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【中图分类号】R973【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）04
【摘要】目的：枸橼酸钠抗凝剂在血液净化过程中的应用。方法： 选取本院2014年1月～2015年4月我院急诊和内科ICU病房（EICU）所收治的25例对重症患者进行抗凝血液净化治疗，目前常用的抗凝剂有肝素，低分子肝素，及新型抗凝剂水蛭素。 结果：枸橼酸钠在血液净化中应用效果显著，安全有效，同时加强枸橼酸钠抗凝的护理干预，可以充分发挥其在重症患者血液净化中的抗凝作用。
【关键词】枸橼酸钠；临床应用；血液净化
1资料与方法
1.1临床资料
本组患者中，男性14例，女性11例；年龄19～72岁，平均51.7岁；其中脓毒血症合并多器官功能损伤患、衰竭患者11例，重症急性胰腺炎9例，其他5例。
1.2治疗方法
用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT 患者。枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4% 枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L 氯化钙生理盐水（10% 氯化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中） 40ml/h ， 控制患者体内游离钙离子浓度1.0 ～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度
2.枸橼酸钠抗凝的作用及分析
2.1 枸橼酸钠适应症：枸橼酸钠根与血中钙离子形成难解离的络合物，钙离子是凝血过程中所需的物质之一，血液中钙离子减少，而使血液凝固受阻。枸橼酸钠剂针对临床上存在明确的活动性出血倾向，或血浆部分凝血酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长。
2..2使用禁忌：①严重肝功能障碍。②低氧血症（动脉氧分压<60mmHg）和/或组织灌注不足。③代谢性碱中毒、高钠血症。
2.3枸橼酸钠不良反应：①高钠血症： 1mmol枸橼酸钠含3mmol钠。②低钙血症：静脉补充氯化钙。③代谢性碱中毒：参与三羧酸循环，最终生成碳酸氢根。④过量引起的毒性反应：如恶心，肌肉痉挛，手足抽搐和低血压等.应严密监测血枸橼酸浓度。⑤凝血。
3构椽酸钠抗凝临床应用方法
构椽酸钠抗凝的使用方法较简单，一般在体外循环的动脉端（离心部分）输入适量的构椽酸钠，同时在体外循环的静脉端（回心部分）或外周静脉输入适量的钙离子即可。钙剂一般多选用葡萄糖酸钙，因其刺激性小。不少患者在使用钙剂后出现局部钙盐外渗沉积形成的结节。对此，我们的经验是，将钙剂改在体外循环的静脉端输入，可以完全避免钙盐刺激及沉积的并发症，同时并未发现以往人们所担心的体外循环静脉端凝血问题。
3.1枸橼酸钠在CRRT中的使用
3.1.1CRRT中枸橼酸钠的使用方法有两种：①将枸橼酸钠与置换液分开输入，根据实际情况调整置换液成分。（缺点在于很难确定合适的置换液寄碱基浓度，无法保证在输入枸橼酸钠后，血钠和碱基浓度，因此较易出现电解质紊乱，高钠、碱中毒等）。②将枸橼酸钠加入置换液中，可保证置换液中总的钠剂碱基浓度在生理水平，从而不会出现电解质紊乱。（缺点是停止输入置换液后就没有抗凝，因此更换置换液袋时要及时迅速，避免滤器凝血。）
3.1.2 ①透析液：无钙、无碱、低钙。②从动脉端输入4%枸橼酸钠溶液，起始剂量为170ml/h（100～200 ml/h不等），一般调节滤器后ACT在200～250s。③Ca剂以2mmol/h左右的速率由另一外周静脉输入体内。离子钙1mmol（10%葡萄酸钙3.75 ml或10%Cacl2 0.925 ml）。
3.1.3 ACD-A初始泵速为血液流速（BFR）的2.0-2.5%—泵速（ml/hr）=1.2-1.5×BFR（ml/min）。例如：BFR=120 ml/min—ACD-A泵速=144-180 ml/hr。
3.2枸橼酸局部抗凝方案及抗凝效果监测
3.2.1①准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵。②将输液管路连接至血滤管路静脉端。③葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8-11.0 ml/hr（ACD-A泵速的6.1%）。
3.2.2抗凝效果监测：①WBCT提问循环动脉端（1.14±3.0）min，静脉端（24±11）min。②WBACT体外循环动脉端的90～120s，静脉端则需延长一倍。③监测体外循环静脉端I Ca2+。理想0.25～0.35 1mmol /L。④APTT也可反映抗凝效果。⑤最终指标是滤器使用寿命，一般可达（29.5±17.9）h。
3.2.3安全性监测：①血清枸橼酸根面对测定，正常值0.07～0.141mmol /L ，安全浓度0.5～0.81mmol/L，较难普及，体外枸橼酸根浓度3.8～10mmol/L，达到了抗凝浓度。②临床最常用的方法是测定体内I Ca2+；I Ca2+正常1.0～1.2mmol/L。③血清T Ca2/ I Ca2+>2.5即可存在枸橼酸根的蓄积。
结束语：
常用的抗凝法都有一些缺陷，目前尚无理想的抗凝剂问世，没有一种抗凝方法适合所有患者，必须依据患者具体情况选择抗凝方式。充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重要措施，局部构椽酸钠抗凝是目前最理想的体外循环抗凝方法，因其对机体全身凝血功能无影响，可完全避免抗凝所致出血并发症，可广泛用于各种血液净化治疗中，但如果使用不当，也可引起构椽酸根代谢相关并发症。因此只有掌握其使用方法及适应证，充分认识枸橼酸抗凝的并发症，密切监测相关指标才能安全使用。
参考文献
[1]傅晓；黄毅；刘蔚；刘慎微；活化凝血时间在局部枸橼酸抗凝血液净化中的应用[J].诊断学理论与实践；2003年03期.
[2]贾利宁；桂保松；枸橼酸钠抗凝在血液净化中的应用进展[J]国际移植与血液净化；2006年04期.
[3]葛昕；沈长新；敖婧婷；付有荣；夏琳；1∶49枸橼酸钠抗凝剂在临床输血检验中的应用[J].临床血液学杂志；2014年04期.
[4]吴晓芳；枸橼酸钠抗凝在出血性血液透析患者中的应用效果[J]. 中国当代医药；2014年22期.
[5]龚德华；季大玺；徐斌；谢红浪；刘云；黎磊石；枸橼酸钠抗凝在重危患者连续性血液净化治疗中的应用[J].中华内科杂志；2003年02期.
【摘要】目的：枸橼酸钠抗凝剂在血液净化过程中的应用。方法： 选取本院2014年1月～2015年4月我院急诊和内科ICU病房（EICU）所收治的25例对重症患者进行抗凝血液净化治疗，目前常用的抗凝剂有肝素，低分子肝素，及新型抗凝剂水蛭素。 结果：枸橼酸钠在血液净化中应用效果显著，安全有效，同时加强枸橼酸钠抗凝的护理干预，可以充分发挥其在重症患者血液净化中的抗凝作用。
【关键词】枸橼酸钠；临床应用；血液净化
1资料与方法
1.1临床资料
本组患者中，男性14例，女性11例；年龄19～72岁，平均51.7岁；其中脓毒血症合并多器官功能损伤患、衰竭患者11例，重症急性胰腺炎9例，其他5例。
1.2治疗方法
用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT 患者。枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4% 枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L 氯化钙生理盐水（10% 氯化钙80ml 加入到1000ml 生理盐水中） 40ml/h ， 控制患者体内游离钙离子浓度1.0 ～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度
2.枸橼酸钠抗凝的作用及分析
2.1 枸橼酸钠适应症：枸橼酸钠根与血中钙离子形成难解离的络合物，钙离子是凝血过程中所需的物质之一，血液中钙离子减少，而使血液凝固受阻。枸橼酸钠剂针对临床上存在明确的活动性出血倾向，或血浆部分凝血酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长。
2..2使用禁忌：①严重肝功能障碍。②低氧血症（动脉氧分压<60mmHg）和/或组织灌注不足。③代谢性碱中毒、高钠血症。
2.3枸橼酸钠不良反应：①高钠血症： 1mmol枸橼酸钠含3mmol钠。②低钙血症：静脉补充氯化钙。③代谢性碱中毒：参与三羧酸循环，最终生成碳酸氢根。④过量引起的毒性反应：如恶心，肌肉痉挛，手足抽搐和低血压等.应严密监测血枸橼酸浓度。⑤凝血。
3构椽酸钠抗凝临床应用方法
构椽酸钠抗凝的使用方法较简单，一般在体外循环的动脉端（离心部分）输入适量的构椽酸钠，同时在体外循环的静脉端（回心部分）或外周静脉输入适量的钙离子即可。钙剂一般多选用葡萄糖酸钙，因其刺激性小。不少患者在使用钙剂后出现局部钙盐外渗沉积形成的结节。对此，我们的经验是，将钙剂改在体外循环的静脉端输入，可以完全避免钙盐刺激及沉积的并发症，同时并未发现以往人们所担心的体外循环静脉端凝血问题。
3.1枸橼酸钠在CRRT中的使用
3.1.1CRRT中枸橼酸钠的使用方法有两种：①将枸橼酸钠与置换液分开输入，根据实际情况调整置换液成分。（缺点在于很难确定合适的置换液寄碱基浓度，无法保证在输入枸橼酸钠后，血钠和碱基浓度，因此较易出现电解质紊乱，高钠、碱中毒等）。②将枸橼酸钠加入置换液中，可保证置换液中总的钠剂碱基浓度在生理水平，从而不会出现电解质紊乱。（缺点是停止输入置换液后就没有抗凝，因此更换置换液袋时要及时迅速，避免滤器凝血。）
3.1.2 ①透析液：无钙、无碱、低钙。②从动脉端输入4%枸橼酸钠溶液，起始剂量为170ml/h（100～200 ml/h不等），一般调节滤器后ACT在200～250s。③Ca剂以2mmol/h左右的速率由另一外周静脉输入体内。离子钙1mmol（10%葡萄酸钙3.75 ml或10%Cacl2 0.925 ml）。
3.1.3 ACD-A初始泵速为血液流速（BFR）的2.0-2.5%—泵速（ml/hr）=1.2-1.5×BFR（ml/min）。例如：BFR=120 ml/min—ACD-A泵速=144-180 ml/hr。
3.2枸橼酸局部抗凝方案及抗凝效果监测
3.2.1①准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵。②将输液管路连接至血滤管路静脉端。③葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8-11.0 ml/hr（ACD-A泵速的6.1%）。
3.2.2抗凝效果监测：①WBCT提问循环动脉端（1.14±3.0）min，静脉端（24±11）min。②WBACT体外循环动脉端的90～120s，静脉端则需延长一倍。③监测体外循环静脉端I Ca2+。理想0.25～0.35 1mmol /L。④APTT也可反映抗凝效果。⑤最终指标是滤器使用寿命，一般可达（29.5±17.9）h。
3.2.3安全性监测：①血清枸橼酸根面对测定，正常值0.07～0.141mmol /L ，安全浓度0.5～0.81mmol/L，较难普及，体外枸橼酸根浓度3.8～10mmol/L，达到了抗凝浓度。②临床最常用的方法是测定体内I Ca2+；I Ca2+正常1.0～1.2mmol/L。③血清T Ca2/ I Ca2+>2.5即可存在枸橼酸根的蓄积。
结束语：
常用的抗凝法都有一些缺陷，目前尚无理想的抗凝剂问世，没有一种抗凝方法适合所有患者，必须依据患者具体情况选择抗凝方式。充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重要措施，局部构椽酸钠抗凝是目前最理想的体外循环抗凝方法，因其对机体全身凝血功能无影响，可完全避免抗凝所致出血并发症，可广泛用于各种血液净化治疗中，但如果使用不当，也可引起构椽酸根代谢相关并发症。因此只有掌握其使用方法及适应证，充分认识枸橼酸抗凝的并发症，密切监测相关指标才能安全使用。
参考文献
[1]傅晓；黄毅；刘蔚；刘慎微；活化凝血时间在局部枸橼酸抗凝血液净化中的应用[J].诊断学理论与实践；2003年03期.
[2]贾利宁；桂保松；枸橼酸钠抗凝在血液净化中的应用进展[J]国际移植与血液净化；2006年04期.
[3]葛昕；沈长新；敖婧婷；付有荣；夏琳；1∶49枸橼酸钠抗凝剂在临床输血检验中的应用[J].临床血液学杂志；2014年04期.
[4]吴晓芳；枸橼酸钠抗凝在出血性血液透析患者中的应用效果[J]. 中国当代医药；2014年22期.
[5]龚德华；季大玺；徐斌；谢红浪；刘云；黎磊石；枸橼酸钠抗凝在重危患者连续性血液净化治疗中的应用[J].中华内科杂志；2003年02期.