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摘要：医改六年多来，我国各省级层面已从多个角度对分级诊疗服务进行通盘谋划布局，并相应对建立适合我国国情的分级诊疗进行探索。本文主要通过借鉴国内外先进经验的基础上，对我国当前分级诊疗实施的现状以及出现的问题进行分析，并在此基础之上提出可行性建议。为我国完善分级诊疗制度提供借鉴。
关键词：分级诊疗；现状分析；对策建议
中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2016）08-0127-02
2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。2013年，党的十八届三中全会决定指出：“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。”由此可见，医疗机构开展分工协作、形成分级诊疗模式意义重大。分级诊疗作为医改的一项重要改革，前景光明，尝试有益，由于当前我国医疗机构设备和人员配置受资金不足的制约的影响。“分级诊疗”在目前医疗机构资源配置呈‘倒金字塔’的状况下，患者的流向很可能与政策目标不一致。只有提高整体医疗水平，并运用系统性、发展性的眼光来看待，才能从根本上实现分级和分流。
一、国内外分级诊疗概念
（一）国内分级诊疗的概念。
1989年，卫生部发布《医院分级管理办法（实试行草案）》，旨在建立健全三级医疗预防保健体系。强调根据医院功能与任务将医院划分为一、二、三三个级别，每个级别分为甲、乙、丙三個等次，三级医院增设特等，这样共分为三级十等。1993年世界医学教育高峰会议提出：高效的医疗服务系统是建立在社区一级或二级医院与三级医院双向转诊制度的基碰之上，社区用较少的资源解决大多数患者的健康问题后，三级医院治疗由社区转诊来的少数疑难重病患者[1]。通过对各个国家对分级诊疗概念的不断地修订，得出一个较为公认的概念。所谓的分级诊疗就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现从全科到专业化的医疗过程[2]。
（二）国外分级诊疗的概念。
分级诊疗在国际上没有完全吻合的概念界定。在世界范围得到推广与运用的“三级卫生医疗服务模式”和“守门人”制度是和分级诊疗最相关的概念。三级卫生医疗服务的模式是指：三级医院主要承担危重疾病的诊疗和疑难复杂疾病的诊疗；二级医院主要承担一般疑难复杂疾病和常见多发病的诊疗；基层卫生服务中心主要承担常见病、多发病的诊疗和慢性疾病管理、康复治疗等。而国外卫生医疗体系中比较普遍推行的“守门人（gate keeper）”制度包含两个层面：一是全科医生对病人进行首诊；二是由全科医生管理和协调对病人的转诊，包括“转
上”和“转下”[3]。可见，“守门人”制度是双向转诊的组成部分，国外实施的“守门人” 制就是当前我国提出的基层首诊制和双向转诊制度的综合。
二、我国分级诊疗体系现状及存在问题
国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》 中指出：加快推进分级诊疗制度建设，加快开展分级诊疗试点。按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的要求，以综合医改试点省份和公立医院综合改革试点城市为重点，加快推进分级诊疗，在70%左右的地市开展试点。试点地区高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到30%以上， 同时扩大家庭医生签约服务。分级诊疗是我国当前医改的重要内容，由于当前我国尚未建立起全国范围的分级诊疗制度。随着我国医疗体制的的不断改革，我们将逐渐有序的推进分级诊疗制度建设，由过去重点完善医疗保障制度到提高患者费用保障机制，在同步到重视精细化管理服务。只有不断地提高基层服务能力，才可以真正实现小病进社区、大病进医院。
（一）现状分析。
我国分级诊疗体系现状根据《中国卫生和计划生育委员会统计年鉴2014》，截止到2013年，我国共拥有医疗卫生机构974 398个，其中医院总数24 709个，占医疗机构总数的25.40%，而基层医疗卫生机构915 368个，占医疗卫生机构总数的93.9%；在医院中，共有综合医院15 887个，占医院总数的64.30%；在基层医疗卫生机构中，共有社区卫生服务中心（站）33 965个，占基层医疗卫生机构总数的3.71%。2013年，我国拥有卫生人员9 790483人，其中卫生技术人员占73.65%，而全科医生共47 402人，占卫生人员总数的比例为0.48%，按照每3 000名居民配3名全科医生的国际标准，我国需要43万名全科医生[4]。我国目前仅仅只有4万多名全科医生，与《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中要求的“每万名城市居民拥有2名以上全科医生”的目标相差甚远。如何加强对全科医生的培养成为当前最主要的问题。
我国部分省市公立医院改革开始积极探索推动分级诊疗工作。如上海市和江苏省通过建立全科医生制度和医疗联合体的形式优化医疗资源配置；青海省、浙江省和四川省等地通过医保支付等手段引导患者，实现分级诊疗、双向转诊[5]得到初步成效。有些地区为了引导患者基层首诊规定，非基层首诊、未经转诊的患者在医院的住院费用，将下调报销比例10%至20%，如湖南省。
（二）我国分级诊疗体系存在的问题。
1.医疗服务领域的供给结构不合理。从地域来看，我国优质医疗资源主要分布在发达地区或大中城市，农村或落后的地方供给明显不足，甚至成为劣质供给的重灾区。在一些经济落后的地方，基层医疗要不空白，要不交给素质很低的“江湖医生”患者的权益很难得到保障。同时由于对卫生知识的不了解，导致一些假药在农村泛滥成灾，对群众的生命安全造成很大的危害。从产权来看，优质的医疗资源主要集中在大城市的公立医院，导致患者“一号难求”致使公立医院不堪负重。少数的高端民营机构可以提供优质的服务，数量太少，价格太高，只有少数富裕人群可以承担。 2.医疗机构诊疗服务功能定位不清晰。公立医院的发展渐渐脱离其公益性与功能定位[6]。基层的医疗机构有清晰服务范围，但是公立医疗机构没有清晰的服务范围，导致专家门诊、普通门诊、疑难杂症全部囊括。出现医护人员越来越多，病房越来越大，结果到大的医院就医就像流水线一样。
3.全科医生培养制度不健全。全科医生的培养是解决医疗供需矛盾的好途径。由于我国现阶段的人才培养模式没有分层，而是片面追求高学历，硕士研究生、博士研究生招生规模过大，大多数学生都去考研；中专教育学风差，质量低下，不能胜任基层医疗工作。此外，受工作环境、待遇、编制、工作成就感等因素，医学生到基层服务的积极性不高。乡镇卫生院人才需要不断的锻炼，但是缺乏患者，能到大医院的医生都逐渐流失。
4.基层医疗机构绩效工资不完善。在市场经济的大环境下，一些基层的医疗机构人员的基本工资不能满足当前的生活需求，他们不能将更多地精力投入到卫生事业。根据马斯洛需求层次理论，一个人只有满足基本生理需求，才可以上升到自我实现的最高境界。与此同时医疗纠纷不断出现，导致基层医疗人员对患者出现能推则推的情况越来越普遍。只有不断完善绩效工资制度，加强对医护人员的保护，才可以留住基层人才。
5.缺乏医疗资源信息共享平台。由于当前一些偏远落后地方网络不发达，导致医疗信息不能很好地传递，不仅影响了各级的医疗机构的相互联系，同时患者的检验结果不能在各个机构认可，不仅延误了治疗时间，同时还浪费了大量的医疗费用。
三、我国分级诊疗的对策建议
（一）建立“遵章可入”医疗服务行业规则。
进入的不透明是当前医疗行业最大的问题。可以通过两个方面来解决，一个方面是放宽对供给制度的约束，让管理、资金、技术、人才可以顺畅的进入医疗服务领域，解决供给量不足的问题。另一个方面是不断地完善市场规则和监管体系，形成优胜劣汰的竞争机制，淘汰劣质的医疗供给，解决供给结构问题。
（二）规范医疗机构定位。
各级城乡医疗机构应该明确卫生服务的定位，更好的的解决人民的健康问题。不同层次的医疗机构应该发挥其最擅长的的地方，如三级医院应该利用现代的科学技术和方法，为那些患有疑难杂症的患者提供服务。二级医院应该为那些急性病的患者、术后恢复期的患者或者病态稳定的患者提供服务。基层的医院应该为那些常见病如感冒、发烧，康复期的患者或老年患者提供康复、治疗。
（三）健全全科医生培养体系。
如何将患者留在基层医院、让大医院回归学术和疑难杂症的定位，是当前医改关注的重点，除了当前推行的分级诊疗政策外，“人”的因素至关重要。全科医生作为居民健康的“守护人”它们的素质的高低直接影响病人健康状况。除当前的转岗培训“3+2”住培、“5+3”住培等几种培养方式。政府应该加大对全科医学的支持和宣传力度，同时不断地完善全科医生学历以及晋升体系。同时还需要不断的改善他们的工资和福利待遇，从而吸引更多地人加入这个行业。形成良性竞争。
（四）健全医疗医疗机构薪酬福利制度。
医护人员的薪酬制度是分级诊疗体系开展的重要因素。首先，政府应该通过强有力的改革，来实现资源的优化配置，提高人员的待遇。通过行政手段使医护人员到基层去，为人民提供更加优质的服务。通过对收入分配制度的改革，提高医生的收入和社会地位。其次，开放医疗服务市场，尽快引入医保医师制度，让广大的医生走出医院，自由执业。不仅消除公立医院对医生的束缚，同时提高了医生积极性。
（五）加大宣传力度。
分级诊疗制度的建设需要政府不断地引导和媒体的大力宣传，来提高人民的认知度和认可度，使其改变之前的就医观念和习惯。通过公共媒体来增加人民预防疾病的知识，引导患者树立正确的科学的就医理念，提高科学就医能力，合理的选择就医机构。对那些不能很好执行这一制度的人给与一定的惩罚。
参考文献：
[1]高芳英.美国医疗保健服务体系的形成、发展与改革[J].史学集刊，2010（06）.
[2] 赵慧，王兴玲，韩涛.“分级诊疗，双向转诊”初探[J].健康大视野，2013，21（ 17） .
[3] Lennox NG，Diggens JN，Ugoni AM. The general practicecare of people with intellectual disability： barriers andsolutions [J]. J Intellect Disabil Res，1997（41）： 380-390.
[4]王虎峰，元瑾.对建立分级诊疗制度相关问题的探讨[J].国医疗管理科学， 2015，5（1）： 11-15.
[5]范素芳，于永娟.加快推进分级诊疗制度建设的对策研究[J].中国农村卫生事业管理， 2015，35（4）： 0412-0414.
[6]Alcom T， Bao B. China progresses with health reform but challenges remain[J].Lancet， 2011，377（9777）：1557-1558.
作者简介：
1.刘学斌（1993—），男，汉族，河北省张家口人，云南民族大学社会保障研究生，主要研究方向：社會保障理论与实务。
2.陈包（1991-），男，土家族，贵州省沿河人，云南民族大学旅游管理研究生，主要研究方向：旅游管理。
3.孟里中（1990-），男，汉族，湖北天门人，云南民族大学行政管理专业研究生，主要研究方向：社会治理。
3.张朋（1992—）男，汉族，山东省青岛人，云南民族大学行政管理研究生，主要研究方向：当代政府治理。
4.王坚（1989-）男，汉族，山东青岛人，云南民族大学中国少数民族经济研究所，主要研究方向、民族区域发展。
关键词：分级诊疗；现状分析；对策建议
中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2016）08-0127-02
2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。2013年，党的十八届三中全会决定指出：“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。”由此可见，医疗机构开展分工协作、形成分级诊疗模式意义重大。分级诊疗作为医改的一项重要改革，前景光明，尝试有益，由于当前我国医疗机构设备和人员配置受资金不足的制约的影响。“分级诊疗”在目前医疗机构资源配置呈‘倒金字塔’的状况下，患者的流向很可能与政策目标不一致。只有提高整体医疗水平，并运用系统性、发展性的眼光来看待，才能从根本上实现分级和分流。
一、国内外分级诊疗概念
（一）国内分级诊疗的概念。
1989年，卫生部发布《医院分级管理办法（实试行草案）》，旨在建立健全三级医疗预防保健体系。强调根据医院功能与任务将医院划分为一、二、三三个级别，每个级别分为甲、乙、丙三個等次，三级医院增设特等，这样共分为三级十等。1993年世界医学教育高峰会议提出：高效的医疗服务系统是建立在社区一级或二级医院与三级医院双向转诊制度的基碰之上，社区用较少的资源解决大多数患者的健康问题后，三级医院治疗由社区转诊来的少数疑难重病患者[1]。通过对各个国家对分级诊疗概念的不断地修订，得出一个较为公认的概念。所谓的分级诊疗就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现从全科到专业化的医疗过程[2]。
（二）国外分级诊疗的概念。
分级诊疗在国际上没有完全吻合的概念界定。在世界范围得到推广与运用的“三级卫生医疗服务模式”和“守门人”制度是和分级诊疗最相关的概念。三级卫生医疗服务的模式是指：三级医院主要承担危重疾病的诊疗和疑难复杂疾病的诊疗；二级医院主要承担一般疑难复杂疾病和常见多发病的诊疗；基层卫生服务中心主要承担常见病、多发病的诊疗和慢性疾病管理、康复治疗等。而国外卫生医疗体系中比较普遍推行的“守门人（gate keeper）”制度包含两个层面：一是全科医生对病人进行首诊；二是由全科医生管理和协调对病人的转诊，包括“转
上”和“转下”[3]。可见，“守门人”制度是双向转诊的组成部分，国外实施的“守门人” 制就是当前我国提出的基层首诊制和双向转诊制度的综合。
二、我国分级诊疗体系现状及存在问题
国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》 中指出：加快推进分级诊疗制度建设，加快开展分级诊疗试点。按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的要求，以综合医改试点省份和公立医院综合改革试点城市为重点，加快推进分级诊疗，在70%左右的地市开展试点。试点地区高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到30%以上， 同时扩大家庭医生签约服务。分级诊疗是我国当前医改的重要内容，由于当前我国尚未建立起全国范围的分级诊疗制度。随着我国医疗体制的的不断改革，我们将逐渐有序的推进分级诊疗制度建设，由过去重点完善医疗保障制度到提高患者费用保障机制，在同步到重视精细化管理服务。只有不断地提高基层服务能力，才可以真正实现小病进社区、大病进医院。
（一）现状分析。
我国分级诊疗体系现状根据《中国卫生和计划生育委员会统计年鉴2014》，截止到2013年，我国共拥有医疗卫生机构974 398个，其中医院总数24 709个，占医疗机构总数的25.40%，而基层医疗卫生机构915 368个，占医疗卫生机构总数的93.9%；在医院中，共有综合医院15 887个，占医院总数的64.30%；在基层医疗卫生机构中，共有社区卫生服务中心（站）33 965个，占基层医疗卫生机构总数的3.71%。2013年，我国拥有卫生人员9 790483人，其中卫生技术人员占73.65%，而全科医生共47 402人，占卫生人员总数的比例为0.48%，按照每3 000名居民配3名全科医生的国际标准，我国需要43万名全科医生[4]。我国目前仅仅只有4万多名全科医生，与《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中要求的“每万名城市居民拥有2名以上全科医生”的目标相差甚远。如何加强对全科医生的培养成为当前最主要的问题。
我国部分省市公立医院改革开始积极探索推动分级诊疗工作。如上海市和江苏省通过建立全科医生制度和医疗联合体的形式优化医疗资源配置；青海省、浙江省和四川省等地通过医保支付等手段引导患者，实现分级诊疗、双向转诊[5]得到初步成效。有些地区为了引导患者基层首诊规定，非基层首诊、未经转诊的患者在医院的住院费用，将下调报销比例10%至20%，如湖南省。
（二）我国分级诊疗体系存在的问题。
1.医疗服务领域的供给结构不合理。从地域来看，我国优质医疗资源主要分布在发达地区或大中城市，农村或落后的地方供给明显不足，甚至成为劣质供给的重灾区。在一些经济落后的地方，基层医疗要不空白，要不交给素质很低的“江湖医生”患者的权益很难得到保障。同时由于对卫生知识的不了解，导致一些假药在农村泛滥成灾，对群众的生命安全造成很大的危害。从产权来看，优质的医疗资源主要集中在大城市的公立医院，导致患者“一号难求”致使公立医院不堪负重。少数的高端民营机构可以提供优质的服务，数量太少，价格太高，只有少数富裕人群可以承担。 2.医疗机构诊疗服务功能定位不清晰。公立医院的发展渐渐脱离其公益性与功能定位[6]。基层的医疗机构有清晰服务范围，但是公立医疗机构没有清晰的服务范围，导致专家门诊、普通门诊、疑难杂症全部囊括。出现医护人员越来越多，病房越来越大，结果到大的医院就医就像流水线一样。
3.全科医生培养制度不健全。全科医生的培养是解决医疗供需矛盾的好途径。由于我国现阶段的人才培养模式没有分层，而是片面追求高学历，硕士研究生、博士研究生招生规模过大，大多数学生都去考研；中专教育学风差，质量低下，不能胜任基层医疗工作。此外，受工作环境、待遇、编制、工作成就感等因素，医学生到基层服务的积极性不高。乡镇卫生院人才需要不断的锻炼，但是缺乏患者，能到大医院的医生都逐渐流失。
4.基层医疗机构绩效工资不完善。在市场经济的大环境下，一些基层的医疗机构人员的基本工资不能满足当前的生活需求，他们不能将更多地精力投入到卫生事业。根据马斯洛需求层次理论，一个人只有满足基本生理需求，才可以上升到自我实现的最高境界。与此同时医疗纠纷不断出现，导致基层医疗人员对患者出现能推则推的情况越来越普遍。只有不断完善绩效工资制度，加强对医护人员的保护，才可以留住基层人才。
5.缺乏医疗资源信息共享平台。由于当前一些偏远落后地方网络不发达，导致医疗信息不能很好地传递，不仅影响了各级的医疗机构的相互联系，同时患者的检验结果不能在各个机构认可，不仅延误了治疗时间，同时还浪费了大量的医疗费用。
三、我国分级诊疗的对策建议
（一）建立“遵章可入”医疗服务行业规则。
进入的不透明是当前医疗行业最大的问题。可以通过两个方面来解决，一个方面是放宽对供给制度的约束，让管理、资金、技术、人才可以顺畅的进入医疗服务领域，解决供给量不足的问题。另一个方面是不断地完善市场规则和监管体系，形成优胜劣汰的竞争机制，淘汰劣质的医疗供给，解决供给结构问题。
（二）规范医疗机构定位。
各级城乡医疗机构应该明确卫生服务的定位，更好的的解决人民的健康问题。不同层次的医疗机构应该发挥其最擅长的的地方，如三级医院应该利用现代的科学技术和方法，为那些患有疑难杂症的患者提供服务。二级医院应该为那些急性病的患者、术后恢复期的患者或者病态稳定的患者提供服务。基层的医院应该为那些常见病如感冒、发烧，康复期的患者或老年患者提供康复、治疗。
（三）健全全科医生培养体系。
如何将患者留在基层医院、让大医院回归学术和疑难杂症的定位，是当前医改关注的重点，除了当前推行的分级诊疗政策外，“人”的因素至关重要。全科医生作为居民健康的“守护人”它们的素质的高低直接影响病人健康状况。除当前的转岗培训“3+2”住培、“5+3”住培等几种培养方式。政府应该加大对全科医学的支持和宣传力度，同时不断地完善全科医生学历以及晋升体系。同时还需要不断的改善他们的工资和福利待遇，从而吸引更多地人加入这个行业。形成良性竞争。
（四）健全医疗医疗机构薪酬福利制度。
医护人员的薪酬制度是分级诊疗体系开展的重要因素。首先，政府应该通过强有力的改革，来实现资源的优化配置，提高人员的待遇。通过行政手段使医护人员到基层去，为人民提供更加优质的服务。通过对收入分配制度的改革，提高医生的收入和社会地位。其次，开放医疗服务市场，尽快引入医保医师制度，让广大的医生走出医院，自由执业。不仅消除公立医院对医生的束缚，同时提高了医生积极性。
（五）加大宣传力度。
分级诊疗制度的建设需要政府不断地引导和媒体的大力宣传，来提高人民的认知度和认可度，使其改变之前的就医观念和习惯。通过公共媒体来增加人民预防疾病的知识，引导患者树立正确的科学的就医理念，提高科学就医能力，合理的选择就医机构。对那些不能很好执行这一制度的人给与一定的惩罚。
参考文献：
[1]高芳英.美国医疗保健服务体系的形成、发展与改革[J].史学集刊，2010（06）.
[2] 赵慧，王兴玲，韩涛.“分级诊疗，双向转诊”初探[J].健康大视野，2013，21（ 17） .
[3] Lennox NG，Diggens JN，Ugoni AM. The general practicecare of people with intellectual disability： barriers andsolutions [J]. J Intellect Disabil Res，1997（41）： 380-390.
[4]王虎峰，元瑾.对建立分级诊疗制度相关问题的探讨[J].国医疗管理科学， 2015，5（1）： 11-15.
[5]范素芳，于永娟.加快推进分级诊疗制度建设的对策研究[J].中国农村卫生事业管理， 2015，35（4）： 0412-0414.
[6]Alcom T， Bao B. China progresses with health reform but challenges remain[J].Lancet， 2011，377（9777）：1557-1558.
作者简介：
1.刘学斌（1993—），男，汉族，河北省张家口人，云南民族大学社会保障研究生，主要研究方向：社會保障理论与实务。
2.陈包（1991-），男，土家族，贵州省沿河人，云南民族大学旅游管理研究生，主要研究方向：旅游管理。
3.孟里中（1990-），男，汉族，湖北天门人，云南民族大学行政管理专业研究生，主要研究方向：社会治理。
3.张朋（1992—）男，汉族，山东省青岛人，云南民族大学行政管理研究生，主要研究方向：当代政府治理。
4.王坚（1989-）男，汉族，山东青岛人，云南民族大学中国少数民族经济研究所，主要研究方向、民族区域发展。