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摘 要：在法医工作中，软组织损伤在殴打、交通事故等案件中常见，但是单纯的软组织损伤造成创伤性休克的案子并不多见。有关大面积软组织损伤造成创伤性休克的案件需要结合现场勘验、法医学检验等手段才能做出准确的判断。本文通过一起典型的案例对大面积软组织损伤致创伤性休克死亡进行讨论。
关键词：法医病理学;软组织损伤;创伤性休克
中图分类号：D919.4 文献标识码：A 文章编号：2095-4379-（2019）32-0121-03
作者简介：谢端端，青海省西宁市公安局城西公安分局，法医师，研究方向：法医病理、法医临床;高如阳，青海大学，2017级医学科学班硕士研究生在读。
Abstract：In forensic work，soft tissue injury is common in beatings，traffic accidents and other cases，but cases of traumatic shock caused by simple soft tissue injury are rare.The cases of traumatic shock caused by large area soft tissue injury need to be combined with field examination and forensic examination in order to make an accurate judgment.This paper discusses the death of traumatic shock caused by large area soft tissue injury through a typical case.
Key words： Forensic pathology;Soft tissue injury;Traumatic shock
一、案例
（一）简要案情
马某，女，2017年10月20日21时，在家中被丈夫殴打后死亡。
（二）尸体检验
1.衣着检查
衣裤无破裂、开线。
2.尸表检验
死者中年女性，发育正常，营养中等，尸长161cm。尸斑色淡，分布于背侧未受压迫处，指压略褪色;尸僵形成，程度中度。头面、下颌部有绷带包扎。头发色黑、顶部发长75cm。右额角处有1cm×0.4cm-0.1cm×0.1cm大小多处表皮剥脱、并伴有3cm×3cm皮下出血;右额部有1.7cm×0.8cm、0.8cm×0.7cm两处皮下出血;右枕部有一1.1cm×0.7cm表皮擦伤。右眼框处有一1.3cm×0.15cm皮肤裂伤;左上眼睑有1.6cm×0.05cm-0.1cm×0.1cm大小多处表皮擦伤;左眼睑鼻左侧至左颧部有7.5cm×5cm皮下出血。左眼睑结膜点片状出血，右眼睑结膜点状出血。左面部有一3.1cm×0.15cm纵条行表皮剥脱;左颧弓处有一1.5cm×0.4cm间断性表皮擦伤;左颧弓近耳屏处有3cm×2.5cm皮下出血;左面部近下颌处有0.7cm×0.3cm、0.4cm×0.2cm、0.2cm×0.1cm三处表皮剥脱;左下颌下方有一1cm×0.3cm表皮剥脱。右侧颧弓处3.5cm×2.2cm范围内有1.9cm×0.4cm-0.1cm×0.1cm大小的多处表皮剥脱。鼻梁端直，鼻腔内未见异常分泌物。口唇色淡，口腔粘膜无损伤，双侧颊粘膜正常，左上中切齿、右上中切齿陈旧性缺失，口腔内有少量食物残渣，无明显异味。左耳廓有4cm×2.5cm皮下出血，左侧外耳道无异常分泌物。右耳廓有一4cm×3cm皮下出血，右耳根部有1.4cm×0.05cm皮肤撕裂伤;右耳垂后一0.5cm×0.25cm表皮剥脱，右侧外耳道无异常分泌物。颈右侧有0.7cm×0.2cm、0.3cm×0.2cm、0.3cm×0.1cm、0.1cm×0.1cm四处表皮剥脱，颈部右侧17cm×15cm范围内有1.8cm×1.6cm-0.1cm×0.1cm大小的多处皮下出血、并伴有0.3cm×0.1cm-0.1cm×0.1cm大小的多处表皮剥脱。左肩部有3cm×1.8cm、1cm×0.8cm二处皮下出血;前胸部正常;左侧胸背部肩胛区有4.5cm×0.7cm-0.1cm×0.1cm大小的多处散在点、条状表皮剥脱;左肩背部至左胸外、后侧壁38cm×26cm范围内有18cm×5cm-8cm×0.8cm大小的十六处条形皮下出血;右侧胸背部肩胛区有一10cm×3cm皮下出血、并伴有1cm×0.4cm表皮擦傷。左上臂上段外后侧有10cm×4cm皮下出血，左上臂中段外后侧有9cm×3cm轻度皮下出血，左上臂下段前侧12cm×3cm皮下出血，左前臂中段外后侧11.5cm×7cm范围内有7cm×1.8cm-1.5cm×0.8cm大小的多处散在皮下出血;右前臂中段前侧有5cm×2.5cm带状皮下出血，右前臂中下段前侧有4.5cm×0.7cm、4cm×2cm、4cm×0.2cm三处皮下出血，右前臂中段前侧1.5cm×1cm范围内有0.8cm×0.2cm-0.1cm×0.1cm大小的多处表皮剥脱，右手背部外侧有3cm×1.4cm皮下出血。双下肢外观正常;双足趾甲床略苍白。
3.解剖检验
切开头皮见额颞顶部23cm×17cm范围内有17cm×5cm-0.5cm×0.4cm大小的多处散在头皮下出血;双侧颞肌出血;切开左侧胸背部见皮肤、脂肪、肌肉有23cm×18cm出血，其余部位的皮下出出血均未达到肌层。颅骨及其他部位未见骨折，各脏器均为发现明显异常。
4.病理学检验
背部皮下组织：软组织间质出血;组织病理学检查未发现严重疾病和中毒性改变。
5.毒化检验 死者心血中未检出催眠镇静类药物未检出毒品成分。
二、案例分析
（一）组织病理学检查未发现严重疾病和中毒性改变。
（二）死者心血中未检出催眠镇静类药物未检出毒品成分。
（三）死者的头面部、左侧胸背部和左上肢有大面积软组织损伤，检验见多处损伤提示多次击打使软组织大面积损伤出血，剧烈疼痛，容易导致创伤性休克，此外未见其它致命疾病和损伤，因此认定死者系被长时间多次击打后导致大面积损伤出血，剧烈疼痛，造成创伤性休克而死亡。
三、讨论
软组织损伤一般指人体皮肤及以下的肌肉、脂肪、筋膜、肌腱、韧带、滑膜、关节囊、周围神经、血管等组织的损伤。根据损伤的结构是否完整可以分为开放性损伤和闭合性损伤[1]。死者马某符合闭合性软组织损伤的特征。引起创伤性休克死亡的原因主要是出血和疼痛，与其他类型的休克相比，认定创伤性休克更加复杂。出血大部分为慢性，致循环系统障碍，死亡与其广度和深度密切，而在法医鉴定工作中，往往很难估计出血量的准确数值。损伤一般会伴发疼痛，进而引起恐惧、焦虑等精神症状[2]，刺激中枢神经系统，影响血管反射，致使血管收缩功能障碍，血液滞留于血管内，微循环血流量锐减造成休克[3]。
关于创伤性休克发生机制，有研究发现严重创伤性休克的患者体内D-二聚体[4]、C反应蛋白[5]及血乳酸[6]含量较高。D-二聚体作为临床上弥散性血管内凝血的诊断指标，升高意味着血液处于高凝的状态，致使发生多器官功能衰竭的概率升高。C反应蛋白作为一种急性反应蛋白，升高意味着炎症反应严重，对血管内皮造成损伤。乳酸含量的升高，意味着血氧供应障碍，进一步加重组织器官的损伤[7-8]。有关创伤性休克的发生机制目前尚未有明确的报道，有待进一步的研究。
法医鉴定中关于大面积软组织损伤致创伤性休克的鉴定意见，需要综合考虑患者的自身因素、案发的现场情况、环境因素、软组织损伤的面积以及深度、病理检查、毒物分析等多方面的因素，确保鉴定的准确性。
[ 參 考 文 献 ]
[1]刘技辉，邓振华，邓世雄，等.法医临床学[M].北京：人民卫生出版社，2016.26.
[2]Chaudoye G，Strauss-Kahn M，Zebdi R.Memory：Between traumatic shock and psychic historicization[J].Int J Psychoanal，2017，98（4）：985-997.
[3]赵波.论创伤性休克死亡的法医学鉴定[J].法制博览，2017（36）：135.
[4]Xu L，He F，Wang H，et al.A high plasma D-dimer level predicts poor prognosis in gynecological tumors in East Asia area：a systematic review and meta-analysis[J].Oncotarget，2017，8（31）：51551-51558.
[5]Li B，Sun H.Research progress of acute coagulopathy of traumashock[J].Chin J Traumatol，2015，18（2）：95-97.
[6]Dell’Anna AM，Sandroni C，Lamanna I，et al.Prognostic implications of blood lactate concentrations after cardiac arrest：a retrospective study[J].Ann Intensive Care，2017，7（1）：101.
[7]Oliveira GG，Oliveira SAH，Botelho PHH，et al.Tadalafil：Protective Action against the Development of Multiple Organ Failure Syndrome[J].Braz J Cardiovasc Surg，2017，32（4）：312-317.
[8]Mitchell TA，Herzig MC，Fedyk CG，et al.Traumatic Hemothorax Blood Contains Elevated Levels of Microparticles that are Prothrombotic but Inhibit Platelet Aggregation[J].Shock，2017，47（6）：680-687.
关键词：法医病理学;软组织损伤;创伤性休克
中图分类号：D919.4 文献标识码：A 文章编号：2095-4379-（2019）32-0121-03
作者简介：谢端端，青海省西宁市公安局城西公安分局，法医师，研究方向：法医病理、法医临床;高如阳，青海大学，2017级医学科学班硕士研究生在读。
Abstract：In forensic work，soft tissue injury is common in beatings，traffic accidents and other cases，but cases of traumatic shock caused by simple soft tissue injury are rare.The cases of traumatic shock caused by large area soft tissue injury need to be combined with field examination and forensic examination in order to make an accurate judgment.This paper discusses the death of traumatic shock caused by large area soft tissue injury through a typical case.
Key words： Forensic pathology;Soft tissue injury;Traumatic shock
一、案例
（一）简要案情
马某，女，2017年10月20日21时，在家中被丈夫殴打后死亡。
（二）尸体检验
1.衣着检查
衣裤无破裂、开线。
2.尸表检验
死者中年女性，发育正常，营养中等，尸长161cm。尸斑色淡，分布于背侧未受压迫处，指压略褪色;尸僵形成，程度中度。头面、下颌部有绷带包扎。头发色黑、顶部发长75cm。右额角处有1cm×0.4cm-0.1cm×0.1cm大小多处表皮剥脱、并伴有3cm×3cm皮下出血;右额部有1.7cm×0.8cm、0.8cm×0.7cm两处皮下出血;右枕部有一1.1cm×0.7cm表皮擦伤。右眼框处有一1.3cm×0.15cm皮肤裂伤;左上眼睑有1.6cm×0.05cm-0.1cm×0.1cm大小多处表皮擦伤;左眼睑鼻左侧至左颧部有7.5cm×5cm皮下出血。左眼睑结膜点片状出血，右眼睑结膜点状出血。左面部有一3.1cm×0.15cm纵条行表皮剥脱;左颧弓处有一1.5cm×0.4cm间断性表皮擦伤;左颧弓近耳屏处有3cm×2.5cm皮下出血;左面部近下颌处有0.7cm×0.3cm、0.4cm×0.2cm、0.2cm×0.1cm三处表皮剥脱;左下颌下方有一1cm×0.3cm表皮剥脱。右侧颧弓处3.5cm×2.2cm范围内有1.9cm×0.4cm-0.1cm×0.1cm大小的多处表皮剥脱。鼻梁端直，鼻腔内未见异常分泌物。口唇色淡，口腔粘膜无损伤，双侧颊粘膜正常，左上中切齿、右上中切齿陈旧性缺失，口腔内有少量食物残渣，无明显异味。左耳廓有4cm×2.5cm皮下出血，左侧外耳道无异常分泌物。右耳廓有一4cm×3cm皮下出血，右耳根部有1.4cm×0.05cm皮肤撕裂伤;右耳垂后一0.5cm×0.25cm表皮剥脱，右侧外耳道无异常分泌物。颈右侧有0.7cm×0.2cm、0.3cm×0.2cm、0.3cm×0.1cm、0.1cm×0.1cm四处表皮剥脱，颈部右侧17cm×15cm范围内有1.8cm×1.6cm-0.1cm×0.1cm大小的多处皮下出血、并伴有0.3cm×0.1cm-0.1cm×0.1cm大小的多处表皮剥脱。左肩部有3cm×1.8cm、1cm×0.8cm二处皮下出血;前胸部正常;左侧胸背部肩胛区有4.5cm×0.7cm-0.1cm×0.1cm大小的多处散在点、条状表皮剥脱;左肩背部至左胸外、后侧壁38cm×26cm范围内有18cm×5cm-8cm×0.8cm大小的十六处条形皮下出血;右侧胸背部肩胛区有一10cm×3cm皮下出血、并伴有1cm×0.4cm表皮擦傷。左上臂上段外后侧有10cm×4cm皮下出血，左上臂中段外后侧有9cm×3cm轻度皮下出血，左上臂下段前侧12cm×3cm皮下出血，左前臂中段外后侧11.5cm×7cm范围内有7cm×1.8cm-1.5cm×0.8cm大小的多处散在皮下出血;右前臂中段前侧有5cm×2.5cm带状皮下出血，右前臂中下段前侧有4.5cm×0.7cm、4cm×2cm、4cm×0.2cm三处皮下出血，右前臂中段前侧1.5cm×1cm范围内有0.8cm×0.2cm-0.1cm×0.1cm大小的多处表皮剥脱，右手背部外侧有3cm×1.4cm皮下出血。双下肢外观正常;双足趾甲床略苍白。
3.解剖检验
切开头皮见额颞顶部23cm×17cm范围内有17cm×5cm-0.5cm×0.4cm大小的多处散在头皮下出血;双侧颞肌出血;切开左侧胸背部见皮肤、脂肪、肌肉有23cm×18cm出血，其余部位的皮下出出血均未达到肌层。颅骨及其他部位未见骨折，各脏器均为发现明显异常。
4.病理学检验
背部皮下组织：软组织间质出血;组织病理学检查未发现严重疾病和中毒性改变。
5.毒化检验 死者心血中未检出催眠镇静类药物未检出毒品成分。
二、案例分析
（一）组织病理学检查未发现严重疾病和中毒性改变。
（二）死者心血中未检出催眠镇静类药物未检出毒品成分。
（三）死者的头面部、左侧胸背部和左上肢有大面积软组织损伤，检验见多处损伤提示多次击打使软组织大面积损伤出血，剧烈疼痛，容易导致创伤性休克，此外未见其它致命疾病和损伤，因此认定死者系被长时间多次击打后导致大面积损伤出血，剧烈疼痛，造成创伤性休克而死亡。
三、讨论
软组织损伤一般指人体皮肤及以下的肌肉、脂肪、筋膜、肌腱、韧带、滑膜、关节囊、周围神经、血管等组织的损伤。根据损伤的结构是否完整可以分为开放性损伤和闭合性损伤[1]。死者马某符合闭合性软组织损伤的特征。引起创伤性休克死亡的原因主要是出血和疼痛，与其他类型的休克相比，认定创伤性休克更加复杂。出血大部分为慢性，致循环系统障碍，死亡与其广度和深度密切，而在法医鉴定工作中，往往很难估计出血量的准确数值。损伤一般会伴发疼痛，进而引起恐惧、焦虑等精神症状[2]，刺激中枢神经系统，影响血管反射，致使血管收缩功能障碍，血液滞留于血管内，微循环血流量锐减造成休克[3]。
关于创伤性休克发生机制，有研究发现严重创伤性休克的患者体内D-二聚体[4]、C反应蛋白[5]及血乳酸[6]含量较高。D-二聚体作为临床上弥散性血管内凝血的诊断指标，升高意味着血液处于高凝的状态，致使发生多器官功能衰竭的概率升高。C反应蛋白作为一种急性反应蛋白，升高意味着炎症反应严重，对血管内皮造成损伤。乳酸含量的升高，意味着血氧供应障碍，进一步加重组织器官的损伤[7-8]。有关创伤性休克的发生机制目前尚未有明确的报道，有待进一步的研究。
法医鉴定中关于大面积软组织损伤致创伤性休克的鉴定意见，需要综合考虑患者的自身因素、案发的现场情况、环境因素、软组织损伤的面积以及深度、病理检查、毒物分析等多方面的因素，确保鉴定的准确性。
[ 參 考 文 献 ]
[1]刘技辉，邓振华，邓世雄，等.法医临床学[M].北京：人民卫生出版社，2016.26.
[2]Chaudoye G，Strauss-Kahn M，Zebdi R.Memory：Between traumatic shock and psychic historicization[J].Int J Psychoanal，2017，98（4）：985-997.
[3]赵波.论创伤性休克死亡的法医学鉴定[J].法制博览，2017（36）：135.
[4]Xu L，He F，Wang H，et al.A high plasma D-dimer level predicts poor prognosis in gynecological tumors in East Asia area：a systematic review and meta-analysis[J].Oncotarget，2017，8（31）：51551-51558.
[5]Li B，Sun H.Research progress of acute coagulopathy of traumashock[J].Chin J Traumatol，2015，18（2）：95-97.
[6]Dell’Anna AM，Sandroni C，Lamanna I，et al.Prognostic implications of blood lactate concentrations after cardiac arrest：a retrospective study[J].Ann Intensive Care，2017，7（1）：101.
[7]Oliveira GG，Oliveira SAH，Botelho PHH，et al.Tadalafil：Protective Action against the Development of Multiple Organ Failure Syndrome[J].Braz J Cardiovasc Surg，2017，32（4）：312-317.
[8]Mitchell TA，Herzig MC，Fedyk CG，et al.Traumatic Hemothorax Blood Contains Elevated Levels of Microparticles that are Prothrombotic but Inhibit Platelet Aggregation[J].Shock，2017，47（6）：680-687.