大的挑战，不仅要求介入医生具有高超的技术能力，而且中心需要配备良好的设备和器械，以及具备综合的心血管内科基础与冠心病介入基础。
傅教授在术前已经全面评估患者，包括心脏功能、对造影剂的耐受、心理承受能力等，并且仔细阅读患者冠脉造影图片、冠脉CT图片，结合无创的心肌缺血检查综合判断手术获益、风险及成功率。傅教授主张采用对患者损伤更小、对生活质量影响更小的经桡动脉途径，起初傅教授选择了正向技术，但开通效果并不理想。随后采用了逆向技术，使用了一些特殊的器械，结合娴熟、巧妙的技术与技巧，手术获得了成功。
医学数据：
心脑血管疾病是心血管疾病和脑血管疾病的统称，泛指由于高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖等导致的动脉粥样硬化所导致的心脏、大脑及全身组织发生缺血性或出血性疾病的通称。近年来，心血管疾病患者的年轻化趋势，总体心血管疾病呈爆发式增长，形势不容乐观。
傅教授说，很多白领和商人，因为生活方式不规律，长期熬夜，吃不健康食品，吸烟，导致血糖过高，血管闭塞，心脏不堪重负，导致心血管疾病。其实心血管疾病，并不可怕，应以预防为主，治疗为辅。
对于心血管疾病，一定要有预防意识。第一，要合理膳食，少吃油炸烧烤食品，不吸烟，少喝酒。第二，要科学生活，加强体育运动，控制体重，不熬夜，规律生活。第三，多接触大自然，保持良好的心态。
得了心血管疾病也不要过于紧张，一般来讲，治疗手段与预后好于恶性肿瘤，心血管疾病是可防可治的，策略选择因人而异，需要个体化选择。傅教授的观点是：一方面要阻断疾病进展，另一方面要重视心血管疾病事件的预防。心血管疾病病变的进展速度是很缓慢的，到最后发病有两大类型，一种是血管堵塞程度逐渐加重，程度超过75%，就可能导致器官缺血，有临床症状，这类病人往往病情比较稳定，比如他走二楼不会有心绞痛，但是如果一口气走三楼就会出现胸闷胸痛，休息几分钟或者含服硝酸甘油片、救心丸很快就缓解了；另外一种类型的病人表现为急性起病，如急性心肌梗死、心脏性猝死等，其最主要的病理基础是动脉粥样硬化斑块破裂合并血栓形成，导致血管急性闭塞。
所以，总体来讲，以下三个方面特别值得关注：首先，要重视心血管疾病危险因素的控制，如抽烟的人必须禁烟，三高人群则要控制血压、血糖、血脂。其次，有迹象表明有心血管病表现时，应该做认真评估，重点评估疾病的严重程度及累及范围，服用扩张血管的药物控制症状是一个方面，更重要的是严格执行二级预防策略，阻断疾病进展，使用阿司匹林预防血栓形成。在此基础上，结合疾病评估结果，特别是心脏缺血范围，选择血运重建策略，是继续药物治疗，还是选择支架和搭桥手术。