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【摘要】 目的：探討ICU重症脑卒中合并肺部感染患者应用床旁纤维支气管镜技术的诊疗作用。方法：选取2016年10月-2019年3月本院收治的重症脑卒中合并肺部感染患者80例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组40例。对照组予以常规取痰治疗，观察组则予以床旁纤维支气管镜治疗。以CT检查结果为金标准，比较两组患者合并肺部感染诊断情况，并对两组肺部感染诊断阳性者的临床疗效、发热持续时间、咳嗽持续时间、入住ICU时间、使用抗生素量相关指标进行分析。结果：经CT检查发现，对照组合并肺部感染31例，观察组合并肺部感染33例;两组检查方法的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及准确度比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组总有效率为90.91%，显著高于对照组的67.74%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组发热持续时间、咳嗽持续时间、入住ICU时间、使用抗生素量均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：应用床边纤支镜技术能提高致病菌的检出率，较常规吸痰具有更高的灵敏度;利用纤支镜技术治疗肺部感染能提高临床治疗效果和改善预后情况，值得临床上推广。
【关键词】 ICU 重症脑卒中 肺部感染 纤维支气管镜
[Abstract] Objective： To investigate the diagnosis and treatment of bedside fiberoptic bronchoscopy in patients with severe stroke and pulmonary infection in ICU. Method： Eighty patients with severe stroke and pulmonary infection admitted to our hospital from October 2016 to March 2019 were enrolled. The patients were divided into the control group and the observation group according to the random number table method， 40 cases in each group. The control group was treated with conventional sputum treatment， and the observation group was treated with bedside fiberoptic bronchoscopy. The results of CT examination were used as the gold standard. The diagnosis of pulmonary infection was compared between the two groups. The clinical efficacy， duration of fever， duration of cough， duration of stay in ICU， and amount of antibiotics used in the two groups were positive. Result： After CT examination， 31 patients combined with pulmonary infection were observed in the control group， and 33 patients combined with pulmonary infection were observed in the observation group. The sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value and accuracy of the two methods were compared， there were statistical significance （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 90.91%， which was significantly higher than that of the control group 67.74%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The duration of fever， cough duration， ICU stay， and antibiotic use in the observation group were significantly better than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of bedside fiberoptic bronchoscopy can improve the detection rate of pathogenic bacteria， which is more sensitive than conventional sucking. The treatment of pulmonary infection with fiberoptic bronchoscopy can improve the clinical therapeutic effect and improve the prognosis. It is worthy of clinical promote. [Key words] ICU Severe stroke Pulmonary infection Fiberoptic bronchoscopy
First-author’s address： Jiaxing City Pinghu Xinhua Hospital， Jiaxing 314200， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.013
脑卒中是目前临床上最为常见的脑血管疾病之一[1]，脑卒中患者在治疗过程中容易合并肺部感染，肺部感染是脑卒中患者最主要的死亡原因，极大地影响患者的生存质量[2-3]。在临床工作中，ICU中重型脑卒中并发肺部感染患者常规临床治疗效果不理想，而纤维支气管镜（简称纤支镜）治疗对脑卒中合并肺部感染患者是最为有效和实用的技术手段之一[4-6]。床边纤支镜的应用，可有选择性地取痰进行细菌培养，做出早期诊断，选择高效敏感药物，同时通过对选择性感染肺段进行灌洗引流等技术能清除急性气道梗阻分泌物保证下呼吸道通畅[7]，从而有效控制感染，对挽救患者生命起了决定性作用。本文就应用纤支镜技术对ICU重症脑卒中合并肺部感染患者的早期诊断和治疗的临床效果进行探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年10月-2019年3月本院ICU科室收治的重症脑卒合并肺部感染临床症状患者80例。纳入标准：年龄60～83岁，性别不限;确诊脑卒中，在短期内出现咳嗽、咳痰、气促、发热等症状。排除标准：严重心脏疾病，如心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死等，大咯血、多发性肺大泡等支气管镜检查禁忌证。将80例患者统一编码，然后按照随机数字表法分为对照组40例和观察组40例，本研究经医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法 治疗前，对照组患者机械通气下吸痰，取标本。观察组患者床边纤支镜进行吸痰取痰，取痰液进行细菌培养。对照组按ICU常规标准进行治疗，包括实验室检查与影像学检查，患者进行机械通气，根据检查结果给予高敏抗生素，并对患者的水电解质紊乱或酸碱失衡问题进行纠正，对症处理合并症等。观察组在ICU常规标准治疗外，同时接受纤支镜技术治疗，当发现患者上呼吸道出现有痰鸣音，且SpO2在100%左右时，使用纤支镜技术进行排痰及肺泡灌洗操作：做好术前准备和保证操作过程中的各项监测工作，合适的镇静后纤支镜从气管插管处或气管切开出进入，根据先健侧再患侧的原则分别进入各主支气管和肺叶支气管，在进入的过程中清理痰液等分泌物，痰液黏稠不易吸出时可通过活检口注入37 ℃灭菌生理盐水5～10 mL，立即以负压（6.66～13.3 kPa）吸引回收液体，可反复负压回吸液体，总量不超过300 mL，操作时密切观察血氧浓度变化情况，SpO2<80%时马上退出纤支镜操作，给予适当氧疗，后续观察吸出的痰量，检查操作后0.5 h内患者的血气分析情况，评估操作效果[5]。
1.3 观察指标与评定标准 观察比较两组以下临床指标：以CT检查结果为金标准比较两组痰培养结果的阳性率、临床疗效、发热持续时间、咳嗽持续时间、ICU持续治疗的时间、抗生素使用量。其中临床疗效参照相关资料拟定[8]，（1）痊愈：使用肺部CT复查，可见肺部病灶吸收程度较大（>90%），无体温升高、持续性咳嗽等急性上呼吸道感染症状，实验室检测血常规各项指标正常，痰培养检测为阴性。（2）显效：使用肺部CT复查，相比治疗前肺部感染范围有明显减少（50%～90%），基本无体温升高、持续性咳嗽等急性上呼吸道感染症状征，实验室检测血常规各项指标正常，痰培养结果转阴。（3）有效：使用肺部CT复查，可见肺部病灶部分吸收（<50%），相关肺部感染症状及体征有所缓解，且血常规恢复正常。（4）无效：使用肺部CT复查，可见肺部病灶较前吸收不明显或无变化，相关上呼吸道感染症状和体征无改善，有加重的迹象，实验室检测血常规结果显示白细胞总数偏高，痰培养结果显示有致病菌生长。总有效=痊愈+显效+有效。灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%;特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%;阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）×100%;阴性预测值=真阴性例数/（真阴性例数+假阴性例数）×100%），准确率=（真阳性例数+真阴性例数）/总例数×100%。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、卒中类型对比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组肺部感染检出情况比较 经CT检查发现，对照组合并肺部感染31例，观察组合并肺部感染33例。两组检查方法的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及准确度比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2、3。
2.3 两组合并肺部感染患者的治疗效果比较 观察组总有效率为90.91%，对照组为67.74%，两组比较差异有统计学意义（字2=5.301，P=0.024），见表4。
2.4 两组肺部各种感染症状的治疗情况比较 与对照组相比，观察组患者在纤支镜治疗下，肺部各种感染症状（发热、咳嗽）消失时间更短，入住ICU时间和使用抗生素量均明显减少，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。
3 讨论
脑卒中患者通常病程长，年龄相对高龄，而且自身免疫力功能低下，易受多种类型的致病菌感染，也是医院内感染暴发的重要对象[9-12];患者一般伴有明显的意识障碍与吞咽障碍，咳嗽反射差，若不及時进行气道处理，口腔、鼻腔内混合有细菌的大量口水等分泌物不能咽下而经喉部流入气管、支气管进而蔓延到肺泡中，导致吸入性肺炎的发生[12-14]。国内文献[15-16]报道利用床边纤支镜下吸痰及肺泡灌洗能有效清除呼吸道内分泌物，解除支气管阻塞，从而改善患者肺通气、换气功能等各项肺功能指标，局部注药治疗疗效明显，这是一种在重症监护中治疗肺部感染安全、简便、实用、有效的手段。 通过纤支镜选择性采集感染部位标本，查明细菌种类及阳性菌，通过药敏试验，能为合理使用抗生素提供精准的治疗依据，能有效提高临床治疗效果[17]。相对于常规吸痰仅限于咽喉部位，通过纤支镜能对肺泡深部感染部位选择性地进行取痰，能在病情早期有效地指导临床医生的临床用药种类、剂量和评估患者病情发展。
本研究中对重症脑卒中合并肺部感染患者应用床边纤支镜肺泡灌洗、吸痰技术等方法改善患者通气、直接引流痰液，及时给予针对性的抗感染治疗，观察组总有效率、发热和咳嗽持续时间、ICU治疗持续时间、使用抗生素量均优于对照组（P<0.05），表明应用纤支镜治疗可明显改善肺部感染症状和加快肺部感染治愈[18-19]。采用床边纤支镜技术的优点在于能有效防止和清除误吸进入气管、支气管内的分泌物，并可局部注药治疗。而常规吸痰技术由于技术的限制只能吸引声门以上及周围的分泌物，若医生在反复吸痰的过程中因吸痰位置、伸入力度不当可能引起黏膜水肿、出血，甚至喉头、声门水肿，其会加剧患者的呼吸困难[20]。
综上所述，应用床边纤支镜技术对重症脑卒中合并肺部感染患者能进行早期诊断和巩固治疗效果，是ICU治疗重症脑卒中患者的一种有效措施。此项技术提高了取痰的质量，真实反映感染的病原菌，同时有效清除气道阻塞物，缓解相关肺部感染症状、减少抗生素使用量，提升ICU的救治效率，促进患者的恢复，提高患者的生存质量，值得临床上推广。
参考文献
[1]李达.纤维支气管镜在ICU机械通气患者中的应用[J].临床医学研究与实践，2017，2（7）：190-191.
[2]沈东洋.床旁支气管镜在重症监护病房（ICU）机械通气患者治疗中的应用价值分析[J/OL].中西医结合心血管病电子杂志，2017，5（27）：198.
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[9]曾玉琼，郭巧丽，胡燕，等.集束化护理干预在减少重症脑卒中患者误吸及压疮中的作用[J].中国医学创新，2018，15（29）：72-75.
[10]樊兴海，李进，李淑娅，等.床边支气管镜吸痰联合肺泡灌洗治疗高龄老年肺部感染的临床研究[J].中外医疗，2018，37（18）：56-59.
[11]江培猛，陈静波，胡刚.纤维支气管镜肺泡灌洗吸痰术治疗ICU患者肺部感染效果观察[J].中国医药科学，2018，8（15）：188-190.
[12]陈阳.纤维支气管镜治疗ICU严重肺部感染的临床疗效探讨[J].系统医学，2017，2（21）：33-35.
[13]乔艳，东利宁，白智远，等.纤支镜技术治疗ICU内机械通气合并肺部感染患者的研究[J].临床医学研究与实践，2017，2（9）：196-198.
[14]于珊玲，刘菲菲，刘丰遂，等.支气管镜肺泡灌洗在重症肺部感染应用及灌洗液培养结果分析[J].临床肺科杂志，2017，22（10）：1750-1753.
[15]李艳华，李凤英，孙静，等.急诊ICU肺部感染患者的临床特点及预防分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（10）：2206-2209.
[16]赵杰.预防性护理对ICU患者肺部感染的临床观察[J].河南医学高等专科学校学报，2017，29（6）：579-580.
[17] Vi?a Soria L，Martín Iglesias L，López Amor L，et al.Results and functional outcomes of acute ischemic stroke patients who underwent mechanical thrombectomy admitted to intensive care unit[J].Medicina Intensiva（English Edition），2018，42（5）：274-282.
[18]林海容，邓璀，周一平，等.床旁纤维支气管镜吸痰灌洗在慢性阻塞性肺疾病中的效果观察[J].中国医学创新，2018，15（26）：111-114.
[19] Güngen B D，Tun? A，Aras Y G，et al.Predictors of intensive care unit admission and mortality in patients with ischemic stroke：investigating the effects of a pulmonary rehabilitation program[J].Bmc Neurology，2017，17（1）：132.
[20] De Kort F A S ，Geurts M，De Kort P L M，et al.Advance directives，proxy opinions，and treatment restrictions in patients with severe stroke[J].BMC Palliative Care，2017，16（1）：52.
（收稿日期：2019-04-28） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 ICU 重症脑卒中 肺部感染 纤维支气管镜
[Abstract] Objective： To investigate the diagnosis and treatment of bedside fiberoptic bronchoscopy in patients with severe stroke and pulmonary infection in ICU. Method： Eighty patients with severe stroke and pulmonary infection admitted to our hospital from October 2016 to March 2019 were enrolled. The patients were divided into the control group and the observation group according to the random number table method， 40 cases in each group. The control group was treated with conventional sputum treatment， and the observation group was treated with bedside fiberoptic bronchoscopy. The results of CT examination were used as the gold standard. The diagnosis of pulmonary infection was compared between the two groups. The clinical efficacy， duration of fever， duration of cough， duration of stay in ICU， and amount of antibiotics used in the two groups were positive. Result： After CT examination， 31 patients combined with pulmonary infection were observed in the control group， and 33 patients combined with pulmonary infection were observed in the observation group. The sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value and accuracy of the two methods were compared， there were statistical significance （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 90.91%， which was significantly higher than that of the control group 67.74%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The duration of fever， cough duration， ICU stay， and antibiotic use in the observation group were significantly better than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of bedside fiberoptic bronchoscopy can improve the detection rate of pathogenic bacteria， which is more sensitive than conventional sucking. The treatment of pulmonary infection with fiberoptic bronchoscopy can improve the clinical therapeutic effect and improve the prognosis. It is worthy of clinical promote. [Key words] ICU Severe stroke Pulmonary infection Fiberoptic bronchoscopy
First-author’s address： Jiaxing City Pinghu Xinhua Hospital， Jiaxing 314200， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.013
脑卒中是目前临床上最为常见的脑血管疾病之一[1]，脑卒中患者在治疗过程中容易合并肺部感染，肺部感染是脑卒中患者最主要的死亡原因，极大地影响患者的生存质量[2-3]。在临床工作中，ICU中重型脑卒中并发肺部感染患者常规临床治疗效果不理想，而纤维支气管镜（简称纤支镜）治疗对脑卒中合并肺部感染患者是最为有效和实用的技术手段之一[4-6]。床边纤支镜的应用，可有选择性地取痰进行细菌培养，做出早期诊断，选择高效敏感药物，同时通过对选择性感染肺段进行灌洗引流等技术能清除急性气道梗阻分泌物保证下呼吸道通畅[7]，从而有效控制感染，对挽救患者生命起了决定性作用。本文就应用纤支镜技术对ICU重症脑卒中合并肺部感染患者的早期诊断和治疗的临床效果进行探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年10月-2019年3月本院ICU科室收治的重症脑卒合并肺部感染临床症状患者80例。纳入标准：年龄60～83岁，性别不限;确诊脑卒中，在短期内出现咳嗽、咳痰、气促、发热等症状。排除标准：严重心脏疾病，如心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死等，大咯血、多发性肺大泡等支气管镜检查禁忌证。将80例患者统一编码，然后按照随机数字表法分为对照组40例和观察组40例，本研究经医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法 治疗前，对照组患者机械通气下吸痰，取标本。观察组患者床边纤支镜进行吸痰取痰，取痰液进行细菌培养。对照组按ICU常规标准进行治疗，包括实验室检查与影像学检查，患者进行机械通气，根据检查结果给予高敏抗生素，并对患者的水电解质紊乱或酸碱失衡问题进行纠正，对症处理合并症等。观察组在ICU常规标准治疗外，同时接受纤支镜技术治疗，当发现患者上呼吸道出现有痰鸣音，且SpO2在100%左右时，使用纤支镜技术进行排痰及肺泡灌洗操作：做好术前准备和保证操作过程中的各项监测工作，合适的镇静后纤支镜从气管插管处或气管切开出进入，根据先健侧再患侧的原则分别进入各主支气管和肺叶支气管，在进入的过程中清理痰液等分泌物，痰液黏稠不易吸出时可通过活检口注入37 ℃灭菌生理盐水5～10 mL，立即以负压（6.66～13.3 kPa）吸引回收液体，可反复负压回吸液体，总量不超过300 mL，操作时密切观察血氧浓度变化情况，SpO2<80%时马上退出纤支镜操作，给予适当氧疗，后续观察吸出的痰量，检查操作后0.5 h内患者的血气分析情况，评估操作效果[5]。
1.3 观察指标与评定标准 观察比较两组以下临床指标：以CT检查结果为金标准比较两组痰培养结果的阳性率、临床疗效、发热持续时间、咳嗽持续时间、ICU持续治疗的时间、抗生素使用量。其中临床疗效参照相关资料拟定[8]，（1）痊愈：使用肺部CT复查，可见肺部病灶吸收程度较大（>90%），无体温升高、持续性咳嗽等急性上呼吸道感染症状，实验室检测血常规各项指标正常，痰培养检测为阴性。（2）显效：使用肺部CT复查，相比治疗前肺部感染范围有明显减少（50%～90%），基本无体温升高、持续性咳嗽等急性上呼吸道感染症状征，实验室检测血常规各项指标正常，痰培养结果转阴。（3）有效：使用肺部CT复查，可见肺部病灶部分吸收（<50%），相关肺部感染症状及体征有所缓解，且血常规恢复正常。（4）无效：使用肺部CT复查，可见肺部病灶较前吸收不明显或无变化，相关上呼吸道感染症状和体征无改善，有加重的迹象，实验室检测血常规结果显示白细胞总数偏高，痰培养结果显示有致病菌生长。总有效=痊愈+显效+有效。灵敏度=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%;特异度=真阴性例数/（真阴性例数+假阳性例数）×100%;阳性预测值=真阳性例数/（真阳性例数+假阳性例数）×100%;阴性预测值=真阴性例数/（真阴性例数+假阴性例数）×100%），准确率=（真阳性例数+真阴性例数）/总例数×100%。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、卒中类型对比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组肺部感染检出情况比较 经CT检查发现，对照组合并肺部感染31例，观察组合并肺部感染33例。两组检查方法的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及准确度比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2、3。
2.3 两组合并肺部感染患者的治疗效果比较 观察组总有效率为90.91%，对照组为67.74%，两组比较差异有统计学意义（字2=5.301，P=0.024），见表4。
2.4 两组肺部各种感染症状的治疗情况比较 与对照组相比，观察组患者在纤支镜治疗下，肺部各种感染症状（发热、咳嗽）消失时间更短，入住ICU时间和使用抗生素量均明显减少，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。
3 讨论
脑卒中患者通常病程长，年龄相对高龄，而且自身免疫力功能低下，易受多种类型的致病菌感染，也是医院内感染暴发的重要对象[9-12];患者一般伴有明显的意识障碍与吞咽障碍，咳嗽反射差，若不及時进行气道处理，口腔、鼻腔内混合有细菌的大量口水等分泌物不能咽下而经喉部流入气管、支气管进而蔓延到肺泡中，导致吸入性肺炎的发生[12-14]。国内文献[15-16]报道利用床边纤支镜下吸痰及肺泡灌洗能有效清除呼吸道内分泌物，解除支气管阻塞，从而改善患者肺通气、换气功能等各项肺功能指标，局部注药治疗疗效明显，这是一种在重症监护中治疗肺部感染安全、简便、实用、有效的手段。 通过纤支镜选择性采集感染部位标本，查明细菌种类及阳性菌，通过药敏试验，能为合理使用抗生素提供精准的治疗依据，能有效提高临床治疗效果[17]。相对于常规吸痰仅限于咽喉部位，通过纤支镜能对肺泡深部感染部位选择性地进行取痰，能在病情早期有效地指导临床医生的临床用药种类、剂量和评估患者病情发展。
本研究中对重症脑卒中合并肺部感染患者应用床边纤支镜肺泡灌洗、吸痰技术等方法改善患者通气、直接引流痰液，及时给予针对性的抗感染治疗，观察组总有效率、发热和咳嗽持续时间、ICU治疗持续时间、使用抗生素量均优于对照组（P<0.05），表明应用纤支镜治疗可明显改善肺部感染症状和加快肺部感染治愈[18-19]。采用床边纤支镜技术的优点在于能有效防止和清除误吸进入气管、支气管内的分泌物，并可局部注药治疗。而常规吸痰技术由于技术的限制只能吸引声门以上及周围的分泌物，若医生在反复吸痰的过程中因吸痰位置、伸入力度不当可能引起黏膜水肿、出血，甚至喉头、声门水肿，其会加剧患者的呼吸困难[20]。
综上所述，应用床边纤支镜技术对重症脑卒中合并肺部感染患者能进行早期诊断和巩固治疗效果，是ICU治疗重症脑卒中患者的一种有效措施。此项技术提高了取痰的质量，真实反映感染的病原菌，同时有效清除气道阻塞物，缓解相关肺部感染症状、减少抗生素使用量，提升ICU的救治效率，促进患者的恢复，提高患者的生存质量，值得临床上推广。
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（收稿日期：2019-04-28） （本文编辑：程旭然）