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【關键词】胎头处理；头位难产；作用
199文章编号：1004-7484（2014）-06-3165-01
头位难产是头位胎儿在分娩过程中发生产程进展停滞、延缓或延长，而持续性枕横位枕后位占头位难产的首位。适时干预产程可降低剖宫产率，有利于保障母婴健康，现将我院145例持续性枕后（横）位，实施徒手旋转胎头位置，效果良好。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院2005年1月——2008年12月在我院住院分娩人数3500例中，145例活跃期产程异常，主要是持续性枕横位，枕后位初产妇为对象，分为两组，Ⅰ组宫口开大4cm-7cm共60例，Ⅱ组宫口开大≥8cm共85例，年龄21岁-26岁。
1.2评分标准徒手旋转指征以头位分娩评分法作为评头盆关系的标准。胎膜已破，头盆评分≥6分，经加强产力，宫颈水肿时行宫颈封闭，产程仍阻滞，胎头不能自然旋转为枕前位，阴道检查为枕后（横）位者。
1.3徒手旋转注意事项旋转时头盆紧贴，不易转动时，可上推胎头再旋转，如仍不能成功者，以剖宫产为宜，旋转后应严密监测胎心变化，如出现胎心过快，过慢或节律不齐多与脐带因素有关，少数与刺激胎头导致胎儿迷走神经兴奋有关，应立即停止操作，观察5min后，若胎心仍不能恢复正常，行剖宫产。
1.4评判标准徒手旋转后，经阴道自然分娩者为成功，需剖宫产或阴道助产为失败。
1.5统计方法统计学方法采用χ2检验。
2结果
2.1转位成功率
2.1.1子宫口扩张与旋转成功的关系Ⅰ组中60例，自然分娩28例，成功率占46.7%，Ⅱ85例，自然分娩78例，成功率占91.7%，经χ2检验，P<0.05。说明宫口扩张≥8cm转位成功率高。
2.1.2头盆评分与旋转成功的关系头盆评分=6分30例，自然分娩13例，成功率仅为43.3%。头盆评分≥8分44例，自然分娩42例，成功率达95.5%。经χ2检验，P<0.05。说明头盆评分越高，徒手旋转成功率越高。
2.2新生儿Apgar评分与并发症自然分娩106例，新生儿出生时Apgar评分均>7分，并发头皮下血肿1例，无颅内出血。转位失败40例，新生儿出生时Apgar评分>7分30例，5分-7分4例，并发头皮下血肿3例，无颅内出血28例。
3讨论
持续性枕后（横）位发病率低，占头位难产的5%-10%，国外报道发病率均为5%，但因其胎头俯屈不良，导致胎头通过骨盆径线增加，形成头盆不称，如处理不当，手术产率高，因此，手转胎头术是处理头位难产的重要手术。
3.1病因
3.1.1骨盆异常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。这两类骨盆的特点是入口平面前半部较狭窄，不适合胎头枕部衔接，后半部较宽，胎头容易以枕后位或枕横位衔接。这类骨盆常伴有中骨盆狭窄，影响胎头在中骨盆平面向前旋转而成为持续性枕后位或持续性枕横位。
3.1.2其他子宫收缩乏力影响胎头俯屈及内旋转，容易造成持续性枕后位或枕横位。有学者报道前壁胎盘时枕后位的发生率高。
3.2持续性枕后（横）位临床表现
3.2.1临产后胎头衔接较晚及俯屈不良，由于枕后位的胎先露部不易紧贴宫颈及子宫下段，常导致协调性子宫收缩乏力及宫颈扩张缓慢。因枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，致使宫口尚未开全时，过早使用腹压，容易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。持续性枕后位常致第二产程延长。若在阴道口虽已见到胎发，但历经多次宫缩时屏气却不见胎头继续顺利下降时，应想到可能是持续性枕后位。
3.2.2腹部检查在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体的后方或侧方，在对侧可以明显触及胎儿肢体。若胎头已衔接，有时可在胎儿肢体侧耻骨联合上方扪到胎儿颏部。胎心在脐下偏外侧听得最响亮，枕后位时因胎背伸直，前胸贴近母体腹壁，也可以在胎儿肢体侧的胎胸部位听到。
3.2.3B型超声检查根据胎头颜面及枕部的位置，可以准确探清胎头位置以明确诊断。
3.3加强产时监护临产初期，发现为枕后（横）位者，临产后，通过改变体位及按照胎儿重心与重力的原理，让产妇取与胎儿脊柱同侧的侧卧位，有利于胎背旋转，从而带动胎头旋转或减少胎头旋转的阻力。进入产程时，要严密监测胎心及产程进展，如活跃早期宫口开大4cm-7cm直接旋转胎头成功率低，而活跃晚期宫口开大8cm-10cm时，胎头位于棘下1cm成功率高，主要因为正常产程胎头内旋转是在第一产程末完成。活跃早期，还不到内旋转的最佳时期，而且宫口小，手无法进入宫口，胎头位置高，旋转时易致胎头升高，羊水过多流出，脐带脱垂，此时让产妇采取变换体位，利用胎儿重心的作用使胎位得以旋转，而宫口开全时，胎头过低胎头嵌于骨盆内，形成产瘤，骨缝不清，产道相对变窄，给手法旋转带来一定困难，也不易成功。
3.4头盆评分头盆评分是转位成功的重要因素，产程中随时进行头盆评分，尤其是徒手转胎位前应再次进行头盆评分，本组效果表明头盆评分越高徒手旋转成功率越高，有效的宫缩也是转位成功的关键，如果产力不足则难以促使胎头旋转下降。及时处理宫颈水肿也是必不可少的，可采取宫颈封闭-封闭-再封闭，因此必须注意产程观察，因持续性枕后位产程异常可表现为不同类型。应争取早期诊断及时处理，徒手旋转方法简单，只要做到掌握好适应证，严密观察，一般是安全的，适用于基层临床应用。
参考文献
[1]凌罗达，顾美礼.难产[M].第2版.重庆：重庆出版社，2004：290-321.
[2]乐杰，主编.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2006：192-195.
[3]邱要儿.头位难产采用徒手旋转胎头术的时机探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，17（10）：637.
[4]范玲，黄醒华.持续性枕横位及枕后位的产程特点及围产儿预后[J].中妇产科杂志，2002，32（10）：6202-6221.
[5]曹泽毅，主编.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2004：789-815.
199文章编号：1004-7484（2014）-06-3165-01
头位难产是头位胎儿在分娩过程中发生产程进展停滞、延缓或延长，而持续性枕横位枕后位占头位难产的首位。适时干预产程可降低剖宫产率，有利于保障母婴健康，现将我院145例持续性枕后（横）位，实施徒手旋转胎头位置，效果良好。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院2005年1月——2008年12月在我院住院分娩人数3500例中，145例活跃期产程异常，主要是持续性枕横位，枕后位初产妇为对象，分为两组，Ⅰ组宫口开大4cm-7cm共60例，Ⅱ组宫口开大≥8cm共85例，年龄21岁-26岁。
1.2评分标准徒手旋转指征以头位分娩评分法作为评头盆关系的标准。胎膜已破，头盆评分≥6分，经加强产力，宫颈水肿时行宫颈封闭，产程仍阻滞，胎头不能自然旋转为枕前位，阴道检查为枕后（横）位者。
1.3徒手旋转注意事项旋转时头盆紧贴，不易转动时，可上推胎头再旋转，如仍不能成功者，以剖宫产为宜，旋转后应严密监测胎心变化，如出现胎心过快，过慢或节律不齐多与脐带因素有关，少数与刺激胎头导致胎儿迷走神经兴奋有关，应立即停止操作，观察5min后，若胎心仍不能恢复正常，行剖宫产。
1.4评判标准徒手旋转后，经阴道自然分娩者为成功，需剖宫产或阴道助产为失败。
1.5统计方法统计学方法采用χ2检验。
2结果
2.1转位成功率
2.1.1子宫口扩张与旋转成功的关系Ⅰ组中60例，自然分娩28例，成功率占46.7%，Ⅱ85例，自然分娩78例，成功率占91.7%，经χ2检验，P<0.05。说明宫口扩张≥8cm转位成功率高。
2.1.2头盆评分与旋转成功的关系头盆评分=6分30例，自然分娩13例，成功率仅为43.3%。头盆评分≥8分44例，自然分娩42例，成功率达95.5%。经χ2检验，P<0.05。说明头盆评分越高，徒手旋转成功率越高。
2.2新生儿Apgar评分与并发症自然分娩106例，新生儿出生时Apgar评分均>7分，并发头皮下血肿1例，无颅内出血。转位失败40例，新生儿出生时Apgar评分>7分30例，5分-7分4例，并发头皮下血肿3例，无颅内出血28例。
3讨论
持续性枕后（横）位发病率低，占头位难产的5%-10%，国外报道发病率均为5%，但因其胎头俯屈不良，导致胎头通过骨盆径线增加，形成头盆不称，如处理不当，手术产率高，因此，手转胎头术是处理头位难产的重要手术。
3.1病因
3.1.1骨盆异常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。这两类骨盆的特点是入口平面前半部较狭窄，不适合胎头枕部衔接，后半部较宽，胎头容易以枕后位或枕横位衔接。这类骨盆常伴有中骨盆狭窄，影响胎头在中骨盆平面向前旋转而成为持续性枕后位或持续性枕横位。
3.1.2其他子宫收缩乏力影响胎头俯屈及内旋转，容易造成持续性枕后位或枕横位。有学者报道前壁胎盘时枕后位的发生率高。
3.2持续性枕后（横）位临床表现
3.2.1临产后胎头衔接较晚及俯屈不良，由于枕后位的胎先露部不易紧贴宫颈及子宫下段，常导致协调性子宫收缩乏力及宫颈扩张缓慢。因枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，致使宫口尚未开全时，过早使用腹压，容易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。持续性枕后位常致第二产程延长。若在阴道口虽已见到胎发，但历经多次宫缩时屏气却不见胎头继续顺利下降时，应想到可能是持续性枕后位。
3.2.2腹部检查在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体的后方或侧方，在对侧可以明显触及胎儿肢体。若胎头已衔接，有时可在胎儿肢体侧耻骨联合上方扪到胎儿颏部。胎心在脐下偏外侧听得最响亮，枕后位时因胎背伸直，前胸贴近母体腹壁，也可以在胎儿肢体侧的胎胸部位听到。
3.2.3B型超声检查根据胎头颜面及枕部的位置，可以准确探清胎头位置以明确诊断。
3.3加强产时监护临产初期，发现为枕后（横）位者，临产后，通过改变体位及按照胎儿重心与重力的原理，让产妇取与胎儿脊柱同侧的侧卧位，有利于胎背旋转，从而带动胎头旋转或减少胎头旋转的阻力。进入产程时，要严密监测胎心及产程进展，如活跃早期宫口开大4cm-7cm直接旋转胎头成功率低，而活跃晚期宫口开大8cm-10cm时，胎头位于棘下1cm成功率高，主要因为正常产程胎头内旋转是在第一产程末完成。活跃早期，还不到内旋转的最佳时期，而且宫口小，手无法进入宫口，胎头位置高，旋转时易致胎头升高，羊水过多流出，脐带脱垂，此时让产妇采取变换体位，利用胎儿重心的作用使胎位得以旋转，而宫口开全时，胎头过低胎头嵌于骨盆内，形成产瘤，骨缝不清，产道相对变窄，给手法旋转带来一定困难，也不易成功。
3.4头盆评分头盆评分是转位成功的重要因素，产程中随时进行头盆评分，尤其是徒手转胎位前应再次进行头盆评分，本组效果表明头盆评分越高徒手旋转成功率越高，有效的宫缩也是转位成功的关键，如果产力不足则难以促使胎头旋转下降。及时处理宫颈水肿也是必不可少的，可采取宫颈封闭-封闭-再封闭，因此必须注意产程观察，因持续性枕后位产程异常可表现为不同类型。应争取早期诊断及时处理，徒手旋转方法简单，只要做到掌握好适应证，严密观察，一般是安全的，适用于基层临床应用。
参考文献
[1]凌罗达，顾美礼.难产[M].第2版.重庆：重庆出版社，2004：290-321.
[2]乐杰，主编.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2006：192-195.
[3]邱要儿.头位难产采用徒手旋转胎头术的时机探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，17（10）：637.
[4]范玲，黄醒华.持续性枕横位及枕后位的产程特点及围产儿预后[J].中妇产科杂志，2002，32（10）：6202-6221.
[5]曹泽毅，主编.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2004：789-815.