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【摘要】 面对我国人口“老龄化”和“高龄化”的双龄化问题，健康管理尤为重要，不仅体现在对老人身体经验病痛的医治，更重要的是促进老人角色经验与社会融合。身体经验层面，通过适老化科技评估老人健康风险，嵌入式养老为链接资源手段解决老人生活病痛。角色经验层面，老年社会工作运用叙事疗法促进老人个人增权，使他们认识到自身不是老年服务的被动接受者，而是整个健康管理流程的参与者。同时，通过建立社区健康管理社群弥合老人断裂的人际关系网络，促使他们对健康知识的再社会化学习，以达到身体健康与心灵健康的双重统一。
【关键词】 健康管理;身体经验;角色经验;嵌入式养老;叙事疗法
【中图分类号】C913 【文献标识码】A 【文章编号】2096-8264（2020）05-0087-03
一、引言
2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出“要把人民健康放在优先发展的战略地位”，包括“为老年人提供连续的健康管理服务和医疗服务”等要求;并在 2017 年10月党的十九大报告中指出实施包括“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”的“健康中国”战略。[1]
国家卫生健康委员会在一项报告中指出，目前我国人均健康预期寿命仅为68.7岁，患有一种以上慢性病的老年人比例高达75%，失能和部分失能老年人超过4000万。[2]
面临我国人口发展呈现“老龄化”和“高龄化”的双龄化问题，嵌入式养老作为一个“结合居家、社区、机构养老三重优势”的养老服务模式，能够突破传统养老服务体系构建格局障碍，尤其是针对人口密度较大地区去扩展养老质量内容，满足老人健康管理需求、社会交往需求。
二、健康管理将身体经验与角色经验相融合
根据世界卫生组织2009年的定义，健康不仅是强调身体没有疾病，同时还包括个人主观经验和社会层面的要求。[3]这将人的身体疾痛经验放置在了人际交往关系中，身体经验与角色经验紧密结合在一起，两者相互影响。
最新发布的《老年社会工作服务指南》中对老年社会工作服务的内容、老年社会工作者的工作方法均有具体阐释，主要内容列举达13项之多，除了包括常规的救助和照顾服务，增加了如适老化环境改造、家庭辅导、精神慰藉、社会支持网络建设、社区老年教育等。
更加强调方法上的指导，如对特定需要尝试运用缅怀治疗、人生回顾、园艺治疗等介入方法。[4]
因此，在老年社会工作层面的健康管理是关注老年人疾痛中的身体经验和角色经验，社会工作者只是医生的助手，通过消除患者在心理和社会层面的疾病影响因素，帮助医生做好患者的疾病管理。
三、身体经验——适老化科技结合嵌入式养老
（一）适老化科技评估老人健康风险
智慧养老也作智能化养老，是信息化时代的产物，利用互联网、云计算、大数据、智能硬件等新一代信息技术产品，能够实现个人、家庭、社区、机构与健康养老资源的有效对接和优化配置，推动健康养老服务智慧化升级，提升健康养老服务质量效率水平。[5]
通过适老化科技，可以去全面分析、控制、监测老人健康，尤其是针对慢性病缺乏明确的发生机制、临床控制措施以及系统性的疾病管理理念的现象。并在管理过程中，给予老人相关健康知识指导、健康咨询服务等，进而有效干预存在于老人中的健康危险因素。
（二）嵌入式养老解决老人生活病痛
“嵌入式”养老模式是机构养老和社区居家养老两种模式上的补充和整合，即以社区为载体，以资源嵌入、功能嵌入和多元的运作方式嵌入为理念，通过竞争机制在社区内嵌入一个市场化运营的养老方式，整合周边养老服务资源，为老年人就近养老提供专业化、个性化、便利化的养老服务。[6]
通过适老化科技对老年人健康风险因素的评估，嵌入式养老把握了老人的基本信息，建立起综合的健康管理档案、健康管理信息平台。接下来老年社会工作者作为管理者和资源调动者角色与社区医疗及老人家庭进行对接，进行切实本土化的考量，放弃所谓“通用的设计”（universal design），而根据老人需要的具体情况“私人定制”（tailored design）诊疗方案。
四、角色经验——个人增权结合人际关系拓展
（一）个人增权——叙事疗法重组人生历程
后现代建构主义的社会科学家认为，社会现实是一种社会建构，社会科学研究的目的则在于理解人们赋予社会现实的意义，而不是脱离人的主观意识去探究社会运行的客观规律。[7]叙事疗法正是在这种思想的指導下所建立的，强调个人经验和意义的方法论。
叙事疗法最早始于20世纪70到80年代，由Michael White和David Epston最先倡导，其强调个人经验以及对意义的阐述。叙事治疗主要步骤包括：外化对话、重写对话、重组组员对话、局外人见证和治疗档案。[8]
通过外化对话的问题命名，社工引导老人说出自己的健康问题（Naming the problem）;引导老人绘画出健康问题对自身的影响（Mapping the effects of the problem），即现在患病对生活造成了哪些不便;接着让老人评价、辩解这些健康问题的影响（Evaluating effects of the problem）。
通过重写社工引导老年人回忆自己的独特结果（虽然得病，但哪些时候生活并没有被疾病影响，还过得很精彩），重新认识自身行为全景（是以怎样的信念价值去对抗疾病的）、身份全景（通过与病魔较量，发现自己在哪方面是个积极向上的人），重新定义疾病、重写与疾病的故事。 在整个“叙事疗法治疗过程”，叙事是作为一种“文化载体（vehicle of culture），社会工作者通过对原有故事进行 “卸载（unpacking）”，解构出故事背后的文化、历史知识及习惯。同时在“重新创作（reauthor）”的过程中，把握与老人交流的恰当交流与分析技巧，将积极的元素纳入老人的价值体系中，通过“增权的视角”使老人认识到自身不是老年服务的被动接受者，而是整个健康管理流程的参与者。
（二）人际关系拓展——社区健康管理社群
1.弥合断裂的人际关系网络
老人在退休以后，社会属性方面最大的变化便是曾经的职业、劳作中建构起来的人际关系的淡化。在劳动力市场的淡出以及家庭“主心骨”地位的改变，在心理层面给他们带来失落感。
因此，社区可以给他们搭建一个“健康管理交流平台”，社区老人在同样一个社群中结识了与自己有相似健康管理需求的其他老人，并进行日常的交流，有利于他们搭建新的社会支点，拓展人际交往圈。
2.進行再社会化的学习
再社会化，是社会化的一种形式，是个体在不同于原有的社会文化环境中，继续学习和掌握知识、技能、规范、价值观，从而向另一种社会角色及行为方式转变、适应和内化的过程。再社会化意味着个体可能放弃原有的价值观念、生活方式，去认同、实践一种新的价值观念和生活方式。
老年社会工作者可以联合社区，组织老人们一起学习有趣实用的保健方法和食疗，提高长者自我健康管理的意识。如开展“保健操”“日常饮食的管理方法”“养生茶道”“中医艾灸”等活动，给老人搭建起一个新的归属集体，从而找到新的生活和精神的落脚点。
通过人际关系网络拓展与再社会化的学习，社区老人得到相应的社会支持，同时家人的情绪性支持促使老年人参与休闲活动，提升其活动参与度，促进老年人长期规律性运动，对老人身心功能都有积极正面的影响，降低死亡率及减少慢性疾病的产生。
五、总结与展望
（一）身心灵统一与“预防”的理念根植于健康管理全过程
老年社会工作在嵌入式养老中的健康管理作用综合体现在让老人在身体经验与角色经验中实现身心灵的统一。社会工作者通过链接资源，使得适老化科技走进社区、嵌入式养老多方参与，兼顾了老人就地化养老的需求与养老质量的提升。
老年社会工作的健康管理理念充分发挥了“案主自决”的意涵，通过叙事疗法的方法将老人的生活故事重构，解构老人生命历程，理念上提倡运用增权的角度、方法上运用传记式、叙述式、参与式、反思的方式贯穿始终，以破除传统老年社会工作中专业人员与老年群体在服务输送过程中施与受的固有角色。
健康管理中，“预防”的理念需贯穿始终，老人以社区搭建的健康管理社群为平台进行人际关系的拓展与再社会化的学习，促使他们进行个人健康理念与知识的迭代更新，降低患病风险。
（二）伦理困境与老年社会工作人才专业化队伍建设
1.伦理困境
在适老化科技中，如“红外线感知远程陪护仪”、“喂食机器人”等在全方位服务老人的过程中无意中替代了老年人自己的功能，使他们本来的社交沟通、自身生理和认知功能慢慢闲置、弱化。同时科技的运用可能会减少家人、代际之间面对面的相聚，数据的实时监控也让有的老人感到隐私受到侵犯。
在老年社会工作实务中，伦理困境则主要表现为社工对不同对象的忠诚、案主自决与专业家长主义之间、专业价值与文化传统之间、隐私权和知情权之间的矛盾。社工对伦理问题的把握也会影响老年社会工作的服务效果。
2.老年社会工作人才专业化队伍建设
首先，需克服政策和制度层面的不完善。国家尚未建立完善的老年社会工作人才培养制度，大部分社区所进行的老年社会服务仅局限于开展游戏和文体娱乐活动，并没有从深层次满足老年人的根本需求。
其次，在社区认同层面，城乡差距较大。在我国西部贫困地区仍以“脱贫致富”为首要目标，“健康管理”理念还未深入民众。因此，政府加大资金扶持力度与社区一级行政机构建设有助于推动老年社会工作在农村地区的更好发展。
中国本土化的老年社会工作应以老人需求为导向，进行社区、社工、社会组织“三社联动”，从资源配置、政策影响、制度建构、价值观念等方面发展我国老年社会工作服务，将“健康管理”纳入合理的养老社会保障体系，兼顾福利制度健全与行动主体意识培养，让我国的老年社会迸发出新生活力。
参考文献：
[1]张乐川.健康中国战略背景下嵌入式养老的功能定位模式选择与保障政策分析[J].东岳丛论，2020：71.
[2]中华人民共和国国家卫生健康委员会.《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》政策解读[OL].2019-11-1.
[3]WHEELER D P.Men： Health and Mental Health Care[EB/OL].2013-06-01.
[4]民政部.老年社会工作服务指南[EB/OL].2016-01-08.
[5]工业和信息化部办公厅、民政部办公厅、国家卫生计生委办公厅.智慧健康养老产业发展行动计划（2017-2020年）[EB/OL].2017-08-04.
[6]胡宏伟，汪钰，王晓俊等. “嵌入式”养老模式现状、评估与改进路径[J].社会保障研究，2015， 000（002）：10-17.
[7]LYNCH M.，BOGEN D. Sociology's sociological core：An Examination of Textbook Sociology in Light of the Sociology of Scientific Knowledge[J].American Sociological Review，1997：481-493.
[8]周爱华，廖绪叙.事疗法在老年社会工作的应用——以香港慢性病患老年人为例[J].社会工作，2019：41-51.
【关键词】 健康管理;身体经验;角色经验;嵌入式养老;叙事疗法
【中图分类号】C913 【文献标识码】A 【文章编号】2096-8264（2020）05-0087-03
一、引言
2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出“要把人民健康放在优先发展的战略地位”，包括“为老年人提供连续的健康管理服务和医疗服务”等要求;并在 2017 年10月党的十九大报告中指出实施包括“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”的“健康中国”战略。[1]
国家卫生健康委员会在一项报告中指出，目前我国人均健康预期寿命仅为68.7岁，患有一种以上慢性病的老年人比例高达75%，失能和部分失能老年人超过4000万。[2]
面临我国人口发展呈现“老龄化”和“高龄化”的双龄化问题，嵌入式养老作为一个“结合居家、社区、机构养老三重优势”的养老服务模式，能够突破传统养老服务体系构建格局障碍，尤其是针对人口密度较大地区去扩展养老质量内容，满足老人健康管理需求、社会交往需求。
二、健康管理将身体经验与角色经验相融合
根据世界卫生组织2009年的定义，健康不仅是强调身体没有疾病，同时还包括个人主观经验和社会层面的要求。[3]这将人的身体疾痛经验放置在了人际交往关系中，身体经验与角色经验紧密结合在一起，两者相互影响。
最新发布的《老年社会工作服务指南》中对老年社会工作服务的内容、老年社会工作者的工作方法均有具体阐释，主要内容列举达13项之多，除了包括常规的救助和照顾服务，增加了如适老化环境改造、家庭辅导、精神慰藉、社会支持网络建设、社区老年教育等。
更加强调方法上的指导，如对特定需要尝试运用缅怀治疗、人生回顾、园艺治疗等介入方法。[4]
因此，在老年社会工作层面的健康管理是关注老年人疾痛中的身体经验和角色经验，社会工作者只是医生的助手，通过消除患者在心理和社会层面的疾病影响因素，帮助医生做好患者的疾病管理。
三、身体经验——适老化科技结合嵌入式养老
（一）适老化科技评估老人健康风险
智慧养老也作智能化养老，是信息化时代的产物，利用互联网、云计算、大数据、智能硬件等新一代信息技术产品，能够实现个人、家庭、社区、机构与健康养老资源的有效对接和优化配置，推动健康养老服务智慧化升级，提升健康养老服务质量效率水平。[5]
通过适老化科技，可以去全面分析、控制、监测老人健康，尤其是针对慢性病缺乏明确的发生机制、临床控制措施以及系统性的疾病管理理念的现象。并在管理过程中，给予老人相关健康知识指导、健康咨询服务等，进而有效干预存在于老人中的健康危险因素。
（二）嵌入式养老解决老人生活病痛
“嵌入式”养老模式是机构养老和社区居家养老两种模式上的补充和整合，即以社区为载体，以资源嵌入、功能嵌入和多元的运作方式嵌入为理念，通过竞争机制在社区内嵌入一个市场化运营的养老方式，整合周边养老服务资源，为老年人就近养老提供专业化、个性化、便利化的养老服务。[6]
通过适老化科技对老年人健康风险因素的评估，嵌入式养老把握了老人的基本信息，建立起综合的健康管理档案、健康管理信息平台。接下来老年社会工作者作为管理者和资源调动者角色与社区医疗及老人家庭进行对接，进行切实本土化的考量，放弃所谓“通用的设计”（universal design），而根据老人需要的具体情况“私人定制”（tailored design）诊疗方案。
四、角色经验——个人增权结合人际关系拓展
（一）个人增权——叙事疗法重组人生历程
后现代建构主义的社会科学家认为，社会现实是一种社会建构，社会科学研究的目的则在于理解人们赋予社会现实的意义，而不是脱离人的主观意识去探究社会运行的客观规律。[7]叙事疗法正是在这种思想的指導下所建立的，强调个人经验和意义的方法论。
叙事疗法最早始于20世纪70到80年代，由Michael White和David Epston最先倡导，其强调个人经验以及对意义的阐述。叙事治疗主要步骤包括：外化对话、重写对话、重组组员对话、局外人见证和治疗档案。[8]
通过外化对话的问题命名，社工引导老人说出自己的健康问题（Naming the problem）;引导老人绘画出健康问题对自身的影响（Mapping the effects of the problem），即现在患病对生活造成了哪些不便;接着让老人评价、辩解这些健康问题的影响（Evaluating effects of the problem）。
通过重写社工引导老年人回忆自己的独特结果（虽然得病，但哪些时候生活并没有被疾病影响，还过得很精彩），重新认识自身行为全景（是以怎样的信念价值去对抗疾病的）、身份全景（通过与病魔较量，发现自己在哪方面是个积极向上的人），重新定义疾病、重写与疾病的故事。 在整个“叙事疗法治疗过程”，叙事是作为一种“文化载体（vehicle of culture），社会工作者通过对原有故事进行 “卸载（unpacking）”，解构出故事背后的文化、历史知识及习惯。同时在“重新创作（reauthor）”的过程中，把握与老人交流的恰当交流与分析技巧，将积极的元素纳入老人的价值体系中，通过“增权的视角”使老人认识到自身不是老年服务的被动接受者，而是整个健康管理流程的参与者。
（二）人际关系拓展——社区健康管理社群
1.弥合断裂的人际关系网络
老人在退休以后，社会属性方面最大的变化便是曾经的职业、劳作中建构起来的人际关系的淡化。在劳动力市场的淡出以及家庭“主心骨”地位的改变，在心理层面给他们带来失落感。
因此，社区可以给他们搭建一个“健康管理交流平台”，社区老人在同样一个社群中结识了与自己有相似健康管理需求的其他老人，并进行日常的交流，有利于他们搭建新的社会支点，拓展人际交往圈。
2.進行再社会化的学习
再社会化，是社会化的一种形式，是个体在不同于原有的社会文化环境中，继续学习和掌握知识、技能、规范、价值观，从而向另一种社会角色及行为方式转变、适应和内化的过程。再社会化意味着个体可能放弃原有的价值观念、生活方式，去认同、实践一种新的价值观念和生活方式。
老年社会工作者可以联合社区，组织老人们一起学习有趣实用的保健方法和食疗，提高长者自我健康管理的意识。如开展“保健操”“日常饮食的管理方法”“养生茶道”“中医艾灸”等活动，给老人搭建起一个新的归属集体，从而找到新的生活和精神的落脚点。
通过人际关系网络拓展与再社会化的学习，社区老人得到相应的社会支持，同时家人的情绪性支持促使老年人参与休闲活动，提升其活动参与度，促进老年人长期规律性运动，对老人身心功能都有积极正面的影响，降低死亡率及减少慢性疾病的产生。
五、总结与展望
（一）身心灵统一与“预防”的理念根植于健康管理全过程
老年社会工作在嵌入式养老中的健康管理作用综合体现在让老人在身体经验与角色经验中实现身心灵的统一。社会工作者通过链接资源，使得适老化科技走进社区、嵌入式养老多方参与，兼顾了老人就地化养老的需求与养老质量的提升。
老年社会工作的健康管理理念充分发挥了“案主自决”的意涵，通过叙事疗法的方法将老人的生活故事重构，解构老人生命历程，理念上提倡运用增权的角度、方法上运用传记式、叙述式、参与式、反思的方式贯穿始终，以破除传统老年社会工作中专业人员与老年群体在服务输送过程中施与受的固有角色。
健康管理中，“预防”的理念需贯穿始终，老人以社区搭建的健康管理社群为平台进行人际关系的拓展与再社会化的学习，促使他们进行个人健康理念与知识的迭代更新，降低患病风险。
（二）伦理困境与老年社会工作人才专业化队伍建设
1.伦理困境
在适老化科技中，如“红外线感知远程陪护仪”、“喂食机器人”等在全方位服务老人的过程中无意中替代了老年人自己的功能，使他们本来的社交沟通、自身生理和认知功能慢慢闲置、弱化。同时科技的运用可能会减少家人、代际之间面对面的相聚，数据的实时监控也让有的老人感到隐私受到侵犯。
在老年社会工作实务中，伦理困境则主要表现为社工对不同对象的忠诚、案主自决与专业家长主义之间、专业价值与文化传统之间、隐私权和知情权之间的矛盾。社工对伦理问题的把握也会影响老年社会工作的服务效果。
2.老年社会工作人才专业化队伍建设
首先，需克服政策和制度层面的不完善。国家尚未建立完善的老年社会工作人才培养制度，大部分社区所进行的老年社会服务仅局限于开展游戏和文体娱乐活动，并没有从深层次满足老年人的根本需求。
其次，在社区认同层面，城乡差距较大。在我国西部贫困地区仍以“脱贫致富”为首要目标，“健康管理”理念还未深入民众。因此，政府加大资金扶持力度与社区一级行政机构建设有助于推动老年社会工作在农村地区的更好发展。
中国本土化的老年社会工作应以老人需求为导向，进行社区、社工、社会组织“三社联动”，从资源配置、政策影响、制度建构、价值观念等方面发展我国老年社会工作服务，将“健康管理”纳入合理的养老社会保障体系，兼顾福利制度健全与行动主体意识培养，让我国的老年社会迸发出新生活力。
参考文献：
[1]张乐川.健康中国战略背景下嵌入式养老的功能定位模式选择与保障政策分析[J].东岳丛论，2020：71.
[2]中华人民共和国国家卫生健康委员会.《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》政策解读[OL].2019-11-1.
[3]WHEELER D P.Men： Health and Mental Health Care[EB/OL].2013-06-01.
[4]民政部.老年社会工作服务指南[EB/OL].2016-01-08.
[5]工业和信息化部办公厅、民政部办公厅、国家卫生计生委办公厅.智慧健康养老产业发展行动计划（2017-2020年）[EB/OL].2017-08-04.
[6]胡宏伟，汪钰，王晓俊等. “嵌入式”养老模式现状、评估与改进路径[J].社会保障研究，2015， 000（002）：10-17.
[7]LYNCH M.，BOGEN D. Sociology's sociological core：An Examination of Textbook Sociology in Light of the Sociology of Scientific Knowledge[J].American Sociological Review，1997：481-493.
[8]周爱华，廖绪叙.事疗法在老年社会工作的应用——以香港慢性病患老年人为例[J].社会工作，2019：41-51.