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【摘 要】笔者主要目的讲述中医治法之一“三因制宜”，在中医治疗疾病中已经广泛应用，结合目前西医治疗疾病对个性化治疗日益重视，通过不同学者对于华法林个性化治疗临床研究，结合中医三因制宜进行讨论。结论：阐述中西医治疗疾病思维方法不谋而合，这对于以后疾病治疗提出启示，可更好的治疗患者。
【关键字】三因制宜；华法林；个性化治疗
【中图分类号】R24 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3200-01
中医作为祖国医学，经过几千年历史，目前中医基础理论上讲述的中医的治法如下：治病求本、扶正祛邪、调整阴阳、调整脏腑、调摄精神、三因制宜等内容。其中治病求本是治疗疾病的主导思想，是根本法则。[1]治疗疾病过程中，医生依据辨证论治进行治疗。西医的治疗在对症治疗的原则下，对大量的疾病制定了一系列标准。很多的组织和机构主要的工作为制定疾病标准的治疗法则等，WHO就是其中组织之一。随着治疗技术及检测方式的日益更新，西医疾病的治疗对个性化治疗，已经越来越重视，因个体自身的差异、选药的类型、使用的剂量逐步开始在标准的治疗方式下，重视个人因素。美国权威杂志和世界卫生组织大规模人群调查发现约10%的病人接受药物治疗是发生不同程度的药物不良反应，约5%发生严重药物不良反应，其中约1%因此导致死亡，居于全部死亡原因的4-6位。个性化的治疗方式是医学发展先进的必然。[2]
目前西医治疗中出现的个性化治疗，早前中国医家在《黄帝内经》中便进行了阐述。主张在治病过程中要考虑到因人、因地、因时予以治疗。中西医的一些治疗思想不谋而合。笔者就列举华法林目前的研究及使用，阐述自己从中医治法三因制宜谈及目前学者对华法林个性化治疗临床研究情况。
1 因人制宜-个人的基因决定了自身治疗的个性化
目前西医使用很多药物时，根据患者年龄、性别、体质等不同的因素，在标准治疗的基础上，进一步考虑个人治疗用药的差异。中医在重视整体观念的同时，也重视个体性，强调个体差异。很多的学者在华法林临床使用中，对于个人进行基因位点的检测，其中反映了因人制宜的观点。王婷[3]等研究发现：细胞色素P4502C9基因（CYP2C9）、维生素K环氧化物还原酶复合物亚基1基因（VKORC1）、细胞色素P4504F2（CYP4F2）在华法林的剂量个体差异中起到主要影响因素，但亦存在局限性。提出随着基因诊断和治疗技术的出现，个体化治疗成为可能的新趋势。也与中医中的因人而异的理论殊途同归。很多学者对于华法林临床治疗中实际用量做出了研究，阳丽梅[4]等调查发现对于心瓣膜置换术后服用不同剂量华法林至少3个月的患者，结果示：基于CYP2C9、VKORC1和CYP4F2基因多态性的给药模型可以较为准确地预测华法林的给药剂量，但对于剂量≤1.5mg/d-1的预测准确性较差。
华法林在临床使用及研究中，西医主要是从个人基因差异，决定出临床用药的个人针对治疗。中医治疗疾病，要求四诊合参，辨证论治，个人之间用药的剂量差异很大。中医治疗同样的疾病，使用方剂、药物相同，但是用药的剂量却有差异，强调了因人而异的用药特点。中西医根据个人差异，都提出了不同个人之间的有差异的治疗。
2 因地制宜-不同种族、人种治疗中存在差异
长期使用华法林的患者，后期检测凝血功能国际标准化比值目标2.0-3.0，其中目标值为2.5，这是对于多中心大样本最后总结的结果。但是每个地区的种族、人种的不同，临床医生在使用时，会根据不同的人种，在2.0-3.0之间趋于偏向。刘俊[5]等研究发现CYP2C9和VKORCI基因检测在指导华法林抗凝治疗中具有一定参考价值，但仍有局限性，提出期望建议合适汉族人的华法林个性化给药模型，减少单凭临床经验进行抗凝治疗的弊端，科学指导临床进行华法林抗凝治疗，在发挥华法林抗凝作用同时，降低华法林抗凝过量带来的出血风险。在中国不同的民族之间也是存在差异的，王月雯[2]研究汉藏人群中，CYP2C9在藏汉民族两中共检测到20个多态性位点，两个民族主要的功能位点是CYP2C9*3，未见CYP2C9*2的分布，CYP2C9*11只发现于藏族人群中。而对于不同的人种在使用华法林时，张敏[6]等调查显示，CYP2C9的多态性及其等位基因的突变频率，在亚洲人群中不存在等位基因CYP2C9*2，在美国黑人及衣索比亚人群中突变频率为3.2%；在高加索人群中的突变频率为8%-9%；西班牙人群中的突变频率为12%。
临床治疗中不同的种族之间，根据种族整体差异，例如体型、吸收代谢功能、生活饮食、種族基因差异等因素，考虑用药的不同，进行调整。
3 因时制宜-季节的不同对疾病的诱发产生影响
中医四季受邪因素总结为风、寒、湿、热、疫等致病因素，季节性明显。中医主要起源为亚洲地区，并且该地区四季区分明显，这对中医的产生于亚洲也存在必然性。心脏类疾病不仅仅主要由季节因素引起，因此华法林治疗心脏、血管相关疾病，季节性不明显。但桂云[7]在2004-2009年心血管疾病死亡分析得出，心血管疾病是严重危害我国城乡居民生命和健康的主要疾病之一，好发于秋冬季。对于心脏病好发的时间，提示治疗可以考虑季节因素，早期预防疾病，体现中医因时制宜、治未病的思想。
4 总结
中医治法主要以辨证论治为主要的治疗方式，西医开始逐渐重视个性化治疗。其中本文中各学者对华法林个性化临床使用研究，针对个人、种族因素应用的华法林的剂量存在差异，应进行精确用药量，以减少出现的出血风险及副作用。目前一些疾病也开始逐渐进行个性化治疗，如恶性化肿瘤[8]。对于个性化治疗中西医治疗疾病的观点不谋而合，考虑患者的个人因素进行精细的治疗，同时随着时代的进步及需要，治疗和检验技术的更新，个性化治疗的提出是对医务人员给予更高的要求，更好的治疗患者的疾病，改善生活质量。
参考文献：
[1] 郭霞珍，王键等.中医基础理论[M].上海：上海科学技术出版社，2008.
[2] 王月雯.中国藏、汉人群CYP2C9多态性比较分析及藏汉人群UGT1A9，1A7，1A1多态性分析[D].陕西，西北大学，2012.
[3] 王婷，黄宇虹.遗传因素对华法林维持剂量的影响[J].中药药理与临床，2013，29（4）：166～167.
[4] 阳丽梅，黄旭慧等.基于CYP2C9、VKORC1及CYP4F2基因多态性的华法林给药模型的验证[J].中国医院药学杂志，2013，33（23）：1957～1961.
[5] 刘俊，徐航等.华法林基于药物基因学个体化给药方案的评价[J].中国医院药学杂志，2013，33（22）：1857～1858.
[6] 张敏，王果等.华法林个体差异的遗传药理学因素[J].中国药理学通报，2008，24（7）：857～858.
[7] 桂云.2004-2009年心血管疾病死亡分析[J].中国医院统计，2010，17（3）：287～288.
[8]Takata R，Katagiri T， Kanehira M，et al. Predicting response to methotrexate，vinblastine，doxorubicin，and cisplatin neoadjuvant chemotherapy for bladder cancers through genome -wide gene expression profiling [J]. Clin Cancer Res，2005，11（7）：2625.
【关键字】三因制宜；华法林；个性化治疗
【中图分类号】R24 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3200-01
中医作为祖国医学，经过几千年历史，目前中医基础理论上讲述的中医的治法如下：治病求本、扶正祛邪、调整阴阳、调整脏腑、调摄精神、三因制宜等内容。其中治病求本是治疗疾病的主导思想，是根本法则。[1]治疗疾病过程中，医生依据辨证论治进行治疗。西医的治疗在对症治疗的原则下，对大量的疾病制定了一系列标准。很多的组织和机构主要的工作为制定疾病标准的治疗法则等，WHO就是其中组织之一。随着治疗技术及检测方式的日益更新，西医疾病的治疗对个性化治疗，已经越来越重视，因个体自身的差异、选药的类型、使用的剂量逐步开始在标准的治疗方式下，重视个人因素。美国权威杂志和世界卫生组织大规模人群调查发现约10%的病人接受药物治疗是发生不同程度的药物不良反应，约5%发生严重药物不良反应，其中约1%因此导致死亡，居于全部死亡原因的4-6位。个性化的治疗方式是医学发展先进的必然。[2]
目前西医治疗中出现的个性化治疗，早前中国医家在《黄帝内经》中便进行了阐述。主张在治病过程中要考虑到因人、因地、因时予以治疗。中西医的一些治疗思想不谋而合。笔者就列举华法林目前的研究及使用，阐述自己从中医治法三因制宜谈及目前学者对华法林个性化治疗临床研究情况。
1 因人制宜-个人的基因决定了自身治疗的个性化
目前西医使用很多药物时，根据患者年龄、性别、体质等不同的因素，在标准治疗的基础上，进一步考虑个人治疗用药的差异。中医在重视整体观念的同时，也重视个体性，强调个体差异。很多的学者在华法林临床使用中，对于个人进行基因位点的检测，其中反映了因人制宜的观点。王婷[3]等研究发现：细胞色素P4502C9基因（CYP2C9）、维生素K环氧化物还原酶复合物亚基1基因（VKORC1）、细胞色素P4504F2（CYP4F2）在华法林的剂量个体差异中起到主要影响因素，但亦存在局限性。提出随着基因诊断和治疗技术的出现，个体化治疗成为可能的新趋势。也与中医中的因人而异的理论殊途同归。很多学者对于华法林临床治疗中实际用量做出了研究，阳丽梅[4]等调查发现对于心瓣膜置换术后服用不同剂量华法林至少3个月的患者，结果示：基于CYP2C9、VKORC1和CYP4F2基因多态性的给药模型可以较为准确地预测华法林的给药剂量，但对于剂量≤1.5mg/d-1的预测准确性较差。
华法林在临床使用及研究中，西医主要是从个人基因差异，决定出临床用药的个人针对治疗。中医治疗疾病，要求四诊合参，辨证论治，个人之间用药的剂量差异很大。中医治疗同样的疾病，使用方剂、药物相同，但是用药的剂量却有差异，强调了因人而异的用药特点。中西医根据个人差异，都提出了不同个人之间的有差异的治疗。
2 因地制宜-不同种族、人种治疗中存在差异
长期使用华法林的患者，后期检测凝血功能国际标准化比值目标2.0-3.0，其中目标值为2.5，这是对于多中心大样本最后总结的结果。但是每个地区的种族、人种的不同，临床医生在使用时，会根据不同的人种，在2.0-3.0之间趋于偏向。刘俊[5]等研究发现CYP2C9和VKORCI基因检测在指导华法林抗凝治疗中具有一定参考价值，但仍有局限性，提出期望建议合适汉族人的华法林个性化给药模型，减少单凭临床经验进行抗凝治疗的弊端，科学指导临床进行华法林抗凝治疗，在发挥华法林抗凝作用同时，降低华法林抗凝过量带来的出血风险。在中国不同的民族之间也是存在差异的，王月雯[2]研究汉藏人群中，CYP2C9在藏汉民族两中共检测到20个多态性位点，两个民族主要的功能位点是CYP2C9*3，未见CYP2C9*2的分布，CYP2C9*11只发现于藏族人群中。而对于不同的人种在使用华法林时，张敏[6]等调查显示，CYP2C9的多态性及其等位基因的突变频率，在亚洲人群中不存在等位基因CYP2C9*2，在美国黑人及衣索比亚人群中突变频率为3.2%；在高加索人群中的突变频率为8%-9%；西班牙人群中的突变频率为12%。
临床治疗中不同的种族之间，根据种族整体差异，例如体型、吸收代谢功能、生活饮食、種族基因差异等因素，考虑用药的不同，进行调整。
3 因时制宜-季节的不同对疾病的诱发产生影响
中医四季受邪因素总结为风、寒、湿、热、疫等致病因素，季节性明显。中医主要起源为亚洲地区，并且该地区四季区分明显，这对中医的产生于亚洲也存在必然性。心脏类疾病不仅仅主要由季节因素引起，因此华法林治疗心脏、血管相关疾病，季节性不明显。但桂云[7]在2004-2009年心血管疾病死亡分析得出，心血管疾病是严重危害我国城乡居民生命和健康的主要疾病之一，好发于秋冬季。对于心脏病好发的时间，提示治疗可以考虑季节因素，早期预防疾病，体现中医因时制宜、治未病的思想。
4 总结
中医治法主要以辨证论治为主要的治疗方式，西医开始逐渐重视个性化治疗。其中本文中各学者对华法林个性化临床使用研究，针对个人、种族因素应用的华法林的剂量存在差异，应进行精确用药量，以减少出现的出血风险及副作用。目前一些疾病也开始逐渐进行个性化治疗，如恶性化肿瘤[8]。对于个性化治疗中西医治疗疾病的观点不谋而合，考虑患者的个人因素进行精细的治疗，同时随着时代的进步及需要，治疗和检验技术的更新，个性化治疗的提出是对医务人员给予更高的要求，更好的治疗患者的疾病，改善生活质量。
参考文献：
[1] 郭霞珍，王键等.中医基础理论[M].上海：上海科学技术出版社，2008.
[2] 王月雯.中国藏、汉人群CYP2C9多态性比较分析及藏汉人群UGT1A9，1A7，1A1多态性分析[D].陕西，西北大学，2012.
[3] 王婷，黄宇虹.遗传因素对华法林维持剂量的影响[J].中药药理与临床，2013，29（4）：166～167.
[4] 阳丽梅，黄旭慧等.基于CYP2C9、VKORC1及CYP4F2基因多态性的华法林给药模型的验证[J].中国医院药学杂志，2013，33（23）：1957～1961.
[5] 刘俊，徐航等.华法林基于药物基因学个体化给药方案的评价[J].中国医院药学杂志，2013，33（22）：1857～1858.
[6] 张敏，王果等.华法林个体差异的遗传药理学因素[J].中国药理学通报，2008，24（7）：857～858.
[7] 桂云.2004-2009年心血管疾病死亡分析[J].中国医院统计，2010，17（3）：287～288.
[8]Takata R，Katagiri T， Kanehira M，et al. Predicting response to methotrexate，vinblastine，doxorubicin，and cisplatin neoadjuvant chemotherapy for bladder cancers through genome -wide gene expression profiling [J]. Clin Cancer Res，2005，11（7）：2625.