关键词 肝性脑病 误诊
　　
　　资料与方法
　　
　　我院自2003～2006年收治误诊为肝性脑病9例患者，男7例，女2例，年龄45～70岁。全部为肝硬化失代偿期(A～B级)患者，其中肝炎后肝硬化5例，酒精性肝硬化4例。并发酒精戒断综合征2例，低血糖昏迷3例，低渗性脑病4例。
　　诊断标准^[1]主要根据：①有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史。②有肝功能障碍和门脉高压征的临床表现。③肝功能试验常有阳性发现。④肝脏B超或CT典型肝硬化表现。
　　
　　讨 论
　　
　　戒断综合征：长期酗酒者在突然停止饮酒或较大幅度减少酒量后，血浆中去甲肾上腺素浓度增高，出现交感神经兴奋。可能酒精对GABA有抑制作用，戒酒对GABA抑制作用明显减弱，致血中GABA浓度增高，而GABA是脑中主要抑制性神经递质，故出现不同类型戒断症状。如本组中1例在停止饮酒2天后，出现精神错乱，全身肌肉出现粗大震颤，肌张力增高，并心动过速、血压升高等交感神经兴奋的表现。本组中另1例在戒酒3天后出现酒精性幻觉,有迫害妄想,患者意识清醒，定向力完整。此2例病人开始误诊为肝性脑病,但相应治疗后无明显改善,细问病史,均有大量饮酒史,考虑是否和戒酒有关。故给予地西安泮治疗,症状缓解,1例给与50g白酒,幻觉消失，后逐渐停用。故此2例考虑诊断为戒断综合征。而肝性脑病与戒酒的时间无明显关系，而与一些诱因如消化出血、高蛋白饮食、低血容量、便秘、感染、大量放腹水等引起去氨活动停滞,氨的毒性增加，造成缺氧有关，且肝性脑病常有扑翼样震颤和典型的脑电图改变，根据以上特点来鉴别。误诊的原因主要为未详细询问病史和患者戒酒时间造成的。
　　糖尿病患者出现的低血糖反应：本组3例诊断为肝源性糖尿症，1例给予优降糖片，2例给予正规胰岛素针皮下注射控制血糖。病程中1例突然出现昏迷；2例患者出现躁动不安，不久患者就嗜睡，继而昏迷。此3例患者开始考虑为肝性脑病，急查血生化、血氨等各项指标，发现血糖为2～2.8mmol/L，经50%葡萄糖液静推后，患者清醒。考虑与肝脏病变导致胰岛素、优降糖灭活减少有关^[2]。故对于肝硬化伴意识不清或昏迷的患者，应警惕低血糖反应，随机血糖可鉴别肝性脑病和低血糖反应。误诊原因是对肝源性糖尿病患者只注重降低血糖，未重视因肝功能差，优降糖和胰岛素在体内蓄积引起低血糖的可能性。
　　低渗性脑病：肝硬化患者易并发电解质紊乱,可出现低渗血症。低渗状态易致脑水肿，血浆渗透压和血清钠水平愈低，持续时间越长，脑水肿越重，且常表现为难治性脑水肿，可死于脑功能衰竭或脑疝。本组3例出现极度疲乏、无力、神志淡漠、嗜睡,2例表现为烦躁、胡言乱语，当时诊断为肝性脑病并给予相应治疗但无疗效。查血电解质示:血Na⁺97～105mmol/L，K⁺2.8～3.3mmol/L，OSM<250mmol/L，且无典型脑电图改变和扑翼样震颤。改为补充高渗盐治疗,症状较快缓解,故考虑症状由低渗性脑病引起的。要鉴别是肝性脑病还是低渗性脑病，需查血氨、电解质、脑电图等相应检查。误诊原因是未及时监测血电解质。
　　根据以上分析，笔者认为，在处理肝硬化病人出现的神经系统症状时，应警惕戒断综合征、糖尿病患者出现的低血糖反应、低渗性脑病等可引起精神症状和意识障碍的疾病。需首先要仔细询问病史，认真进行体格检查：有无扑翼样震颤，有无眼球震颤，有无肌肉粗大震颤，有无幻想、神志淡漠、烦躁等；其次，要进行脑电图、血糖、电解质等相关实验室或器械检查；最后综合分析，得出诊断。
　　
　　参考文献
　　1 王吉耀.内科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2005：504.
　　2 武俊，戚学洲，徐江海.慢性重型肝炎并发低血糖昏迷误诊为肝昏迷3例分析.中国实用内科杂志，1997，17（3）：149.