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摘 要 回顾性分析32例延迟性脾破裂引起失血性休克的临床资料，29例接受外科手术治疗后完全康复，其中脾切除24例，脾单纯缝合3例，脾部分切除2例，2例因伤情过重手术后而死亡，1例因伤情过于严重而(未接受外科手术)死亡。延迟性脾破裂并发休克应及时的外科手术治疗，可提高延迟性脾破裂引起失血性休克的治愈率，缩短病程，降低医疗费用，以免继续保守治疗而延误病情。
关键词 延迟性 脾破裂 休克 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.101
延迟性、迟发性脾破裂(DRS)是外伤性脾破裂的一种特殊类型，约占整个脾破裂的10%[1]，并发失血性休克更是病情危重，紧急，死亡率高。1998～2010年收治延迟性脾破裂引起失血性休克患者32例，现报告如下。
资料与方法
本组患者32例，男18例，女14例，年龄12～76岁，平均42.4岁。致伤原因：交通意外复合伤12例，摔伤12例，直接打击伤6例，刀刺伤2例(入院时无休克表现，给予清创缝合，1周后活动时突然出现腹痛、大汗等休克症状)，伤后至出现休克体征均超过48小时。其中3～5天8例，7～9天12例，9～15天6例，4～5周5例，9周1例。合并单纯左胸多发肋骨骨折9例，其中5例左侧并发血气胸；肺挫伤6例，硬膜下血肿5例，左肾挫伤、血尿2例，12例不除外腹部空腔脏器损伤在急诊观察，以上病例均先后出现失血性休克症状或体征(如；精神紧张，萎靡，嗜睡，昏迷，面色苍白，心动过速，少尿，无尿等)。根据2000年9月天津第6届全国脾脏外科学术研讨会分级标准，术后本组病例Ⅰ级5例，Ⅱ级16例，Ⅲ级6例，Ⅵ级2例。
临床表现及治疗过程32例患者中；闭合性伤30例，22例伤后即行腹部B超及X线摄片检查，腹腔穿刺检查等，未发现隔下游离气体征象，有少量或无腹腔积液，初步排除腹部空腔脏器损伤，有12例外伤后诉一过性腹痛或左季肋部疼痛，经休息或对症治疗后疼痛缓解，消失。1例在病程回忆诉2个月前睡觉时被幼儿踢伤左季肋部，当时腹部疼痛较轻，不予重视而未就医，2个月后在行起床时突然上腹剧痛、出汗，后确诊为延迟性脾破裂，失血性休克，以上均早期无休克症状而保守治疗，48小时后突然出现腹痛，或逐渐加重的腹痛，血压下降，心慌等，12例经再次保守治疗失败10例。1例因脑挫伤，昏迷住院治疗6天后翻身扣背时突然出现休克，虽经及时诊治24小时后死亡，经尸检证实为脾破裂(Ⅵ级)。7例因并发复合伤，早期腹部症状不明显，其他伤情稳定后再次出现；贫血，血压下降，经再次腹腔穿刺有不凝血，术中证实为迟发性脾破裂。手术前行腹部CT检查24例，均提示脾周围有积液；腹部B超检查28例，提示脾回声不均，腹腔、盆腔积液；12例腹部摄片提示：“肠梗阻”。
结 果
2例因伤情过重，虽经及时手术治疗，术后并发DIC，死亡，1例因伤情过于严重(未接受外科手术)死亡，本组行脾切除24例，脾单纯缝合3例，脾部分切除2例，术后刀口感染8例，切口裂开3例，并发术后早期肠梗阻4例，均痊愈出院。
讨 论
延迟性脾破裂是指脾伤后超过48小时才出现症状的脾破裂，延迟性脾破裂易出现失血性休克[2]，85%在伤后10～15天内有出血症状，少数病例时间更长，不易被察觉，诊断。现认为延迟性脾破裂指包膜下破裂形成的血肿和少数完全性破裂后被网膜等周围组织包裹、填塞形成局限性血肿，可因轻微外力影响；凝血块液化、包膜张力过高突发破裂等原因而突发失血性休克。由于部分伤后症状轻，保守治疗短期病情恢复明显而失去了对延迟性脾破裂易引起失血性休克的认识，具体原因：①病史不典型而忽略，延迟性脾破裂均有不同程度外伤史，因受伤程度轻或已遗忘有外伤史而未引起重视。②询问病史和体检不仔细、不全面。当延迟性脾破裂已并发失血性休克时，未认真，细致询问及全面体格检查等，只要仔细询问病史，全面体格检查，严格观察病情，不难做出诊断。③临床征象不典型，延迟性脾破裂，出现失血性休克，常不以急腹症为主，仅表现有左上腹区持续性疼痛，偶有左肩放射性疼痛，或无力、心慌等在内科诊治。当脾破裂裂口较小，出血缓慢而量不多时，血液集于下腹部、盆腔，这时可仅出现个别症状或体征，不宜联想到原发疾病，见过1例，B超示盆腔积液，误诊为盆腔炎，在妇科诊治，易误诊或漏诊。④早期辅助的检查无阳性结果而没有及时复查，轻易相信入院时的诊断。⑤缺乏对延迟性脾破裂特殊性的认识，当症状突然出现时而又因休克症状对原发病症的掩盖，从而导致误诊。⑥患者有休克症状时，应让患者卧床休息，密切观察生命体征及腹部病情，详细询问病史，及时复查血常规及腹部B超，及时探查手术，以免延误病情。
早期明确诊断、果断、积极手术是成功治疗延迟性脾破裂引起失血性休克的关键。除仔细询问病史、认真体检外，还应积极进行相关检查，如腹部B超、CT、胸腹部X线检查、诊断性腹腔穿刺，腹腔灌洗等，出现休克症状时应及时手术探查治疗，避免继续无效等保守治疗，引起失血性休克进一步加重，危及生命，主张脾切除术。此术式止血迅速、彻底、效果确切，不再发生出血，条件允许还可行部分脾切除、脾单纯缝合、自体脾脾移植[3]。近年来，各种诊断技术的提高，各种有效止血剂的临床应用，有学者主张积极保脾，保脾手术有单纯修补、纤维蛋白胶封闭及脾部分切除术。但认为基于延迟性脾破裂并失血性休克，特有的病理，生理改变，如脾脏损伤部位炎症水肿程度重、组织松脆、损伤部位血块机化、空洞形成等，直接缝合修补容易出现线结松脱、出血、渗血，后期形成死腔感染，及特有的血液动力学改变，主张采用脾切除术。
参考文献
1 夏穗生,曹秀峰.现代脾脏外科学［M］.南京:江苏科学技术出版社,2000:77-85.
2 郑启昌.脾损伤手术方式的选择［J］.临床外科杂志,2003,10(4):204-205.
3 邢雪,李洪,等.脾脏保留手术的适应证与手术式探讨［J］.中华肝胆外科杂志,2003,8(10):627-628.
关键词 延迟性 脾破裂 休克 治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.101
延迟性、迟发性脾破裂(DRS)是外伤性脾破裂的一种特殊类型，约占整个脾破裂的10%[1]，并发失血性休克更是病情危重，紧急，死亡率高。1998～2010年收治延迟性脾破裂引起失血性休克患者32例，现报告如下。
资料与方法
本组患者32例，男18例，女14例，年龄12～76岁，平均42.4岁。致伤原因：交通意外复合伤12例，摔伤12例，直接打击伤6例，刀刺伤2例(入院时无休克表现，给予清创缝合，1周后活动时突然出现腹痛、大汗等休克症状)，伤后至出现休克体征均超过48小时。其中3～5天8例，7～9天12例，9～15天6例，4～5周5例，9周1例。合并单纯左胸多发肋骨骨折9例，其中5例左侧并发血气胸；肺挫伤6例，硬膜下血肿5例，左肾挫伤、血尿2例，12例不除外腹部空腔脏器损伤在急诊观察，以上病例均先后出现失血性休克症状或体征(如；精神紧张，萎靡，嗜睡，昏迷，面色苍白，心动过速，少尿，无尿等)。根据2000年9月天津第6届全国脾脏外科学术研讨会分级标准，术后本组病例Ⅰ级5例，Ⅱ级16例，Ⅲ级6例，Ⅵ级2例。
临床表现及治疗过程32例患者中；闭合性伤30例，22例伤后即行腹部B超及X线摄片检查，腹腔穿刺检查等，未发现隔下游离气体征象，有少量或无腹腔积液，初步排除腹部空腔脏器损伤，有12例外伤后诉一过性腹痛或左季肋部疼痛，经休息或对症治疗后疼痛缓解，消失。1例在病程回忆诉2个月前睡觉时被幼儿踢伤左季肋部，当时腹部疼痛较轻，不予重视而未就医，2个月后在行起床时突然上腹剧痛、出汗，后确诊为延迟性脾破裂，失血性休克，以上均早期无休克症状而保守治疗，48小时后突然出现腹痛，或逐渐加重的腹痛，血压下降，心慌等，12例经再次保守治疗失败10例。1例因脑挫伤，昏迷住院治疗6天后翻身扣背时突然出现休克，虽经及时诊治24小时后死亡，经尸检证实为脾破裂(Ⅵ级)。7例因并发复合伤，早期腹部症状不明显，其他伤情稳定后再次出现；贫血，血压下降，经再次腹腔穿刺有不凝血，术中证实为迟发性脾破裂。手术前行腹部CT检查24例，均提示脾周围有积液；腹部B超检查28例，提示脾回声不均，腹腔、盆腔积液；12例腹部摄片提示：“肠梗阻”。
结 果
2例因伤情过重，虽经及时手术治疗，术后并发DIC，死亡，1例因伤情过于严重(未接受外科手术)死亡，本组行脾切除24例，脾单纯缝合3例，脾部分切除2例，术后刀口感染8例，切口裂开3例，并发术后早期肠梗阻4例，均痊愈出院。
讨 论
延迟性脾破裂是指脾伤后超过48小时才出现症状的脾破裂，延迟性脾破裂易出现失血性休克[2]，85%在伤后10～15天内有出血症状，少数病例时间更长，不易被察觉，诊断。现认为延迟性脾破裂指包膜下破裂形成的血肿和少数完全性破裂后被网膜等周围组织包裹、填塞形成局限性血肿，可因轻微外力影响；凝血块液化、包膜张力过高突发破裂等原因而突发失血性休克。由于部分伤后症状轻，保守治疗短期病情恢复明显而失去了对延迟性脾破裂易引起失血性休克的认识，具体原因：①病史不典型而忽略，延迟性脾破裂均有不同程度外伤史，因受伤程度轻或已遗忘有外伤史而未引起重视。②询问病史和体检不仔细、不全面。当延迟性脾破裂已并发失血性休克时，未认真，细致询问及全面体格检查等，只要仔细询问病史，全面体格检查，严格观察病情，不难做出诊断。③临床征象不典型，延迟性脾破裂，出现失血性休克，常不以急腹症为主，仅表现有左上腹区持续性疼痛，偶有左肩放射性疼痛，或无力、心慌等在内科诊治。当脾破裂裂口较小，出血缓慢而量不多时，血液集于下腹部、盆腔，这时可仅出现个别症状或体征，不宜联想到原发疾病，见过1例，B超示盆腔积液，误诊为盆腔炎，在妇科诊治，易误诊或漏诊。④早期辅助的检查无阳性结果而没有及时复查，轻易相信入院时的诊断。⑤缺乏对延迟性脾破裂特殊性的认识，当症状突然出现时而又因休克症状对原发病症的掩盖，从而导致误诊。⑥患者有休克症状时，应让患者卧床休息，密切观察生命体征及腹部病情，详细询问病史，及时复查血常规及腹部B超，及时探查手术，以免延误病情。
早期明确诊断、果断、积极手术是成功治疗延迟性脾破裂引起失血性休克的关键。除仔细询问病史、认真体检外，还应积极进行相关检查，如腹部B超、CT、胸腹部X线检查、诊断性腹腔穿刺，腹腔灌洗等，出现休克症状时应及时手术探查治疗，避免继续无效等保守治疗，引起失血性休克进一步加重，危及生命，主张脾切除术。此术式止血迅速、彻底、效果确切，不再发生出血，条件允许还可行部分脾切除、脾单纯缝合、自体脾脾移植[3]。近年来，各种诊断技术的提高，各种有效止血剂的临床应用，有学者主张积极保脾，保脾手术有单纯修补、纤维蛋白胶封闭及脾部分切除术。但认为基于延迟性脾破裂并失血性休克，特有的病理，生理改变，如脾脏损伤部位炎症水肿程度重、组织松脆、损伤部位血块机化、空洞形成等，直接缝合修补容易出现线结松脱、出血、渗血，后期形成死腔感染，及特有的血液动力学改变，主张采用脾切除术。
参考文献
1 夏穗生,曹秀峰.现代脾脏外科学［M］.南京:江苏科学技术出版社,2000:77-85.
2 郑启昌.脾损伤手术方式的选择［J］.临床外科杂志,2003,10(4):204-205.
3 邢雪,李洪,等.脾脏保留手术的适应证与手术式探讨［J］.中华肝胆外科杂志,2003,8(10):627-628.