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摘要：由于小儿的身体、心理不成熟及疾病的多样性与复杂性，对药物的代谢、吸收及有效性都有各种各样的影响，故合理用药对于小儿疾病的治疗至关重要。
关键词：合理用药；儿科；新生儿
在我国，不合理用药占用药者的12%～32%，特别是对于小儿患者，由于小儿尤其是新生儿的生理特点、患儿用药的依从性、市场对儿科专用药物剂型的开发程度不够、不适当的广告宣传等方面的原因，造成目前儿科用药复杂化的局面，出现了更多不合理用药，如经验性或臆断性用药太多，适应证过宽或失控，药物品种选择失当，用药方法不当等。
一、小儿的药物代谢特点
1、吸收 新生儿早期胃酸pH较成人低，口服给药时，某些弱酸性药物服用后血药浓度高于成人。新生儿胃排空速率一般比成人慢，且受出生后月龄、哺乳方式、食物及某些疾病等因素影响。另外，由于婴幼儿皮肤角质层薄，体表面积大，当通过皮肤给药时，药物较成人更易透皮吸收[1]。
2、分布 婴幼儿脂肪含量较成人低，脂溶性药物在血浆中浓度高，婴幼儿体液及细胞外液容量大，血浆中浓度较成人低，细胞内液浓度较高。婴幼儿药物-蛋白结合能力比成人低，可导致血浆中游离型药物浓度增加，可能引起毒性反应，尤其是新生儿，血脑屏障尚未发育完全，一些游离型药物可自由通过，一方面有助于细菌性脑膜炎的治疗，另一方面也能导致某些药物对中枢神经系统的损害。
3、代谢 新生儿肝药酶系统发育尚未成熟，特别是早产儿肝微粒体羟化酶功能差，易导致羟基代谢的药物消除减慢，在体内蓄积。新生儿自然出血或颅内出血不宜长期使用VitK（一般不超过3d），否则易引起高胆红素血症。
4、排泄 小儿尤其是新生儿，肾脏发育不完善，可能导致肾排泄药物（如地高辛、庆大霉素）消除减慢，易致蓄积中毒。
二、小儿各阶段的用药特点
1、新生儿 皮肤薄，局部用药吸收较多，勿引起中毒。口服药物由于肠胃吸收的差别很大，应区分使用，应慎用磺胺药、氯霉素等药物。
2、婴儿 吞咽能力差，口服应注意误入气管；止泻剂、吗啡、杜冷丁等药物易引起中毒，一般不应使用；但该期对苯巴比妥、水合氯醛等镇静药，耐受性都较大，年龄愈大，剂量也相对偏大。
3、儿童 机体尚未成熟，对药物的反应与成人有所不同，易产生不良反应[2][3]。对于镇静药、阿托品、磺胺类药、激素等的耐受性较大，而在使用酸碱类药物、利尿药、抗生素时则易发生不良反应。
三、常见小儿疾病的合理用药
1、发热 儿童的中枢神经系统发育不够完善，常常引起发热，而发热又是儿科最常见的症状之一。
1.1扑热息痛 又名对氨基乙酰酚，是一种安全的退热药，其退热效果与剂量成正比，但剂量过大会引起肝肾功能损害，故严格遵守剂量。剂量为每公斤体重10～15毫克，4～6小时一次。
1.2柴胡注射液 为从中药柴胡中提取的注射剂，该药退热作用较慢且弱，副作用少，但需注意，有过敏体质的孩子应慎用。
1.3布洛芬 为非甾体类抗炎药，具有明显的解热镇痛作用，副作用少，本品可以代替肌肉注射退热药，适用于感染性疾病所致高热患儿使用。剂量为每公斤体重5～10毫克，每6～8小时一次。
1.4安痛定 是临床上最常用的一种退热药，但若短期内反复多次注射本品易致急性粒细胞缺乏症，有致命危险，对于某些患儿来说，本药有诱发急性溶血性贫血，皮疹等副作用，此外，如注射本品剂量过大会使孩子出汗过多，体温骤降，易引起虚脱，因此，复方氨基比林婴幼儿禁用，年长儿慎用。
1.5安乃近 主要副作用为肾毒性、胃肠道出血、严重皮疹，致死性粒细胞缺乏为其最严重副作用。
1.6阿司匹林 这是一种历史悠久的退烧药，退热作用较强，但副作用大，使用时，应遵照医嘱，按时按量服用。
2、腹泻 水样便腹泻患者约占70%，多为病毒或产毒性细菌感染，一般不用抗生素，只要做好液体疗法，患者多可自愈。黏液、脓血便患者约占30%，伴腹痛或里急后重，多为侵袭性细菌感染，粪便镜检有较多白细胞和吞噬細胞，可根据临床和药敏试验结果，选用抗菌药物治疗。
2.1常见导致小儿腹泻的病原体及用药：大肠杆菌：氨苄西林、庆大霉素、吡哌酸等。空肠弯曲菌：大环内酯类抗生素，还有庆大霉素、氯霉素等对空肠弯曲菌有效。小肠结肠炎耶尔森菌：庆大霉素、氯霉素。鼠伤寒沙门菌：氨苄西林、庆大霉素、环丙沙星。金葡菌：立即停用原来的抗生素，可用万古、半合成耐青霉素酶的新青霉素。伪膜性肠炎：万古、甲硝唑、杆菌肽。阿米巴病：甲硝唑、甲硝黄酰咪唑。贾第鞭毛虫病：甲硝唑、甲硝黄酰咪唑或丙硫苯咪唑、呋喃唑酮。隐孢子虫病：大蒜素、甲红霉素、阿奇霉素。真菌：制霉菌素或克霉唑。
2.2对耐药菌株的控制：①选用敏感药物；②联合用两种抗菌药物，加用抗菌增效剂TMP，合理轮换应用；③足够的剂量和疗程，一般疗程7～10天，直到症状消失，粪便培养转阴，必要时继续1个疗程；④对个别特殊严重病例可首选或试用新一代抗菌药物，如第3代头孢菌素。
2.3消化道黏膜保护剂：思密达，2～12个月龄每次1/3包，每日3次；1～2岁每次1/2包，每日3次；2～3岁每次1/2包，每日4次；>3岁每次1包，每天3次；每包溶于30～50ml液体中口服。
2.4止泻药：抗动力药：抗胆碱药（如颠茄、阿托品及654-2等）；阿片受体激动剂：复方樟脑酊、可待因，可减少肠蠕动及减少肠分泌，但对中枢神经有抑制作用，并可成瘾。苯乙哌啶及氯苯哌酰（易蒙停），均可作用于肠道阿片受体，也具有抗肠蠕动及分泌作用，但其不易通过血脑屏障。
2.5抗分泌药：阿司匹林、消炎痛、氯丙嗪、异丙嗪。用阿司匹林和消炎痛通过其抑制前列腺素E合成，减少肠液分泌，达到止泻目的。
2.6吸附收敛剂：次碳酸铋、鞣酸蛋白等。次碳酸铋有保护胃肠黏膜及收敛止泻作用，口服剂量每次0.3g，每日3次。鞣酸蛋白口服后胃内不分解，到小肠分解出鞣酸使蛋白凝固，有收敛止泻作用。剂量每次0.3～0.9g，每日3次。
2.7微生态疗法：注意调服时水温<40°C。还可加入到牛奶、饮料、幼儿食品中服用。饭后服用可以减少胃酸对益生菌的破坏；但要注意不能和抗生素及思密达等同时服用。
讨论
如何做到合理用药，是摆在我们儿科医务工作者面前一个重要的问题，依据笔者多年的用药经验，主要要从以下几个方面入手：
1、选择合适的药物 要做到明确特征，熟悉药物特性，合理选择药物，减少儿科药物不良反应的发生。药品种数量与不良反应的发生率成正比，故应遵循“可用一种药物治疗时就不用两种药物”的原则。
2、选择合适剂量 儿科用药剂量是一个复杂的问题，儿童药物剂量计算方法包括折算法、体重法、体表面积法等，各有其优缺点，可根据具体情况及临床经验适当选用。
3、选择正确的给药途径 正确的给药途径对保证药物的吸收并发挥作用，至关重要。一般来说：能口服或经鼻饲给药的小儿，经肠胃给药安全。有些药物如地高辛、地西泮，口服较肌肉注射吸收快，应引起注意。皮下注射给药可损害周围组织且吸收不良，不适用于新生儿。地西泮溶液直肠灌注比肌肉注射吸收快，因而更适于迅速控制小儿惊厥。
4、选择合适的剂型 我国儿科药品剂型及规格的不足给儿科治疗带来缺陷。一方面，治疗指数窄的药物如地高辛、氨茶碱、苯妥英钠等没有合适的儿童剂型，需要分药，使临床用量很难掌握，不但中毒事件时有发生，而且对于一些针剂也造成浪费；另一方面，由于没有合适剂型，导致儿童不易吞服药物，引起恶心，呕吐、厌食等症状，产生服药依从性问题，达不到预期疗效。
参考文献：
[1]张丹参.药理学.第5版.人民卫生出版社，2007：14-23.
[2]陆金云，温时才.从儿童生理和发病特点讨论儿科用药的安全性[J].实用临床医学，2003，4（4）：133.
[3]郝建华.基层医院儿科用药亟待加强监护管理[J].儿科药学杂志，2005，11（1）：62.
关键词：合理用药；儿科；新生儿
在我国，不合理用药占用药者的12%～32%，特别是对于小儿患者，由于小儿尤其是新生儿的生理特点、患儿用药的依从性、市场对儿科专用药物剂型的开发程度不够、不适当的广告宣传等方面的原因，造成目前儿科用药复杂化的局面，出现了更多不合理用药，如经验性或臆断性用药太多，适应证过宽或失控，药物品种选择失当，用药方法不当等。
一、小儿的药物代谢特点
1、吸收 新生儿早期胃酸pH较成人低，口服给药时，某些弱酸性药物服用后血药浓度高于成人。新生儿胃排空速率一般比成人慢，且受出生后月龄、哺乳方式、食物及某些疾病等因素影响。另外，由于婴幼儿皮肤角质层薄，体表面积大，当通过皮肤给药时，药物较成人更易透皮吸收[1]。
2、分布 婴幼儿脂肪含量较成人低，脂溶性药物在血浆中浓度高，婴幼儿体液及细胞外液容量大，血浆中浓度较成人低，细胞内液浓度较高。婴幼儿药物-蛋白结合能力比成人低，可导致血浆中游离型药物浓度增加，可能引起毒性反应，尤其是新生儿，血脑屏障尚未发育完全，一些游离型药物可自由通过，一方面有助于细菌性脑膜炎的治疗，另一方面也能导致某些药物对中枢神经系统的损害。
3、代谢 新生儿肝药酶系统发育尚未成熟，特别是早产儿肝微粒体羟化酶功能差，易导致羟基代谢的药物消除减慢，在体内蓄积。新生儿自然出血或颅内出血不宜长期使用VitK（一般不超过3d），否则易引起高胆红素血症。
4、排泄 小儿尤其是新生儿，肾脏发育不完善，可能导致肾排泄药物（如地高辛、庆大霉素）消除减慢，易致蓄积中毒。
二、小儿各阶段的用药特点
1、新生儿 皮肤薄，局部用药吸收较多，勿引起中毒。口服药物由于肠胃吸收的差别很大，应区分使用，应慎用磺胺药、氯霉素等药物。
2、婴儿 吞咽能力差，口服应注意误入气管；止泻剂、吗啡、杜冷丁等药物易引起中毒，一般不应使用；但该期对苯巴比妥、水合氯醛等镇静药，耐受性都较大，年龄愈大，剂量也相对偏大。
3、儿童 机体尚未成熟，对药物的反应与成人有所不同，易产生不良反应[2][3]。对于镇静药、阿托品、磺胺类药、激素等的耐受性较大，而在使用酸碱类药物、利尿药、抗生素时则易发生不良反应。
三、常见小儿疾病的合理用药
1、发热 儿童的中枢神经系统发育不够完善，常常引起发热，而发热又是儿科最常见的症状之一。
1.1扑热息痛 又名对氨基乙酰酚，是一种安全的退热药，其退热效果与剂量成正比，但剂量过大会引起肝肾功能损害，故严格遵守剂量。剂量为每公斤体重10～15毫克，4～6小时一次。
1.2柴胡注射液 为从中药柴胡中提取的注射剂，该药退热作用较慢且弱，副作用少，但需注意，有过敏体质的孩子应慎用。
1.3布洛芬 为非甾体类抗炎药，具有明显的解热镇痛作用，副作用少，本品可以代替肌肉注射退热药，适用于感染性疾病所致高热患儿使用。剂量为每公斤体重5～10毫克，每6～8小时一次。
1.4安痛定 是临床上最常用的一种退热药，但若短期内反复多次注射本品易致急性粒细胞缺乏症，有致命危险，对于某些患儿来说，本药有诱发急性溶血性贫血，皮疹等副作用，此外，如注射本品剂量过大会使孩子出汗过多，体温骤降，易引起虚脱，因此，复方氨基比林婴幼儿禁用，年长儿慎用。
1.5安乃近 主要副作用为肾毒性、胃肠道出血、严重皮疹，致死性粒细胞缺乏为其最严重副作用。
1.6阿司匹林 这是一种历史悠久的退烧药，退热作用较强，但副作用大，使用时，应遵照医嘱，按时按量服用。
2、腹泻 水样便腹泻患者约占70%，多为病毒或产毒性细菌感染，一般不用抗生素，只要做好液体疗法，患者多可自愈。黏液、脓血便患者约占30%，伴腹痛或里急后重，多为侵袭性细菌感染，粪便镜检有较多白细胞和吞噬細胞，可根据临床和药敏试验结果，选用抗菌药物治疗。
2.1常见导致小儿腹泻的病原体及用药：大肠杆菌：氨苄西林、庆大霉素、吡哌酸等。空肠弯曲菌：大环内酯类抗生素，还有庆大霉素、氯霉素等对空肠弯曲菌有效。小肠结肠炎耶尔森菌：庆大霉素、氯霉素。鼠伤寒沙门菌：氨苄西林、庆大霉素、环丙沙星。金葡菌：立即停用原来的抗生素，可用万古、半合成耐青霉素酶的新青霉素。伪膜性肠炎：万古、甲硝唑、杆菌肽。阿米巴病：甲硝唑、甲硝黄酰咪唑。贾第鞭毛虫病：甲硝唑、甲硝黄酰咪唑或丙硫苯咪唑、呋喃唑酮。隐孢子虫病：大蒜素、甲红霉素、阿奇霉素。真菌：制霉菌素或克霉唑。
2.2对耐药菌株的控制：①选用敏感药物；②联合用两种抗菌药物，加用抗菌增效剂TMP，合理轮换应用；③足够的剂量和疗程，一般疗程7～10天，直到症状消失，粪便培养转阴，必要时继续1个疗程；④对个别特殊严重病例可首选或试用新一代抗菌药物，如第3代头孢菌素。
2.3消化道黏膜保护剂：思密达，2～12个月龄每次1/3包，每日3次；1～2岁每次1/2包，每日3次；2～3岁每次1/2包，每日4次；>3岁每次1包，每天3次；每包溶于30～50ml液体中口服。
2.4止泻药：抗动力药：抗胆碱药（如颠茄、阿托品及654-2等）；阿片受体激动剂：复方樟脑酊、可待因，可减少肠蠕动及减少肠分泌，但对中枢神经有抑制作用，并可成瘾。苯乙哌啶及氯苯哌酰（易蒙停），均可作用于肠道阿片受体，也具有抗肠蠕动及分泌作用，但其不易通过血脑屏障。
2.5抗分泌药：阿司匹林、消炎痛、氯丙嗪、异丙嗪。用阿司匹林和消炎痛通过其抑制前列腺素E合成，减少肠液分泌，达到止泻目的。
2.6吸附收敛剂：次碳酸铋、鞣酸蛋白等。次碳酸铋有保护胃肠黏膜及收敛止泻作用，口服剂量每次0.3g，每日3次。鞣酸蛋白口服后胃内不分解，到小肠分解出鞣酸使蛋白凝固，有收敛止泻作用。剂量每次0.3～0.9g，每日3次。
2.7微生态疗法：注意调服时水温<40°C。还可加入到牛奶、饮料、幼儿食品中服用。饭后服用可以减少胃酸对益生菌的破坏；但要注意不能和抗生素及思密达等同时服用。
讨论
如何做到合理用药，是摆在我们儿科医务工作者面前一个重要的问题，依据笔者多年的用药经验，主要要从以下几个方面入手：
1、选择合适的药物 要做到明确特征，熟悉药物特性，合理选择药物，减少儿科药物不良反应的发生。药品种数量与不良反应的发生率成正比，故应遵循“可用一种药物治疗时就不用两种药物”的原则。
2、选择合适剂量 儿科用药剂量是一个复杂的问题，儿童药物剂量计算方法包括折算法、体重法、体表面积法等，各有其优缺点，可根据具体情况及临床经验适当选用。
3、选择正确的给药途径 正确的给药途径对保证药物的吸收并发挥作用，至关重要。一般来说：能口服或经鼻饲给药的小儿，经肠胃给药安全。有些药物如地高辛、地西泮，口服较肌肉注射吸收快，应引起注意。皮下注射给药可损害周围组织且吸收不良，不适用于新生儿。地西泮溶液直肠灌注比肌肉注射吸收快，因而更适于迅速控制小儿惊厥。
4、选择合适的剂型 我国儿科药品剂型及规格的不足给儿科治疗带来缺陷。一方面，治疗指数窄的药物如地高辛、氨茶碱、苯妥英钠等没有合适的儿童剂型，需要分药，使临床用量很难掌握，不但中毒事件时有发生，而且对于一些针剂也造成浪费；另一方面，由于没有合适剂型，导致儿童不易吞服药物，引起恶心，呕吐、厌食等症状，产生服药依从性问题，达不到预期疗效。
参考文献：
[1]张丹参.药理学.第5版.人民卫生出版社，2007：14-23.
[2]陆金云，温时才.从儿童生理和发病特点讨论儿科用药的安全性[J].实用临床医学，2003，4（4）：133.
[3]郝建华.基层医院儿科用药亟待加强监护管理[J].儿科药学杂志，2005，11（1）：62.