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摘要：目的：对我院2013年急性心肌梗死入径患者住期间用药进行分析，为合理用药及控制医疗费用提出建议。方法：调取我院2013年进入急性ST段抬高型心肌梗死临床路径的病例232例。结果：实施临床路径的患者用药原则明确，控制了医疗费用。结论：实施临床路径管理，提供合理的药物治疗；优化医院内部流程，缩短平均住院日；实行按病种限价付费，降低医疗费用。
关键词：急性ST抬高型心肌梗死；临床路径；合理用药
ABSTRACT：OBJECTIVE：To analyze our hospital in 2013 into the path of patients with acute myocardial infarction during the treatment to live，and to make recommendations for the rational use of drugs to control medical costs.METHODS：Collecting 232 medical records of AMI patients of our hospital in 2013.RESULTS：The patient medication principle implementation of clinical paths clear，controlling medical costs.CONCLUSION：It is suggested to shorten average hospitalization days through implementing clinical path management and optimizing hospital internal workflow；and to reduce medical costs through improving healthcare insurance system and developing efficient payment mechanism，such as payment on the disease categories.
KEYWORDS：Acute ST myocardial infarction；Clinical path；Rational drug use
临床路径是针对某一疾病建立标准化的诊疗模式与治疗程序。作为心内科的临床药师，在实施急性ST段抬高性心肌梗死介入治疗的临床路径的患者中，根据文件中《急性ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径》标准住院流程（2009年版）要求，按照临床路径给药原则，进行药物治疗，对进入该路径的患者用药情况进行分析。
1.方法
根据《临床技术操作规范-心血管分册》的定义（中华医学会编著，人民卫生出版社2007 年第1版），急性ST段抬高型心肌梗死至少具备下列标准中的2 条：（1）持续胸痛不缓解；（2）相邻2 个或2 个以上导联的心电图ST段抬高>0.1mV；（3）心肌血清生化标记物（肌酸激酶ck、ck 同工酶MB，心脏特异的肌钙蛋白和肌红蛋白）升高。
2013年我院进入急性ST抬高型心肌梗死（简称STAMI）临床路径的患者共有232例。
2.结果
针对路径中药物选择适宜性、给药时机适宜性、联合用药适宜性、药物治疗经济性，对我院STAMI临床路径用药情况进行分析。
2.1药物选择：
2.1.1抗血小板药物：
无活动性消化溃疡、出血体质、严重的肝肾心功能衰竭等禁忌症情况下，均选择阿司匹林肠溶片100mg/d与氯吡格雷片75mg/d联合抗血小板治疗，降低AMI后冠脉事件。
2.1.2 抗凝药物：
凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此所有的STAMI患者急性期均需进行抗凝治疗。因低分子肝素应用方便，不需检测凝血时间，肝素诱导的血小板减少症发生率降低等优点，可替代普通肝素。
我院有低分子肝素钙和低分子肝素钠两种，医师选择低分子肝素钙者占78%，因本品皮下注射后不减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变血管通透性，基本上克服了低分子肝素钠皮下注射易致出血的副作用，是低分子肝素钠的再加工产物。另因两者制作工艺不同，低分子肝素的分子量和比活因生产方法的不同而不同，抗凝疗效也有差异，需严格按照各自说明书使用，避免交叉使用，路徑中病例均按照低分子肝素的说明书使用。
注射后为防止皮下出血及皮下血肿需适当延长按压时间，力度以皮肤下陷1cm为宜，以免引起皮肤毛细血管破裂，导致局部皮肤出血；按压时间为9min以上[1]。
2.1.3 β受体阻滞剂：
如无急性左心衰、心源性休克、ⅡⅢ度房室传导阻滞、怀疑急性心肌梗死合并心率<45次/分、P-Q间期>0.24秒、收缩压<100mmHg等禁忌症者，应在发病后24小时内常规口服应用。
监测病例均选择琥珀酸美托洛尔缓释片替代美托洛尔片，减少用药次数，维持24小时平稳血药浓度，并依据PCI术后患者的心率逐步调整剂量。可降低交感神经张力，减慢患者心率，减少心肌耗氧量，缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤等。
我院常选用的为琥珀酸美托洛尔、比索洛尔等选择性β1受体阻断剂，减少因阻断外周血管和支气管上的β2受体引起的支气管和内脏平滑肌痉挛。
2.1.4 ACEI类药物：若无双侧肾动脉狭窄、妊娠、孤立肾、ACEI过敏、无低血压（收缩压<100mmHg）的SATMI等禁忌症时应尽早使用预防心肌重构，最长不超过发病后的24小时均应应用于STAMI患者
我院的ACEI类药物品种有培哚普利、依那普利、贝那普利、卡托普利。 录入路径的病例选择培哚普利的比例为88.2%，该药不良反应小，半衰期长（t1/2约30h）。
不能耐受ACEI者但患者存在心力衰竭、LVEF≤40%、高血压时可考虑给予ARB类药物，我院常用ARB类药物有氯沙坦钾、坎地沙坦酯、缬沙坦、替米沙坦，路径中病例选择缬沙坦的为6.8%，患者均合并2型糖尿病；选择坎地沙坦酯的为1.8%；选择氯沙坦的为1.4%；选择替米沙坦的为1.8%。
疗效与安全性比较：缬沙坦、替米沙坦、坎地沙坦酯选择性作用于AT1受体，副作用少；坎地沙坦酯服用剂量最小，降压效果强；缬沙坦可以改善胰岛素抵抗，改善效果达1倍以上。
2.1.5他汀类调脂药物
所有的心肌梗死后患者都应该使用他汀类药物将低密度脂蛋白（LDL-C）水平控制在2.60mmol/L以下。他汀类药物除减低血脂外，还具有抗炎、改善内皮功能的效果。
入路径病例大都选择瑞舒伐他汀钙（77%）、阿托伐他汀钙（18%）及氟伐他汀（5%），阿托伐他汀钙和瑞舒伐他汀半衰期较长（分别为14h和19h），两者降脂效果较强，氟伐他汀副作用较少。瑞舒伐他汀钙具有较强的肝脏特异性，对HMG-COA还原酶的抑制能力和酶抑制时间较其他他汀类药物长。多次服药后，体内无明显蓄积。其发生代谢性相互作用的可能性较其他他汀类药物小[2]。对行支架置入术的急性冠脉综合征患者炎症因子水平明显降低[3]，且较阿托伐他汀更好抑制早期的炎症反应[4]。瑞舒伐他汀经由CYP2C9代谢，药物间相互作用较少，较小剂量即可产生较强的降脂作用，更适于接受多种药物治疗的患者。
2.1.6硝酸酯类：
STAMI患者发病后，为控制心绞痛复发或心功能不全可静脉或口服应用，我院硝酸酯类常用药物有单硝酸异山梨酯缓释片和硝酸异山梨酯缓释胶囊，以改善冠状动脉及侧枝循环，缓解心绞痛。
2.1.7抗菌药物的使用指征：
所筛选的病例中，有68例患者（29.31%）在PCI术后有出现血象异常的情况，如白细胞、中性粒细胞升高，但无体温升高的现象。药师建议血象异常考虑与手术应激性相关，无经验性使用抗菌药物的指征。通过隔日复查血常规、体温评估是否具有相关感染症状再制订抗感染治疗方案。目前，病例监测未发现常规经验性使用抗菌药物的不合理情况。
2.1.8 活血化瘀类药物
所有的患者均在术后给予活血化瘀类药物改善心肌缺血症状。
2.2给药时机适宜性
2.2.1 STAMI患者到达医院后均即可给予阿司匹林300mg或氯吡格雷600mg。
2.2.2无禁忌症者，均于发病后24小时内常规口服β-受体阻滞剂。
2.3联合用药适宜性
选药符合临床路径要求，联合用药较适宜；有45例（19.40%）出现活血化瘀类药物重复使用的现象。
2.4药物治疗经济性：
所选主要药物大都为国家基本药物。路径内患者可根据个体病情特点、是否存在用药禁忌、不良反应耐受程度、经济情况综合选择药物。
3.讨论
实施临床路径的患者用药原则明确，在对ST段抬高性心肌梗死介入治疗的临床路径的患者在具体品种的选择上以保护心肌细胞，利于心肌重构，减少再次发生心绞痛和心肌梗死为目标，同时注意选用不良反应较轻微，利于患者长期服用的药物。我院进入心肌梗死路径的病例在选药上均符合路径要求，针对患者自身情况调整药物品种及剂量。
临床路径是一种以縮短平均住院时间、合理支付医疗费用为特征的诊疗标准化方法。临床路径按病种设计最佳的医疗和护理方案，不仅能缩短住院时间、降低住院费用，同时也能提高医疗服务质量。因为不同时期的比较，各种客观原因及经济因素都将对结果有影响，因此本研究的结果有一定的局限性。但随着临床路径工作的广泛开展，经验的不断积累，临床路径管理将会更加完善。
参考文献：
[1]罗礼琼.皮下注射低分子肝素钙出现局部反应的护理干预[J].临床合理用药杂志，2012，5（15）：142.
[2]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].16版.北京：人民卫生出版社，2007：415-416.
[3]张钊，张金盈，张力.瑞舒伐他汀对急性冠脉综合征患者支架植入术后炎症因子的影响[J].中国现代医生，2009，3（9）：5.
[4]孔瑞娜，赵洛沙，陈艳，等.瑞舒伐他汀与不同剂量阿托伐他汀对急性冠状动脉综合征患者炎症因子的影响[J].中国综合临床，2009，25（4）：372.
关键词：急性ST抬高型心肌梗死；临床路径；合理用药
ABSTRACT：OBJECTIVE：To analyze our hospital in 2013 into the path of patients with acute myocardial infarction during the treatment to live，and to make recommendations for the rational use of drugs to control medical costs.METHODS：Collecting 232 medical records of AMI patients of our hospital in 2013.RESULTS：The patient medication principle implementation of clinical paths clear，controlling medical costs.CONCLUSION：It is suggested to shorten average hospitalization days through implementing clinical path management and optimizing hospital internal workflow；and to reduce medical costs through improving healthcare insurance system and developing efficient payment mechanism，such as payment on the disease categories.
KEYWORDS：Acute ST myocardial infarction；Clinical path；Rational drug use
临床路径是针对某一疾病建立标准化的诊疗模式与治疗程序。作为心内科的临床药师，在实施急性ST段抬高性心肌梗死介入治疗的临床路径的患者中，根据文件中《急性ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径》标准住院流程（2009年版）要求，按照临床路径给药原则，进行药物治疗，对进入该路径的患者用药情况进行分析。
1.方法
根据《临床技术操作规范-心血管分册》的定义（中华医学会编著，人民卫生出版社2007 年第1版），急性ST段抬高型心肌梗死至少具备下列标准中的2 条：（1）持续胸痛不缓解；（2）相邻2 个或2 个以上导联的心电图ST段抬高>0.1mV；（3）心肌血清生化标记物（肌酸激酶ck、ck 同工酶MB，心脏特异的肌钙蛋白和肌红蛋白）升高。
2013年我院进入急性ST抬高型心肌梗死（简称STAMI）临床路径的患者共有232例。
2.结果
针对路径中药物选择适宜性、给药时机适宜性、联合用药适宜性、药物治疗经济性，对我院STAMI临床路径用药情况进行分析。
2.1药物选择：
2.1.1抗血小板药物：
无活动性消化溃疡、出血体质、严重的肝肾心功能衰竭等禁忌症情况下，均选择阿司匹林肠溶片100mg/d与氯吡格雷片75mg/d联合抗血小板治疗，降低AMI后冠脉事件。
2.1.2 抗凝药物：
凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此所有的STAMI患者急性期均需进行抗凝治疗。因低分子肝素应用方便，不需检测凝血时间，肝素诱导的血小板减少症发生率降低等优点，可替代普通肝素。
我院有低分子肝素钙和低分子肝素钠两种，医师选择低分子肝素钙者占78%，因本品皮下注射后不减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变血管通透性，基本上克服了低分子肝素钠皮下注射易致出血的副作用，是低分子肝素钠的再加工产物。另因两者制作工艺不同，低分子肝素的分子量和比活因生产方法的不同而不同，抗凝疗效也有差异，需严格按照各自说明书使用，避免交叉使用，路徑中病例均按照低分子肝素的说明书使用。
注射后为防止皮下出血及皮下血肿需适当延长按压时间，力度以皮肤下陷1cm为宜，以免引起皮肤毛细血管破裂，导致局部皮肤出血；按压时间为9min以上[1]。
2.1.3 β受体阻滞剂：
如无急性左心衰、心源性休克、ⅡⅢ度房室传导阻滞、怀疑急性心肌梗死合并心率<45次/分、P-Q间期>0.24秒、收缩压<100mmHg等禁忌症者，应在发病后24小时内常规口服应用。
监测病例均选择琥珀酸美托洛尔缓释片替代美托洛尔片，减少用药次数，维持24小时平稳血药浓度，并依据PCI术后患者的心率逐步调整剂量。可降低交感神经张力，减慢患者心率，减少心肌耗氧量，缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤等。
我院常选用的为琥珀酸美托洛尔、比索洛尔等选择性β1受体阻断剂，减少因阻断外周血管和支气管上的β2受体引起的支气管和内脏平滑肌痉挛。
2.1.4 ACEI类药物：若无双侧肾动脉狭窄、妊娠、孤立肾、ACEI过敏、无低血压（收缩压<100mmHg）的SATMI等禁忌症时应尽早使用预防心肌重构，最长不超过发病后的24小时均应应用于STAMI患者
我院的ACEI类药物品种有培哚普利、依那普利、贝那普利、卡托普利。 录入路径的病例选择培哚普利的比例为88.2%，该药不良反应小，半衰期长（t1/2约30h）。
不能耐受ACEI者但患者存在心力衰竭、LVEF≤40%、高血压时可考虑给予ARB类药物，我院常用ARB类药物有氯沙坦钾、坎地沙坦酯、缬沙坦、替米沙坦，路径中病例选择缬沙坦的为6.8%，患者均合并2型糖尿病；选择坎地沙坦酯的为1.8%；选择氯沙坦的为1.4%；选择替米沙坦的为1.8%。
疗效与安全性比较：缬沙坦、替米沙坦、坎地沙坦酯选择性作用于AT1受体，副作用少；坎地沙坦酯服用剂量最小，降压效果强；缬沙坦可以改善胰岛素抵抗，改善效果达1倍以上。
2.1.5他汀类调脂药物
所有的心肌梗死后患者都应该使用他汀类药物将低密度脂蛋白（LDL-C）水平控制在2.60mmol/L以下。他汀类药物除减低血脂外，还具有抗炎、改善内皮功能的效果。
入路径病例大都选择瑞舒伐他汀钙（77%）、阿托伐他汀钙（18%）及氟伐他汀（5%），阿托伐他汀钙和瑞舒伐他汀半衰期较长（分别为14h和19h），两者降脂效果较强，氟伐他汀副作用较少。瑞舒伐他汀钙具有较强的肝脏特异性，对HMG-COA还原酶的抑制能力和酶抑制时间较其他他汀类药物长。多次服药后，体内无明显蓄积。其发生代谢性相互作用的可能性较其他他汀类药物小[2]。对行支架置入术的急性冠脉综合征患者炎症因子水平明显降低[3]，且较阿托伐他汀更好抑制早期的炎症反应[4]。瑞舒伐他汀经由CYP2C9代谢，药物间相互作用较少，较小剂量即可产生较强的降脂作用，更适于接受多种药物治疗的患者。
2.1.6硝酸酯类：
STAMI患者发病后，为控制心绞痛复发或心功能不全可静脉或口服应用，我院硝酸酯类常用药物有单硝酸异山梨酯缓释片和硝酸异山梨酯缓释胶囊，以改善冠状动脉及侧枝循环，缓解心绞痛。
2.1.7抗菌药物的使用指征：
所筛选的病例中，有68例患者（29.31%）在PCI术后有出现血象异常的情况，如白细胞、中性粒细胞升高，但无体温升高的现象。药师建议血象异常考虑与手术应激性相关，无经验性使用抗菌药物的指征。通过隔日复查血常规、体温评估是否具有相关感染症状再制订抗感染治疗方案。目前，病例监测未发现常规经验性使用抗菌药物的不合理情况。
2.1.8 活血化瘀类药物
所有的患者均在术后给予活血化瘀类药物改善心肌缺血症状。
2.2给药时机适宜性
2.2.1 STAMI患者到达医院后均即可给予阿司匹林300mg或氯吡格雷600mg。
2.2.2无禁忌症者，均于发病后24小时内常规口服β-受体阻滞剂。
2.3联合用药适宜性
选药符合临床路径要求，联合用药较适宜；有45例（19.40%）出现活血化瘀类药物重复使用的现象。
2.4药物治疗经济性：
所选主要药物大都为国家基本药物。路径内患者可根据个体病情特点、是否存在用药禁忌、不良反应耐受程度、经济情况综合选择药物。
3.讨论
实施临床路径的患者用药原则明确，在对ST段抬高性心肌梗死介入治疗的临床路径的患者在具体品种的选择上以保护心肌细胞，利于心肌重构，减少再次发生心绞痛和心肌梗死为目标，同时注意选用不良反应较轻微，利于患者长期服用的药物。我院进入心肌梗死路径的病例在选药上均符合路径要求，针对患者自身情况调整药物品种及剂量。
临床路径是一种以縮短平均住院时间、合理支付医疗费用为特征的诊疗标准化方法。临床路径按病种设计最佳的医疗和护理方案，不仅能缩短住院时间、降低住院费用，同时也能提高医疗服务质量。因为不同时期的比较，各种客观原因及经济因素都将对结果有影响，因此本研究的结果有一定的局限性。但随着临床路径工作的广泛开展，经验的不断积累，临床路径管理将会更加完善。
参考文献：
[1]罗礼琼.皮下注射低分子肝素钙出现局部反应的护理干预[J].临床合理用药杂志，2012，5（15）：142.
[2]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].16版.北京：人民卫生出版社，2007：415-416.
[3]张钊，张金盈，张力.瑞舒伐他汀对急性冠脉综合征患者支架植入术后炎症因子的影响[J].中国现代医生，2009，3（9）：5.
[4]孔瑞娜，赵洛沙，陈艳，等.瑞舒伐他汀与不同剂量阿托伐他汀对急性冠状动脉综合征患者炎症因子的影响[J].中国综合临床，2009，25（4）：372.