论文部分内容阅读
【摘要】目的：观察经括约肌间切除术治疗超低位直肠/肛管癌的治疗效果。方法：选取超低位直肠/肛管癌患者30例作为研究对象，依据治疗方式不同分为对照组15例和观察组15例。对照组给予Dixon 手术治疗，观察组经括约肌间切除术治疗。观察两组超低位直肠/肛管癌术后疼痛时间、排便时间、引流时间、住院时间、并发症发生率和复发率。结果：观察组超低位直肠/肛管癌术后疼痛时间、排便时间、引流时间、住院时间、并发症发生率、复发率均明显优于对照组，观察组超低位直肠/肛管癌术后排便功能评分和满意度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：经括约肌间切除术治疗超低位直肠/肛管癌创伤小，恢复快，预后好，值得临床推广应用。
【关键词】经括约肌间切除术；超低位直肠/肛管癌；临床观察
【中图分类号】R735.3-+7 【文献标志码】A 【文章编号】1007-8517（2015）23-0100-02
超低位直肠/肛管癌是普外科常见的恶性肿瘤，其发病率高，会对患者的日常生活造成不良影响。随着医疗技术的不断发展，经括约肌间切除术在临床得到了广泛的应用。本研究通过对我院普外科收治的超低位直肠/肛管癌患者15例采取经括约肌间切除术治疗，取得较好的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2008年2月至2015年2月普外科收治的超低位直肠/肛管癌患者30例为研究对象，依据治疗方式不同进行分组。对照组15例，男10例，女5例；年龄23～80岁，平均年龄（55.8±10.6）岁；体重指数（22.3±5.6）kg/m-2；临床分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期5例，Ⅲ期4例；肿瘤大小：（4.2±1.8） cm；分化程度：低分化4例，中分化9例，高分化2例；组织病理学分型：腺癌9例，粘液腺癌3例，印戒细胞癌1例，神经内分泌癌1例，鳞状细胞癌1例；肿瘤距肛门距离（2.2±1.8）cm。观察组15例，男9例，女6例；年龄24～81岁，平均年龄（56.7±11.2）岁；体重指数（21.8±5.4）kg/m-2；临床分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期7例，Ⅲ期3例；肿瘤大小：（4.1±1.9） cm；分化程度：低分化5例，中分化8例，高分化2例；组织病理学分型：腺癌8例，粘液腺癌4例，印戒细胞癌1例，神经内分泌癌1例，鳞状细胞癌1例；肿瘤距肛门距离（2.3±1.6）cm。纳入标准：参照结直肠外科专家组诊断标准确诊为超低位直肠/肛管癌患者[1]，同时通过组织病理学检查确诊为超低位直肠/肛管癌。首次发现为超低位直肠/肛管癌患者并且行保肛手术，距离肛门距离小于5cm。排除标准：排除术中转永久造口手术者、排除数据缺失无法进行调查者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组给予Dixon 手术治疗，在肠管上切缘到肿瘤上缘10～15cm，下切缘到肿瘤下缘距离2～4cm位置，游离结肠脾曲，对直肠和系膜切除，将直肠各个韧带切除，肿瘤远端3cm直肠系膜组织一并切除。肿瘤下缘用直角钳夹住，向会阴侧扩肛，采用碘伏冲洗直肠腔。观察组经括约肌间切除术治疗，患者采用全麻，改良截石位，对手术相关部位进行消毒处理，在脐部下缘10mm做一个切口，放置气腹针，建立CO2气腹，保持压力在-15～20-mmHg，通过腹腔镜对脏器进行观察，避免出现转移。手术前肛门镜下在肿瘤病灶的下缘注射美兰进行定位，对肿瘤病灶具体位置进行确认，观察肿瘤浸润转移情况。在腹腔镜下做操作孔切口，3个操作孔要根据肿瘤病灶位置在两侧髂前上棘连线的中点、左右侧锁骨中线交点、右侧下腹部病灶进行定点，通过腹腔镜观察进行手术各项操作。首先对肠系膜下方血管根部进行游离切断，然后对直肠肠系膜和直肠侧面韧带进行切除。在距离肿瘤下缘2cm将肠黏膜、内括约肌环形切开，从而到达内外括约肌间隙平面，在直肠下段肛门内外括约肌间，将直肠闭合性切断，将下段直肠、肛管和肿瘤经过肛门内括约肌拖出到体外，将肿瘤切除，将肠管缝合在直肠内外括约肌之间进行固定，直肠吻合在齿状线附近。两组患者吻合之后，通过40℃蒸馏水进行冲洗，并且对出血部位进行彻底止血，在确认无误之后，留置双套管经过右下腹部引出，保证缝合部位没有渗漏。
1.3 观察指标 观察两组超低位直肠/肛管癌术后疼痛时间、排便时间、引流时间、住院时间情况；观察两组超低位直肠/肛管癌术后排便功能评分和满意度情况[2] 。参照大便失禁生活质量问卷调查[3]，对术后患者生活方式、心理行为、自我感受、窘迫尴尬等项目进行评价，最后计算总分，分数范围0～12分，分数越高，排便功能越差。满意度采取问卷调查的方式对术后患者对于手术评价，满分100分，85分以上为满意和85分以下为不满意；观察两组超低位直肠/肛管癌术后并发症发生率、复发率。
1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0进行统计分析，计量资料用均数加减标准差（x±s）表示，组间比较用t检验；计数资料用例数及百分比表示，组间比较用χ2检验；P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组超低位直肠/肛管癌术后疼痛时间、排便时间、引流时间、住院时间比较 观察组超低位直肠/肛管癌疼痛时间、排便时间、引流时间、住院时间均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组超低位直肠/肛管癌术后排便功能评分和满意度比较 观察组超低位直肠/肛管癌术后排便功能评分和满意度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组超低位直肠/肛管癌术后并发症发生率、复发率比较 观察组超低位直肠/肛管癌并发症发生率、复发率均明显优于对照组，差异均有统计学意义，（P<0.05）。见表3。
3 讨论
超低位直肠/肛管癌是普外科常见的恶性肿瘤，其起病隐匿，临床症状不是十分明显，容易出现误诊和漏诊，一旦发现往往不是早期病变[4]。经括约肌间切除术原则是对直肠到肛提肌平面进行游离，经过肛门，在括约肌间沟部位切开肛管皮肤，对内括约肌进行分离直到直肠和内括约肌全部切除，然后进行结肠肛管吻合[5]。经括约肌间切除术属于极限直肠癌根治性保肛手术，其部分切除或者全部切除肛门内括约肌从而获得足够的远端切除，进而提高超低位直肠/肛管癌保肛率，降低肿瘤的局部复发。经括约肌间切除术可以在直视条件下保证肿瘤远端切除至少2cm的正常肛管，通过组织病理学检查确认没有癌灶残留，手术中经过肛门在括约肌间显露肛提肌，对直肠和系膜进行游离，从而达到对全直肠系膜切除的要求。本研究通过采用径括约肌间切除术治疗超低位直肠/肛管癌患者15例，结果表明，观察组超低位直肠/肛管癌术后疼痛时间、排便时间、引流时间、住院时间、并发症发生率、复发率均优于对照组，其中两组术后并发症主要是切口感染和肛周感染，通过抗感染治疗均获得好转，另外观察组超低位直肠/肛管癌患者术后排便功能评分和满意度均明显优于对照组，提示经括约肌间切除术治疗超低位直肠/肛管癌可以保留肛门，创伤相对较小，对于患者的日后生活影响小，避免了吻合口瘘等并发症的发生，利于患者预后康复。
参考文献
[1] Kazutaka Yamada，Shunji Ogata，Yasumitsu Saiki，et a1.Long-term results of Intersphincteric resection for Low rectal cancer[J].Dis Colon Rectum，2009，52（1）：1065-1071.
[2] 甘志明，马琛，汪晓东，等. 经括约肌间切除术治疗超低位直肠/肛管癌的疗效分析[J].四川医学，2013，34（9）：1303-1305.
[3] Kiran RP，Lian L，Lavery IC，et a1.Does a subcentimeter distal resection margin adversely influence oncologic outcomes in patients with rectal cancer undergoing restorative proetectomy[J].Dis Colon Rectum，2011，54（7）：157-163.
[4] 渠浩，王振军，杜燕夫，等. TME经括约肌间切除术在超低位直肠癌根治性保肛中的作用[J].首都医科大学学报，2007，28（1）：17-19.
[5] Saito N ，Ono M ，Sugito M，et a1.Early results of intersphincteric resection for patients with very low rectal cancer：an active approach to avoid a permanent colostomy[J].Dis Colon Rectum，2004，47（8）：459-466.
（收稿日期：2015.08.27）
【关键词】经括约肌间切除术；超低位直肠/肛管癌；临床观察
【中图分类号】R735.3-+7 【文献标志码】A 【文章编号】1007-8517（2015）23-0100-02
超低位直肠/肛管癌是普外科常见的恶性肿瘤，其发病率高，会对患者的日常生活造成不良影响。随着医疗技术的不断发展，经括约肌间切除术在临床得到了广泛的应用。本研究通过对我院普外科收治的超低位直肠/肛管癌患者15例采取经括约肌间切除术治疗，取得较好的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2008年2月至2015年2月普外科收治的超低位直肠/肛管癌患者30例为研究对象，依据治疗方式不同进行分组。对照组15例，男10例，女5例；年龄23～80岁，平均年龄（55.8±10.6）岁；体重指数（22.3±5.6）kg/m-2；临床分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期5例，Ⅲ期4例；肿瘤大小：（4.2±1.8） cm；分化程度：低分化4例，中分化9例，高分化2例；组织病理学分型：腺癌9例，粘液腺癌3例，印戒细胞癌1例，神经内分泌癌1例，鳞状细胞癌1例；肿瘤距肛门距离（2.2±1.8）cm。观察组15例，男9例，女6例；年龄24～81岁，平均年龄（56.7±11.2）岁；体重指数（21.8±5.4）kg/m-2；临床分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期7例，Ⅲ期3例；肿瘤大小：（4.1±1.9） cm；分化程度：低分化5例，中分化8例，高分化2例；组织病理学分型：腺癌8例，粘液腺癌4例，印戒细胞癌1例，神经内分泌癌1例，鳞状细胞癌1例；肿瘤距肛门距离（2.3±1.6）cm。纳入标准：参照结直肠外科专家组诊断标准确诊为超低位直肠/肛管癌患者[1]，同时通过组织病理学检查确诊为超低位直肠/肛管癌。首次发现为超低位直肠/肛管癌患者并且行保肛手术，距离肛门距离小于5cm。排除标准：排除术中转永久造口手术者、排除数据缺失无法进行调查者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组给予Dixon 手术治疗，在肠管上切缘到肿瘤上缘10～15cm，下切缘到肿瘤下缘距离2～4cm位置，游离结肠脾曲，对直肠和系膜切除，将直肠各个韧带切除，肿瘤远端3cm直肠系膜组织一并切除。肿瘤下缘用直角钳夹住，向会阴侧扩肛，采用碘伏冲洗直肠腔。观察组经括约肌间切除术治疗，患者采用全麻，改良截石位，对手术相关部位进行消毒处理，在脐部下缘10mm做一个切口，放置气腹针，建立CO2气腹，保持压力在-15～20-mmHg，通过腹腔镜对脏器进行观察，避免出现转移。手术前肛门镜下在肿瘤病灶的下缘注射美兰进行定位，对肿瘤病灶具体位置进行确认，观察肿瘤浸润转移情况。在腹腔镜下做操作孔切口，3个操作孔要根据肿瘤病灶位置在两侧髂前上棘连线的中点、左右侧锁骨中线交点、右侧下腹部病灶进行定点，通过腹腔镜观察进行手术各项操作。首先对肠系膜下方血管根部进行游离切断，然后对直肠肠系膜和直肠侧面韧带进行切除。在距离肿瘤下缘2cm将肠黏膜、内括约肌环形切开，从而到达内外括约肌间隙平面，在直肠下段肛门内外括约肌间，将直肠闭合性切断，将下段直肠、肛管和肿瘤经过肛门内括约肌拖出到体外，将肿瘤切除，将肠管缝合在直肠内外括约肌之间进行固定，直肠吻合在齿状线附近。两组患者吻合之后，通过40℃蒸馏水进行冲洗，并且对出血部位进行彻底止血，在确认无误之后，留置双套管经过右下腹部引出，保证缝合部位没有渗漏。
1.3 观察指标 观察两组超低位直肠/肛管癌术后疼痛时间、排便时间、引流时间、住院时间情况；观察两组超低位直肠/肛管癌术后排便功能评分和满意度情况[2] 。参照大便失禁生活质量问卷调查[3]，对术后患者生活方式、心理行为、自我感受、窘迫尴尬等项目进行评价，最后计算总分，分数范围0～12分，分数越高，排便功能越差。满意度采取问卷调查的方式对术后患者对于手术评价，满分100分，85分以上为满意和85分以下为不满意；观察两组超低位直肠/肛管癌术后并发症发生率、复发率。
1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0进行统计分析，计量资料用均数加减标准差（x±s）表示，组间比较用t检验；计数资料用例数及百分比表示，组间比较用χ2检验；P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组超低位直肠/肛管癌术后疼痛时间、排便时间、引流时间、住院时间比较 观察组超低位直肠/肛管癌疼痛时间、排便时间、引流时间、住院时间均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组超低位直肠/肛管癌术后排便功能评分和满意度比较 观察组超低位直肠/肛管癌术后排便功能评分和满意度均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组超低位直肠/肛管癌术后并发症发生率、复发率比较 观察组超低位直肠/肛管癌并发症发生率、复发率均明显优于对照组，差异均有统计学意义，（P<0.05）。见表3。
3 讨论
超低位直肠/肛管癌是普外科常见的恶性肿瘤，其起病隐匿，临床症状不是十分明显，容易出现误诊和漏诊，一旦发现往往不是早期病变[4]。经括约肌间切除术原则是对直肠到肛提肌平面进行游离，经过肛门，在括约肌间沟部位切开肛管皮肤，对内括约肌进行分离直到直肠和内括约肌全部切除，然后进行结肠肛管吻合[5]。经括约肌间切除术属于极限直肠癌根治性保肛手术，其部分切除或者全部切除肛门内括约肌从而获得足够的远端切除，进而提高超低位直肠/肛管癌保肛率，降低肿瘤的局部复发。经括约肌间切除术可以在直视条件下保证肿瘤远端切除至少2cm的正常肛管，通过组织病理学检查确认没有癌灶残留，手术中经过肛门在括约肌间显露肛提肌，对直肠和系膜进行游离，从而达到对全直肠系膜切除的要求。本研究通过采用径括约肌间切除术治疗超低位直肠/肛管癌患者15例，结果表明，观察组超低位直肠/肛管癌术后疼痛时间、排便时间、引流时间、住院时间、并发症发生率、复发率均优于对照组，其中两组术后并发症主要是切口感染和肛周感染，通过抗感染治疗均获得好转，另外观察组超低位直肠/肛管癌患者术后排便功能评分和满意度均明显优于对照组，提示经括约肌间切除术治疗超低位直肠/肛管癌可以保留肛门，创伤相对较小，对于患者的日后生活影响小，避免了吻合口瘘等并发症的发生，利于患者预后康复。
参考文献
[1] Kazutaka Yamada，Shunji Ogata，Yasumitsu Saiki，et a1.Long-term results of Intersphincteric resection for Low rectal cancer[J].Dis Colon Rectum，2009，52（1）：1065-1071.
[2] 甘志明，马琛，汪晓东，等. 经括约肌间切除术治疗超低位直肠/肛管癌的疗效分析[J].四川医学，2013，34（9）：1303-1305.
[3] Kiran RP，Lian L，Lavery IC，et a1.Does a subcentimeter distal resection margin adversely influence oncologic outcomes in patients with rectal cancer undergoing restorative proetectomy[J].Dis Colon Rectum，2011，54（7）：157-163.
[4] 渠浩，王振军，杜燕夫，等. TME经括约肌间切除术在超低位直肠癌根治性保肛中的作用[J].首都医科大学学报，2007，28（1）：17-19.
[5] Saito N ，Ono M ，Sugito M，et a1.Early results of intersphincteric resection for patients with very low rectal cancer：an active approach to avoid a permanent colostomy[J].Dis Colon Rectum，2004，47（8）：459-466.
（收稿日期：2015.08.27）