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[摘要] 回顾性分析2例支气管胸膜瘘患者的临床资料并复习文献，2例均发生于肺癌切除术后，根据个体情况分别采用硬化剂、生物蛋白胶封堵瘘口，均一次性封堵成功。经支气管镜治疗支气管胸膜瘘需根据患者个体情况选择封堵材料，瘘口越小者成功率越高。
[关键词] 支气管镜；支气管胸膜瘘；聚桂醇；生物蛋白胶
[中图分类号] R562.2 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2015）23-0137-02
Bronchoscopic treatment of two patients with bronchopleural fistula and literature review
TAO Wenqiang ZHOU Wen ZHANG Jinxiang WAN Jianguo
Intensive Care Unit， the Third Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330008，China
[Abstract] To investigate the method of treating bronchopleural fistula by bronchoscopy. The clinical data of two patients with bronchopleural fistula were analyzed retrospectively and the literature was reviewed. Bronchopleural fistula occurred after lung cancer resection in both patients. The hardening agent and biomedical fibrin sealant was used respectively based on the individual situation. The bronchopleural fistula in both patients was sealed one time successfully. In the bronchoscopic treatment of bronchopleural fistula， sealing materials should be chosen based on the patients’ individual situation. The patients with smaller fistula have higher success rates.
[Key words] Bronchoscopy； Bronchial fistula； Lauromacrogol； Biomedical fibrin sealantlant
支气管胸膜瘘是指肺泡、各级支气管与胸膜腔之间相互交通而形成的瘘管，是肺切除术后的严重并发症之一，发生率3%～28%，病死率16%～72%[1]。随着支气管镜技术广泛应用于临床[2]，经支气管镜治疗支气管胸膜瘘的报道增多[3]。本文现报道2例经支气管镜治疗支气管胸膜瘘患者并复习文献如下。
1 病例资料
病例1：患者为69岁男性，因右肺鳞癌于2012年12月24日行右全肺切除术，术后因感染致呼吸衰竭，给予机械通气、抗感染等治疗，治疗期间可见胸腔闭式引流管内溢出大量气泡，考虑支气管胸膜瘘，行支气管镜检查示：左侧支气管通畅，可见大量脓性分泌物；右侧支气管残端可见一金属丝，残端下方可见一瘘口。胸部CT示：右侧胸腔积液伴积气。于右腋前线第6肋间另置一根胸腔闭式引流管引流出大量脓性液体。给予抗感染、营养支持等治疗，在感染控制后行经支气管镜封堵术：右侧支气管残端上壁黏膜隆起，表面凹凸不平；下壁黏膜光滑完整；中段可见一长约3 mm瘘口（封三图7），注入生理盐水可见气泡，确定瘘口，冲洗清洁后，从支气管镜钳道孔置入专用注射针，在瘘口3、6、9点处注入硬化剂（聚桂醇注射液）0.3 mL、0.3 mL、0.5 mL，即见黏膜隆起封闭瘘口，胸腔闭式引流管无气泡溢出，治疗完成。治疗结束后给予适度镇静，胸腔闭式引流管未见气泡溢出，引流出黄色混浊液体量逐日减少，于第3天停用呼吸机，第8天拔除胸腔闭式引流管，于胸壁瘘口处接造瘘袋，第9天即2013年2月8日患者自动出院。
病例2：患者为45岁男性，因右肺小细胞神经内分泌癌于2012年5月29日行右全肺切除术，术后第13天咳嗽时发现右侧胸腔闭式引流管内有气泡溢出，为排除胸腔闭式引流管漏气可能，拔除原胸腔闭式引流管，于同一肋间腋中线位置另置一根胸腔闭式引流管，仍可见气泡溢出，考虑支气管胸膜瘘，故行支气管镜检查及治疗：右侧支气管残端凹陷，封闭较好，残端及周围未见明显瘘口，但偶见小气泡溢出，未见明显感染，故用氧气吹干右侧支气管残端，将生物蛋白胶经导管注入，即见生物蛋白胶完全封闭右侧支气管残端，治疗完成。治疗后第1～3天给予镇咳及右侧卧位，第4天患者咳嗽时胸腔闭式引流管内未见气泡溢出，2012年6月26日患者出院。
2 讨论
支气管胸膜瘘是肺切除术后威胁患者生命和生存质量的严重并发症，其诊断一般不困难，但治疗却十分棘手，目前国际国内无相关指南、标准，一般分为外科手术和非外科手术。外科手术包括开胸瘘口修补、胸廓成形术等，适用于瘘口较大、保守治疗无效的患者[4]，但手术创伤大、容易复发，患者不易接受。非外科手术治疗主要通过支气管镜进行封堵，于1977年由Ratliff等[5]首先报道，目前临床使用的封堵材料较多，主要分为以下几种。
2.1医用胶
医用胶主要分为两大类：一类以α-氰基丙烯酸正辛（或丁）酯为主要成分的OB胶，胶液与生物体组织液发生聚合反应，3～5 s固化成膜并与创面紧密镶嵌，由直径2～3 μm的纤维缠绕，具有吻合止血、护创等作用，1个月后固化膜在体内可降解成水溶性的聚氰基丙烯酸及甲酸等随尿液排除体外。另一类为生物蛋白胶，含有高浓度纤维蛋白原、凝血因子ⅩⅢ及氯化钙，上述成分混合后通过一系列化学反应形成稳定的不溶性纤维蛋白多聚体，具有止血、封闭及黏合伤口、防止组织粘连等作用，但生物蛋白胶对配置时间、温度要求较高，固化较OB胶差，剧咳时易脱落[6， 7]。Finch等[8]报道经纤维支气管镜使用生物蛋白胶治疗1例自发性气胸引起的支气管胸膜瘘患者，1周后复查胸片无气胸。医用胶为文献报道的经支气管镜治疗支气管胸膜瘘使用最多的封堵材料。 2.2 硬化剂
硬化剂主要成分为1%乙氧硬化醇，通常应用于静脉曲张患者，作用原理为：使局部组织发生急性无菌性炎性反应，进而黏膜水肿、组织纤维化使瘘口闭合。经支气管镜封堵治疗时，根据瘘口大小在其周围选择6～8个点，将注射器针头插入黏膜下，注入0.5 mL硬化剂，可见黏膜迅速发白、明显隆起。杜成刚[9]使用硬化剂封堵7例瘘口直径<3 mm的患者均一次性封堵成功，3例瘘口直径3～6 mm者分别治疗3次、5次、6次，3例瘘口直径>6 mm的患者治疗失败，其中1例患者因支气管镜无法到达瘘口部位而治疗失败，与葛棣等[10]报道结果相一致，故治疗成功的关键在于将硬化剂注射到瘘口周围的黏膜下，优点在于可以重复注射，不影响以后的其他治疗，对于瘘口较大者可以重复多次注射而提高成功率。
2.3 酸性物质
酸性物质具有腐蚀性，滴注到黏膜表面后，黏膜组织很快出现变性苍白甚至坏死，随后此处黏膜发生炎症、渗出、增生等病理过程而使瘘口闭合。王征等[11]使用石碳酸治疗12例患者，2例瘘口直径<5 mm治疗2次成功，8例瘘口直径<5 mm治疗5次，2例瘘口直径>5 mm治疗7次，其中瘘口最大者为7 mm。从酸性物质治疗瘘口的原理分析，瘘口越大治疗次数越多，操作时气管表面麻醉要充分，酸性物质的滴注量控制在0.5～1 mL，否则局部刺激引起剧烈咳嗽，致使酸性物质溢出而损害正常组织。
2.4 其他
除上述三种封堵材料外，如无水乙醇、成纤维细胞生长因子、明胶海绵、金属内支架、房间隔封堵器等均有报道使用。Takaoka等成功治疗5例术后中央型胸膜瘘患者，其将无水乙醇直接注射于瘘口黏膜下层，适用于瘘口直径<3 mm者[12]。Marwah等[13]使用房间隔封堵器成功治疗1例术后慢性支气管胸膜瘘患者。此类文献占少数，各种材料的使用有待进一步研究。
2.5 封堵材料
可供临床使用的封堵材料种类繁多，如何根据患者个体情况选择合适材料是关键。本文病例1的瘘口直径为3 mm，适用于支气管镜下封堵治疗，因瘘口位于右侧支气管残端下方，瘘口周围黏膜光滑完整，若使用医用胶或酸性物质易脱落甚至吹入对侧支气管内造成正常黏膜的损害，故选择硬化剂作为封堵材料，将其注入瘘口周围黏膜内。本例选择聚桂醇注射液作为硬化剂，其为内镜下食管曲张静脉出血的急诊止血及曲张静脉等的硬化剂，围绕瘘口中下方的3、6、9点处滴注硬化剂而封闭瘘口。病例2的右侧支气管残端凹陷，镜下未见明显瘘口，考虑存在细小瘘口，若使用酸性物质或硬化剂，因无法准确定位滴注位置，易损伤正常黏膜，故使用生物蛋白胶，残端凹陷正好可容纳生物蛋白胶不易脱落，生物蛋白胶又可完全封堵残端。
综上所述，经支气管镜治疗支气管胸膜瘘时，需根据患者个体情况选择封堵材料，不论使用何种封堵材料，瘘口越大、感染越重，治疗次数越多，成功率越低，其中瘘口大小为3 mm可能为一临界点。
[参考文献]
[1] Scordamaglio PR，Tedde ML，Minamoto H，et al. Endoscopic treatment of tracheobronchial tree fistulas using atrial septal defect occluders：Preliminary results[J]. J Bras Pneumol，2009，35（11）：1156-1160.
[2] 姜钰，齐爱霞，赵仁兵. 纤维支气管镜对婴幼儿气道发育畸形诊断的应用价值[J]. 中国现代医生，2014，52（29）： 48-50.
[3] Katoch CD，Chandran VM，Bhattacharyya D，et al. Closure of bronchopleural fistula by interventional bronchoscopy using sealants and endobronchial devices[J]. Med J Armed Forces India，2013，69（4）： 326-329.
[4] Goyal VD，Gupta B，Sharma S. Intercostal muscle flap for repair of bronchopleural fistula[J]. Lung India，2015，32（2）：152-154.
[5] Ratliff J L，Hill JD，Tucker H，et al. Endobronchial control of bronchopleural fistulae[J]. Chest，1977，71（1）：98-99.
[6] Gursoy S，Yapucu MU，Ucvet A，et al. Fibrin glue administration to support bronchial stump line[J]. Asian Cardiovasc Thorac Ann，2008，16（6）： 450-453.
[7] 刘惠萍，李乃斌，张德海，等. 纤维支气管镜下支气管残端瘘的临床处理[J]. 中国内镜杂志，2005，11（10）：105-107.
[8] Finch CK，Pittman AL. Use of fibrin glue to treat a persistent pneumothorax with bronchopleural fistula[J]. Am J Health Syst Pharm，2008，65（4）：322-324.
[9] 杜成刚. 经纤维支气管镜黏膜下注射硬化剂治疗支气管胸膜瘘观察[J]. 现代临床医学，2013，39（1）：46-47.
[10] 葛棣，王群，冯明祥，等. 经内镜支气管黏膜下注射硬化剂治疗肺切除术后支气管胸膜瘘[J]. 中国临床医学，2006，13（3）： 384-385.
[11] 王征，玉寒冰，罗全. 石碳酸经纤维支气管镜滴注治疗支气管胸膜瘘[J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2013， 20（1）： 78-80.
[12] Takaoka K，Inoue S，Ohira S. Central bronchopleural fistulas closed by bronchoscopic injection of absolute ethanol[J]. Chest，2002，122（1）：374-378.
[13] Marwah V，Rajput AK，Madan H，et al. Closure of chronic bronchopleural fistula using atrial septal occluder device[J].J Bronchology Interv Pulmonol，2014，21（1）： 82-84.
（收稿日期：2015-05-22）
[关键词] 支气管镜；支气管胸膜瘘；聚桂醇；生物蛋白胶
[中图分类号] R562.2 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2015）23-0137-02
Bronchoscopic treatment of two patients with bronchopleural fistula and literature review
TAO Wenqiang ZHOU Wen ZHANG Jinxiang WAN Jianguo
Intensive Care Unit， the Third Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330008，China
[Abstract] To investigate the method of treating bronchopleural fistula by bronchoscopy. The clinical data of two patients with bronchopleural fistula were analyzed retrospectively and the literature was reviewed. Bronchopleural fistula occurred after lung cancer resection in both patients. The hardening agent and biomedical fibrin sealant was used respectively based on the individual situation. The bronchopleural fistula in both patients was sealed one time successfully. In the bronchoscopic treatment of bronchopleural fistula， sealing materials should be chosen based on the patients’ individual situation. The patients with smaller fistula have higher success rates.
[Key words] Bronchoscopy； Bronchial fistula； Lauromacrogol； Biomedical fibrin sealantlant
支气管胸膜瘘是指肺泡、各级支气管与胸膜腔之间相互交通而形成的瘘管，是肺切除术后的严重并发症之一，发生率3%～28%，病死率16%～72%[1]。随着支气管镜技术广泛应用于临床[2]，经支气管镜治疗支气管胸膜瘘的报道增多[3]。本文现报道2例经支气管镜治疗支气管胸膜瘘患者并复习文献如下。
1 病例资料
病例1：患者为69岁男性，因右肺鳞癌于2012年12月24日行右全肺切除术，术后因感染致呼吸衰竭，给予机械通气、抗感染等治疗，治疗期间可见胸腔闭式引流管内溢出大量气泡，考虑支气管胸膜瘘，行支气管镜检查示：左侧支气管通畅，可见大量脓性分泌物；右侧支气管残端可见一金属丝，残端下方可见一瘘口。胸部CT示：右侧胸腔积液伴积气。于右腋前线第6肋间另置一根胸腔闭式引流管引流出大量脓性液体。给予抗感染、营养支持等治疗，在感染控制后行经支气管镜封堵术：右侧支气管残端上壁黏膜隆起，表面凹凸不平；下壁黏膜光滑完整；中段可见一长约3 mm瘘口（封三图7），注入生理盐水可见气泡，确定瘘口，冲洗清洁后，从支气管镜钳道孔置入专用注射针，在瘘口3、6、9点处注入硬化剂（聚桂醇注射液）0.3 mL、0.3 mL、0.5 mL，即见黏膜隆起封闭瘘口，胸腔闭式引流管无气泡溢出，治疗完成。治疗结束后给予适度镇静，胸腔闭式引流管未见气泡溢出，引流出黄色混浊液体量逐日减少，于第3天停用呼吸机，第8天拔除胸腔闭式引流管，于胸壁瘘口处接造瘘袋，第9天即2013年2月8日患者自动出院。
病例2：患者为45岁男性，因右肺小细胞神经内分泌癌于2012年5月29日行右全肺切除术，术后第13天咳嗽时发现右侧胸腔闭式引流管内有气泡溢出，为排除胸腔闭式引流管漏气可能，拔除原胸腔闭式引流管，于同一肋间腋中线位置另置一根胸腔闭式引流管，仍可见气泡溢出，考虑支气管胸膜瘘，故行支气管镜检查及治疗：右侧支气管残端凹陷，封闭较好，残端及周围未见明显瘘口，但偶见小气泡溢出，未见明显感染，故用氧气吹干右侧支气管残端，将生物蛋白胶经导管注入，即见生物蛋白胶完全封闭右侧支气管残端，治疗完成。治疗后第1～3天给予镇咳及右侧卧位，第4天患者咳嗽时胸腔闭式引流管内未见气泡溢出，2012年6月26日患者出院。
2 讨论
支气管胸膜瘘是肺切除术后威胁患者生命和生存质量的严重并发症，其诊断一般不困难，但治疗却十分棘手，目前国际国内无相关指南、标准，一般分为外科手术和非外科手术。外科手术包括开胸瘘口修补、胸廓成形术等，适用于瘘口较大、保守治疗无效的患者[4]，但手术创伤大、容易复发，患者不易接受。非外科手术治疗主要通过支气管镜进行封堵，于1977年由Ratliff等[5]首先报道，目前临床使用的封堵材料较多，主要分为以下几种。
2.1医用胶
医用胶主要分为两大类：一类以α-氰基丙烯酸正辛（或丁）酯为主要成分的OB胶，胶液与生物体组织液发生聚合反应，3～5 s固化成膜并与创面紧密镶嵌，由直径2～3 μm的纤维缠绕，具有吻合止血、护创等作用，1个月后固化膜在体内可降解成水溶性的聚氰基丙烯酸及甲酸等随尿液排除体外。另一类为生物蛋白胶，含有高浓度纤维蛋白原、凝血因子ⅩⅢ及氯化钙，上述成分混合后通过一系列化学反应形成稳定的不溶性纤维蛋白多聚体，具有止血、封闭及黏合伤口、防止组织粘连等作用，但生物蛋白胶对配置时间、温度要求较高，固化较OB胶差，剧咳时易脱落[6， 7]。Finch等[8]报道经纤维支气管镜使用生物蛋白胶治疗1例自发性气胸引起的支气管胸膜瘘患者，1周后复查胸片无气胸。医用胶为文献报道的经支气管镜治疗支气管胸膜瘘使用最多的封堵材料。 2.2 硬化剂
硬化剂主要成分为1%乙氧硬化醇，通常应用于静脉曲张患者，作用原理为：使局部组织发生急性无菌性炎性反应，进而黏膜水肿、组织纤维化使瘘口闭合。经支气管镜封堵治疗时，根据瘘口大小在其周围选择6～8个点，将注射器针头插入黏膜下，注入0.5 mL硬化剂，可见黏膜迅速发白、明显隆起。杜成刚[9]使用硬化剂封堵7例瘘口直径<3 mm的患者均一次性封堵成功，3例瘘口直径3～6 mm者分别治疗3次、5次、6次，3例瘘口直径>6 mm的患者治疗失败，其中1例患者因支气管镜无法到达瘘口部位而治疗失败，与葛棣等[10]报道结果相一致，故治疗成功的关键在于将硬化剂注射到瘘口周围的黏膜下，优点在于可以重复注射，不影响以后的其他治疗，对于瘘口较大者可以重复多次注射而提高成功率。
2.3 酸性物质
酸性物质具有腐蚀性，滴注到黏膜表面后，黏膜组织很快出现变性苍白甚至坏死，随后此处黏膜发生炎症、渗出、增生等病理过程而使瘘口闭合。王征等[11]使用石碳酸治疗12例患者，2例瘘口直径<5 mm治疗2次成功，8例瘘口直径<5 mm治疗5次，2例瘘口直径>5 mm治疗7次，其中瘘口最大者为7 mm。从酸性物质治疗瘘口的原理分析，瘘口越大治疗次数越多，操作时气管表面麻醉要充分，酸性物质的滴注量控制在0.5～1 mL，否则局部刺激引起剧烈咳嗽，致使酸性物质溢出而损害正常组织。
2.4 其他
除上述三种封堵材料外，如无水乙醇、成纤维细胞生长因子、明胶海绵、金属内支架、房间隔封堵器等均有报道使用。Takaoka等成功治疗5例术后中央型胸膜瘘患者，其将无水乙醇直接注射于瘘口黏膜下层，适用于瘘口直径<3 mm者[12]。Marwah等[13]使用房间隔封堵器成功治疗1例术后慢性支气管胸膜瘘患者。此类文献占少数，各种材料的使用有待进一步研究。
2.5 封堵材料
可供临床使用的封堵材料种类繁多，如何根据患者个体情况选择合适材料是关键。本文病例1的瘘口直径为3 mm，适用于支气管镜下封堵治疗，因瘘口位于右侧支气管残端下方，瘘口周围黏膜光滑完整，若使用医用胶或酸性物质易脱落甚至吹入对侧支气管内造成正常黏膜的损害，故选择硬化剂作为封堵材料，将其注入瘘口周围黏膜内。本例选择聚桂醇注射液作为硬化剂，其为内镜下食管曲张静脉出血的急诊止血及曲张静脉等的硬化剂，围绕瘘口中下方的3、6、9点处滴注硬化剂而封闭瘘口。病例2的右侧支气管残端凹陷，镜下未见明显瘘口，考虑存在细小瘘口，若使用酸性物质或硬化剂，因无法准确定位滴注位置，易损伤正常黏膜，故使用生物蛋白胶，残端凹陷正好可容纳生物蛋白胶不易脱落，生物蛋白胶又可完全封堵残端。
综上所述，经支气管镜治疗支气管胸膜瘘时，需根据患者个体情况选择封堵材料，不论使用何种封堵材料，瘘口越大、感染越重，治疗次数越多，成功率越低，其中瘘口大小为3 mm可能为一临界点。
[参考文献]
[1] Scordamaglio PR，Tedde ML，Minamoto H，et al. Endoscopic treatment of tracheobronchial tree fistulas using atrial septal defect occluders：Preliminary results[J]. J Bras Pneumol，2009，35（11）：1156-1160.
[2] 姜钰，齐爱霞，赵仁兵. 纤维支气管镜对婴幼儿气道发育畸形诊断的应用价值[J]. 中国现代医生，2014，52（29）： 48-50.
[3] Katoch CD，Chandran VM，Bhattacharyya D，et al. Closure of bronchopleural fistula by interventional bronchoscopy using sealants and endobronchial devices[J]. Med J Armed Forces India，2013，69（4）： 326-329.
[4] Goyal VD，Gupta B，Sharma S. Intercostal muscle flap for repair of bronchopleural fistula[J]. Lung India，2015，32（2）：152-154.
[5] Ratliff J L，Hill JD，Tucker H，et al. Endobronchial control of bronchopleural fistulae[J]. Chest，1977，71（1）：98-99.
[6] Gursoy S，Yapucu MU，Ucvet A，et al. Fibrin glue administration to support bronchial stump line[J]. Asian Cardiovasc Thorac Ann，2008，16（6）： 450-453.
[7] 刘惠萍，李乃斌，张德海，等. 纤维支气管镜下支气管残端瘘的临床处理[J]. 中国内镜杂志，2005，11（10）：105-107.
[8] Finch CK，Pittman AL. Use of fibrin glue to treat a persistent pneumothorax with bronchopleural fistula[J]. Am J Health Syst Pharm，2008，65（4）：322-324.
[9] 杜成刚. 经纤维支气管镜黏膜下注射硬化剂治疗支气管胸膜瘘观察[J]. 现代临床医学，2013，39（1）：46-47.
[10] 葛棣，王群，冯明祥，等. 经内镜支气管黏膜下注射硬化剂治疗肺切除术后支气管胸膜瘘[J]. 中国临床医学，2006，13（3）： 384-385.
[11] 王征，玉寒冰，罗全. 石碳酸经纤维支气管镜滴注治疗支气管胸膜瘘[J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2013， 20（1）： 78-80.
[12] Takaoka K，Inoue S，Ohira S. Central bronchopleural fistulas closed by bronchoscopic injection of absolute ethanol[J]. Chest，2002，122（1）：374-378.
[13] Marwah V，Rajput AK，Madan H，et al. Closure of chronic bronchopleural fistula using atrial septal occluder device[J].J Bronchology Interv Pulmonol，2014，21（1）： 82-84.
（收稿日期：2015-05-22）