刘尊永教授、博士生导师，北京金典糖尿病医院院长。我国第一部《糖尿病综合防治规划纲要》起草人。任国家医学教育发展中心健康促进工作委员会副主任、中国未来研究会医学委员会副主任、中国初级卫生保健基金会专家委员会委员、中华慈善国际联合会专家委员会主任委员、CIFC糖尿病国际合作指导中心副主任、中国老年学会糖尿病专业委员会委员、中国糖尿病综合防治办公室主任、卫生部糖尿病专家咨询委员会委员、北京糖尿病协会理事。
　　
　　从前有兄弟5个，做事的能力各有特长，但是每一个对其他人都不服气，一点儿也不团结。见5兄弟无法齐心合力办好一件事，他们的父亲十分着急，就拿出5支筷子，吩咐5个儿子每人折断1支，儿子们不废一点力气就折断了筷子。父亲又拿出5支筷子，把它们捆在一起，然后让儿子们折。这次，5个儿子无一能把筷子掰断。
　　团结起来力量大。这个故事教育了人们数百年，今天借用在糖尿病的防治上仍有着深刻的实际意义。
　　
　　从“五驾马车”到“大小联合”
　　上世纪90年代，世界卫生组织（WHO）提出了糖尿病治疗的5个方面，把它比作“5小球治疗方法”，分别是：（1）教育和心理治疗；（2）饮食治疗；（3）运动治疗；（4）药物治疗；（5）病情的监测。根据“5小球治疗方法”，又相对应地提出治疗糖尿病的“五驾马车”方法。
　　不管是“5小球治疗方法”，还是“五驾马车”的治疗方法，其实，这5个治疗方面就像我们伸出手的5个手指，这“5个手指”各自的功能不同，对糖尿病的治疗都有效用，但让“5个手指”的任何一个单独去与糖尿病作战，都难以把糖尿病控制好。临床实践证明，仅靠哪“1个手指”的力量是有限的，很难打败糖尿病这个顽敌。我们只好按照故事中父亲的理念，让5兄弟齐心合力去对付糖尿病这个凶悍的敌人。我们要把5个手指收紧，握起拳头猛打过去，糖尿病这个顽敌也就服服帖帖了。
　　这就是我们现在提倡的糖尿病的联合治疗。在治疗糖尿病的实践中，有两个联合，也称双联合。一个是大联合，一个是小联合。大联合就是指上面提到的“五驾马车”理论，综合教育和心理治疗、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、病情的监测这5大方面；一个是小联合，单指药物的联合治疗。
　　
　　大联合：“饮食-运动-药物”互动治疗
　　关于糖尿病的“大联合”，我们已经讲得很多，仅提几点建议：
　　（1）“饮食-运动-药物”互动精细化治疗。在糖尿病的治疗中，往往是营养学专家只谈饮食治疗，运动专家的讲课多只讲运动治疗的方法和技术，医学专家也只是限于强调药物的使用和疗效。三者被人为割裂开来，这对糖尿病的治疗是不利的。因为，饮食、运动、药物这三者在防治糖尿病上是会相互影响的。糖尿病患者当餐饮食的量和质直接影响糖尿病药物的降糖效果。例如，糖尿病患者服用二甲双胍或注射胰岛素之后，如像正常人一样大口喝酒，大块吃肉，美美地饱餐一顿，再加上餐后的甜食，酒足饭饱一番，如此一来，吃药的作用就白费了。当然，运动与饮食一样，也可直接影响药物的疗效。如果糖尿病患者在平常的饮食、药物治疗时有意地加大运动量，就会出现低血糖。因此， 在治疗糖尿病时，一定要综合考虑饮食、运动、药物三者的互动，当其中一个因素改变时，另外两方面也要随之改变，真正做到精细化综合治疗。
　　（2）糖尿病治疗要实现个体化。不同的病人应当采取不同的方法，治疗方案应切实可行。
　　（3）纠正代谢紊乱，促进胰岛β细胞功能恢复。糖尿病的基本病理变化是胰岛素绝对或相对分泌不足所引起的代谢紊乱，因而，纠正代谢紊乱、促进胰岛β细胞功能恢复是治疗糖尿病的最主要的方面。
　　（4）减少、延缓并发症的发生。糖尿病持续高血糖等代谢紊乱，可导致心、脑、肾、血管、视网膜、神经系统等组织器官出现严重的并发症。
　　（5）提高生存质量。糖尿病是一种慢性疾病，对抗糖尿病是长期的，在控制糖尿病的同时提高其生存质量，也是有关糖尿病治疗的一个非常重要的问题。
　　（6）中西医结合治疗。西医药有其明显的控糖作用，中医药也有独特的优势。甚至，中医药改善控制糖尿病并发症比西医更胜一筹。中西医结合的治疗方法，在调节代谢紊乱、减少或延缓并发症的发生及提高生存质量等方面，都具有优于单纯西医药治疗的效果。
　　
　　“小联合”首推四大变革
　　 除上面提到的“大联合”以外，“小联合”——药物的联合治疗应该注意哪些方面呢？
　　英国一项历时20年的研究显示，传统单药治疗(二甲双胍、胰岛素或磺脲类)虽能暂时控制血糖，但随着时间推移，单药控制血糖达标的比例逐渐降低。随访发现，单药治疗可以维持糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%的患者比例逐年下降，提示单药治疗无法长期有效地控制血糖。这项研究在糖尿病的药物治疗方面具有里程碑意义。因此，美国糖尿病学会（ADA）指南指出：多数患者最终需要联合治疗。
　　联合用药要做到合理配伍，避免不良反应增加，这是联合用药的基本原则。同时，提倡联合应用不同作用机制的降糖药，以使不同药物的作用达到互补效果。现有降糖药可分为5类：双胍类、胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂、α糖苷酶抑制剂和胰岛素。合理地联合使用这5类药，不仅能充分发挥药物之间的协同作用，还能最大限度地减少不良反应。
　　如今，糖尿病的药物治疗已经走向更科学、更合理，使药物的疗效更好，而副作用又最小的治疗新理念，其核心是更积极早期联合用药、强化治疗、多重危险因素全面系统控制等，避免或减少并发症，提高患者寿命和生存质量。对此，我们提出了糖尿病用药的4大改变：
　　第一变：早期“双管齐下”
　　糖尿病起始治疗由单一生活方式干预，转变为生活方式与药物（二甲双胍）干预双管齐下。传统观念认为，新诊断的糖尿病患者，要先进行1～2月的生活方式干预，如血糖控制仍不理想才开始药物治疗。其实，这样并不利于血糖尽早控制，高糖毒性没及时解除，往往错失逆转和修复胰岛细胞功能的最佳时机。因此，现在对于糖尿病，要一开始就提倡生活方式与药物双管齐下。
　　第二变：早期联合用药
　　单一药物治疗转变为早期联合用药治疗。早期联合用药可发挥不同药物互补作用，增强降糖效果，有助改善胰岛素抵抗、保护胰岛细胞功能、防止口服降糖药继发失效。
　　第三变：胰岛素尽早用
　　首选口服药物转变为早期联合胰岛素治疗。对多数新诊断的2型糖尿病患者，口服药可控制血糖，但易形成“鞭打疲马”的后果。早期应用胰岛素，可减轻自身胰岛β细胞负担，有利恢复。
　　第四变：控制多种危险因素并重
　　单纯降糖转变为控制多重心血管危险因素并重。对多数患者而言，糖尿病常常只是代谢综合征的表现之一，此外还有血压、血脂等多种因素共同作用促发动脉粥样硬化。因此，只有降糖和多种危险因素同时控制，才可达到治疗达标的目的。