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摘要：目的 评价针刀松解法对膝骨关节炎（KOA）患者关节周围软组织张力的影响，探讨其治疗KOA的机理。方法 180例KOA患者随机分为针刀组和电针组，每组90例，分别给予针刀松解法和电针干预，共3周。采用JZL-Ⅱ软组织张力计垂直于触诊压痛最痛点皮肤平面，测出该点的500 g压力位移与组织能量吸收比，比较2组治疗前后及随访6个月时的变化。结果 2组治疗后及随访时500 g压力位移均比治疗前显著下降（P<0.05，P<0.01），2组治疗后和随访时与治疗前差值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。针刀组治疗后及随访时组织能量吸收比较治疗前显著上升（P<0.01），而电针组差异则无统计学意义（P>0.05）。2组治疗后与治疗前差值比较，差异无统计学意义（P>0.05），而针刀组随访时与治疗前差值显著大于电针组（P<0.05）。结论 针刀松解法不仅能够使关节周围软组织刚度增高，且能增强其变形能力，从而恢复关节的力学平衡，这可能是针刀治疗KOA的机理之一。
关键词：针刀松解法；膝骨关节炎；软组织张力；力学平衡；临床研究
中图分类号：R274.94 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）04-0015-03
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是以关节软骨退变为主要病理特征的慢性临床综合征，生物力学因素在KOA的发病中发挥了重要作用，进而影响着KOA的疾病进程[1]，而膝周软组织力学特性的改变可直接影响膝关节的力学分布，从而对KOA的病程产生影响。针刀松解法治疗KOA正是针对膝周的软组织病变，通过改变膝周软组织的力学特性和力学分布，达到
治疗KOA的目的[2]。本研究针对针刀松解法治疗KOA的这一机理，对针刀松解法治疗前后膝关节周围软组织张力的变化进行了多中心临床研究，并以临床广泛应用的电针疗法为平行对照，现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 病例来源及分组方法
病例来源于中国中医科学院望京医院、中国康复研究中心北京博爱医院、武警北京总队第二医院3家研究中心的门诊患者，总样本量180例，3家中心各60例，针刀组与电针组1∶1对照。研究采用中心分层、区组随机化方法，应用SAS软件产生序列号为001-180所对应的随机化方案，以序列编号的不透光的密封信封隐藏，志愿者签署知情同意书后按照被纳入研究的顺序进入不同的处理组。
1.2 诊断标准
采用美国风湿病学会1995年制定的KOA诊断标准[3]：①近1个月大多数时间有膝痛；②X线片示骨赘形成；③关节液检查符合骨性关节炎；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨擦音。满足①+②，或①+③+⑤+⑥，或①+④+⑤+⑥者可诊断膝骨关节炎。
1.3 纳入标准
①符合上述诊断标准；②排除合并有其他系统疾病的患者；③自愿并签署知情同意书的患者；④对课题研究意义有正确认识，对研究人员的观察和评价有良好的依从性；⑤病程在1年以上。
1.4 排除标准
①不符合上述诊断标准和纳入标准的患者；②凡未按规定治疗，无法确定疗效或资料不全等影响疗效判定者；③正在接受其他相关治疗，可能影响本研究效应指标观测的患者；④合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命原发性疾病以及精神病患者等；⑤年龄大于75岁或小于18岁的患者；⑥孕妇及哺乳期妇女。
2 治疗方案
2.1 针刀组
患者仰卧位，膝下垫枕，检查膝关节周围压痛点，一般多出现于髌骨周围、内外侧副韧带、股四头肌下端和髌下脂肪垫上端处，选择压痛评分较高点，一次最多取4个，龙胆紫标记，严格无菌操作，每个治疗点皮下注射0.2%布比卡因1∶1稀释溶液1 mL局麻，选用Ⅰ型4号汉章牌针刀行纵行疏通和横行剥离术，出针刀后针眼处按压片刻，贴创可贴，之后让患者仰卧，医生一手握住膝关节上方，另一手握住踝关节上部，充分屈伸关节以扩大活动范围；然后助手固定患者股骨下端，医生握住患者踝关节，二人持续用力相对牵引1 min，在持续牵拉状态下，进一步松解关节周围软组织，恢复关节力学平衡。每周1次，共3周。
2.2 电针组
患者仰卧位，膝下垫枕，取内外膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉，针刺得气后接鑫升牌G6805-1型电针治疗仪，低频10～30 Hz，电流强度以患者能够耐受为度，通电30 min后起针。每周3次，共3周。
3 软组织张力的测量
3.1 测量方法
患者仰卧位，用枕头将患膝略微垫起屈曲呈30°，以舒适自然为佳，检查者以拇指指腹按压膝关节周围寻找压痛点，采用11点数字评分法（the 11-point numeric rating scale， NRS-11）评价压痛程度，找出评分最高的压痛点，采用中国中医科学院骨伤研究所生物力学实验室研制的JZL-Ⅱ软组织张力计[4]，垂直于膝周触诊压痛最痛点皮肤平面，用1 mm/s的加速度施力，测出该点的500 g压力位移与组织能量吸收比并记录平均值。
3.2 测量时点
治疗前确定最痛点压力位移与能量吸收比，治疗结束时和随访时（治疗后6个月）对同一部位进行测量。
4 统计学方法
采用Epidata3.1数据库，所有数据双份独立录入，经一致性检验后锁定数据库，采用SAS9.13软件分析。定量资料以—x±s表示，符合正态分布用t检验，不符合正态分布用Wilcoxon秩和检验、Wilcoxon符号秩和检验，定性资料用χ2检验，均采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
5 结果
5.1 一般情况及基线资料比较
研究纳入2007年2月-2008年11月间3家中心的门诊患者共180例，针刀组和电针组各90例，2组人口学特征、病程、软组织张力等基线比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，结果见表1。 5.2 治疗前后及随访时软组织张力的变化
研究过程中脱落5例，其中针刀组因失访和缺乏疗效脱落各1例，电针组因失访脱落3例，其余175例完成3周的治疗和6个月的随访，进入疗效统计分析针刀组89例，电针组89例，对缺失值的估计，采用末次观察值结转的方法。
治疗后及随访时500 g压力位移与治疗前的组内比较结果显示，2组均较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01），见表2，提示针刀松解法和电针疗法均可降低KOA患者关节周围软组织500 g压力位移。治疗后、随访时与治疗前500 g压力位移差值的组间比较结果显示，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
6 讨论
骨关节炎病理改变较为复杂，涉及到构成关节的各个部分。长期以来，业界较为关注的有软骨、软骨下骨、滑膜等的改变，而对于关节周围的关节囊、筋膜、韧带等软组织的病理改变重视程度并不高。近年来，生物力学因素在KOA发病中作用越来越受到重视。
研究发现，韧带断裂后软骨损伤发生率明显增高，损伤程度随病程延长而加重，而韧带的修复可减缓软骨的退变，并减少软骨细胞的凋亡[5-6]。肌肉、韧带等膝周软组织的力学变化可使关节面的应力分布不均匀而过分集中，进而导致骨质增生，形成KOA[7]。由此可见，膝周软组织的力学特性的改变在KOA的发病过程中发挥着重要的作用。针刀治疗KOA正是基于膝关节的力学平衡失调，选用膝周的压痛点和条索状物做为进针点，通过对病变软组织的剥离松解，恢复软组织的力学特性，进而恢复关节力学平衡，达到治疗目的。
根据生物软组织黏弹性体具有蠕变、应力松弛和弹性滞后的生物力学特点[8]，本研究所用JZL-Ⅱ软组织张力计采用压痕原理设计，记录加载和卸载的力-位移曲线，计算加载一定的力（500 g）时的位移量和加载卸载软组织能量吸收比以反映软组织的刚度和变形能力。500 g压力位移越大与软组织刚度负相关，位移越大表明软组织刚度越小。软组织能量吸收比与变形能力正相关，能量吸收比越大软组织变形能力也就越大。
本研究结果显示，针刀组和电针组治疗以后以及随访时的500 g压力位移均显著变小，且2组治疗后与随访时和治疗前的差值没有显著差异，这意味着针刀干预和电针干预均能显著提高软组织刚度，且近期和远期提高的程度没有显著差异。但是，针刀组治疗后和随访时软组织能量吸收比与治疗前相比均显著增高，而电针组没有显著差异，且随访时针刀组的能量吸收比的变化显著高于电针组，表明与电针干预相比，针刀干预更能增加软组织的变形能力。
膝周软组织发挥着约束骨骼、屈伸关节、维持人体正常运动的重要生理功能。软组织属于黏弹性体，软组织刚度增高有利于维持关节的稳定性，软组织变形能力增强有利于关节适应外界环境和运动的改变。从本研究的结果来看，针刀松解法不仅能够使关节周围软组织刚度增高，且能增强其变形能力，从而恢复关节的力学平衡，这可能是针刀治疗KOA的机理之一。
参考文献：
[1] 张昊华，闫松华，刘志成.footscan SCSI高频平板测试不同膝骨关节炎患者自然行走步态的生物力学比较[J].中国组织工程研究与临床康复， 2010，14（43）：8019-8023.
[2] 秦谊，李峰，刘清国，等.针刀松解法治疗膝骨性关节炎的机理[J].中国康复理论与实践，2010，16（4）：397-398.
[3] 中华医学会风湿病学会.骨关节炎诊治指南（草案）[J].中华风湿病学杂志，2003，11（7）：702-704.
[4] 董福慧，郭振芳，张春美，等.皮神经卡压综合征[M].北京：科学技术出版社，2002：96-98.
[5] Weiss JA， Maakestad BJ. Permeability of human medial collateral ligament in compression transverse to the collagen fiber direction[J]. J Biomech，2006，39（2）：276-283.
[6] 王健，敖英芳.后交叉韧带断裂和重建对兔膝关节软骨退变的影响[J].中华外科杂志，2005，43（24）：1598-1601.
[7] 连志强，周定国，张洪武.人体膝关节平地行走时的动力学模拟[J].中国生物医学工程学报，2008，27（1）：56-60.
[8] 王兆星，董福慧.正常人的软组织张力测定[J].中国骨伤，2004，17（1）：13-15.
（收稿日期：2011-10-17，编辑：陈静）
关键词：针刀松解法；膝骨关节炎；软组织张力；力学平衡；临床研究
中图分类号：R274.94 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）04-0015-03
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是以关节软骨退变为主要病理特征的慢性临床综合征，生物力学因素在KOA的发病中发挥了重要作用，进而影响着KOA的疾病进程[1]，而膝周软组织力学特性的改变可直接影响膝关节的力学分布，从而对KOA的病程产生影响。针刀松解法治疗KOA正是针对膝周的软组织病变，通过改变膝周软组织的力学特性和力学分布，达到
治疗KOA的目的[2]。本研究针对针刀松解法治疗KOA的这一机理，对针刀松解法治疗前后膝关节周围软组织张力的变化进行了多中心临床研究，并以临床广泛应用的电针疗法为平行对照，现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 病例来源及分组方法
病例来源于中国中医科学院望京医院、中国康复研究中心北京博爱医院、武警北京总队第二医院3家研究中心的门诊患者，总样本量180例，3家中心各60例，针刀组与电针组1∶1对照。研究采用中心分层、区组随机化方法，应用SAS软件产生序列号为001-180所对应的随机化方案，以序列编号的不透光的密封信封隐藏，志愿者签署知情同意书后按照被纳入研究的顺序进入不同的处理组。
1.2 诊断标准
采用美国风湿病学会1995年制定的KOA诊断标准[3]：①近1个月大多数时间有膝痛；②X线片示骨赘形成；③关节液检查符合骨性关节炎；④年龄≥40岁；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨擦音。满足①+②，或①+③+⑤+⑥，或①+④+⑤+⑥者可诊断膝骨关节炎。
1.3 纳入标准
①符合上述诊断标准；②排除合并有其他系统疾病的患者；③自愿并签署知情同意书的患者；④对课题研究意义有正确认识，对研究人员的观察和评价有良好的依从性；⑤病程在1年以上。
1.4 排除标准
①不符合上述诊断标准和纳入标准的患者；②凡未按规定治疗，无法确定疗效或资料不全等影响疗效判定者；③正在接受其他相关治疗，可能影响本研究效应指标观测的患者；④合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命原发性疾病以及精神病患者等；⑤年龄大于75岁或小于18岁的患者；⑥孕妇及哺乳期妇女。
2 治疗方案
2.1 针刀组
患者仰卧位，膝下垫枕，检查膝关节周围压痛点，一般多出现于髌骨周围、内外侧副韧带、股四头肌下端和髌下脂肪垫上端处，选择压痛评分较高点，一次最多取4个，龙胆紫标记，严格无菌操作，每个治疗点皮下注射0.2%布比卡因1∶1稀释溶液1 mL局麻，选用Ⅰ型4号汉章牌针刀行纵行疏通和横行剥离术，出针刀后针眼处按压片刻，贴创可贴，之后让患者仰卧，医生一手握住膝关节上方，另一手握住踝关节上部，充分屈伸关节以扩大活动范围；然后助手固定患者股骨下端，医生握住患者踝关节，二人持续用力相对牵引1 min，在持续牵拉状态下，进一步松解关节周围软组织，恢复关节力学平衡。每周1次，共3周。
2.2 电针组
患者仰卧位，膝下垫枕，取内外膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉，针刺得气后接鑫升牌G6805-1型电针治疗仪，低频10～30 Hz，电流强度以患者能够耐受为度，通电30 min后起针。每周3次，共3周。
3 软组织张力的测量
3.1 测量方法
患者仰卧位，用枕头将患膝略微垫起屈曲呈30°，以舒适自然为佳，检查者以拇指指腹按压膝关节周围寻找压痛点，采用11点数字评分法（the 11-point numeric rating scale， NRS-11）评价压痛程度，找出评分最高的压痛点，采用中国中医科学院骨伤研究所生物力学实验室研制的JZL-Ⅱ软组织张力计[4]，垂直于膝周触诊压痛最痛点皮肤平面，用1 mm/s的加速度施力，测出该点的500 g压力位移与组织能量吸收比并记录平均值。
3.2 测量时点
治疗前确定最痛点压力位移与能量吸收比，治疗结束时和随访时（治疗后6个月）对同一部位进行测量。
4 统计学方法
采用Epidata3.1数据库，所有数据双份独立录入，经一致性检验后锁定数据库，采用SAS9.13软件分析。定量资料以—x±s表示，符合正态分布用t检验，不符合正态分布用Wilcoxon秩和检验、Wilcoxon符号秩和检验，定性资料用χ2检验，均采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
5 结果
5.1 一般情况及基线资料比较
研究纳入2007年2月-2008年11月间3家中心的门诊患者共180例，针刀组和电针组各90例，2组人口学特征、病程、软组织张力等基线比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，结果见表1。 5.2 治疗前后及随访时软组织张力的变化
研究过程中脱落5例，其中针刀组因失访和缺乏疗效脱落各1例，电针组因失访脱落3例，其余175例完成3周的治疗和6个月的随访，进入疗效统计分析针刀组89例，电针组89例，对缺失值的估计，采用末次观察值结转的方法。
治疗后及随访时500 g压力位移与治疗前的组内比较结果显示，2组均较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.05，P<0.01），见表2，提示针刀松解法和电针疗法均可降低KOA患者关节周围软组织500 g压力位移。治疗后、随访时与治疗前500 g压力位移差值的组间比较结果显示，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
6 讨论
骨关节炎病理改变较为复杂，涉及到构成关节的各个部分。长期以来，业界较为关注的有软骨、软骨下骨、滑膜等的改变，而对于关节周围的关节囊、筋膜、韧带等软组织的病理改变重视程度并不高。近年来，生物力学因素在KOA发病中作用越来越受到重视。
研究发现，韧带断裂后软骨损伤发生率明显增高，损伤程度随病程延长而加重，而韧带的修复可减缓软骨的退变，并减少软骨细胞的凋亡[5-6]。肌肉、韧带等膝周软组织的力学变化可使关节面的应力分布不均匀而过分集中，进而导致骨质增生，形成KOA[7]。由此可见，膝周软组织的力学特性的改变在KOA的发病过程中发挥着重要的作用。针刀治疗KOA正是基于膝关节的力学平衡失调，选用膝周的压痛点和条索状物做为进针点，通过对病变软组织的剥离松解，恢复软组织的力学特性，进而恢复关节力学平衡，达到治疗目的。
根据生物软组织黏弹性体具有蠕变、应力松弛和弹性滞后的生物力学特点[8]，本研究所用JZL-Ⅱ软组织张力计采用压痕原理设计，记录加载和卸载的力-位移曲线，计算加载一定的力（500 g）时的位移量和加载卸载软组织能量吸收比以反映软组织的刚度和变形能力。500 g压力位移越大与软组织刚度负相关，位移越大表明软组织刚度越小。软组织能量吸收比与变形能力正相关，能量吸收比越大软组织变形能力也就越大。
本研究结果显示，针刀组和电针组治疗以后以及随访时的500 g压力位移均显著变小，且2组治疗后与随访时和治疗前的差值没有显著差异，这意味着针刀干预和电针干预均能显著提高软组织刚度，且近期和远期提高的程度没有显著差异。但是，针刀组治疗后和随访时软组织能量吸收比与治疗前相比均显著增高，而电针组没有显著差异，且随访时针刀组的能量吸收比的变化显著高于电针组，表明与电针干预相比，针刀干预更能增加软组织的变形能力。
膝周软组织发挥着约束骨骼、屈伸关节、维持人体正常运动的重要生理功能。软组织属于黏弹性体，软组织刚度增高有利于维持关节的稳定性，软组织变形能力增强有利于关节适应外界环境和运动的改变。从本研究的结果来看，针刀松解法不仅能够使关节周围软组织刚度增高，且能增强其变形能力，从而恢复关节的力学平衡，这可能是针刀治疗KOA的机理之一。
参考文献：
[1] 张昊华，闫松华，刘志成.footscan SCSI高频平板测试不同膝骨关节炎患者自然行走步态的生物力学比较[J].中国组织工程研究与临床康复， 2010，14（43）：8019-8023.
[2] 秦谊，李峰，刘清国，等.针刀松解法治疗膝骨性关节炎的机理[J].中国康复理论与实践，2010，16（4）：397-398.
[3] 中华医学会风湿病学会.骨关节炎诊治指南（草案）[J].中华风湿病学杂志，2003，11（7）：702-704.
[4] 董福慧，郭振芳，张春美，等.皮神经卡压综合征[M].北京：科学技术出版社，2002：96-98.
[5] Weiss JA， Maakestad BJ. Permeability of human medial collateral ligament in compression transverse to the collagen fiber direction[J]. J Biomech，2006，39（2）：276-283.
[6] 王健，敖英芳.后交叉韧带断裂和重建对兔膝关节软骨退变的影响[J].中华外科杂志，2005，43（24）：1598-1601.
[7] 连志强，周定国，张洪武.人体膝关节平地行走时的动力学模拟[J].中国生物医学工程学报，2008，27（1）：56-60.
[8] 王兆星，董福慧.正常人的软组织张力测定[J].中国骨伤，2004，17（1）：13-15.
（收稿日期：2011-10-17，编辑：陈静）