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摘 要 目的：探讨甲状腺手术时喉返神经损伤的原因，并提出预防和治疗措施。方法：对52例行甲状腺手术时导致喉返神经损伤原因、部位、类型等患者的临床资料进行回顾性分析，依据损伤性质实施相应的治疗措施。采用喉镜、嗓音升学参数、肌电图检查等评价治疗效果。结果：12例行甲状腺术后再次喉返神经探查减压术，8例1～3个月后恢复正常嗓音；3例半年后恢复正常，1例1年后恢复；行喉返神经端端吻合术患者中，13例患者声音显著好转，声带运动正常。对52例患者1年期后声音评估，恢复正常36例（69.2%），明显改善8例（15.4%），改善5例（9.6%），无改善3例（5.8%）。结论：甲状腺手术时喉返神经损伤多与手术时切断、钳夹、缝扎等操作不当有关，加强对喉返神经解剖认知以及提高手术精确操作水平是预防甲状腺手术时喉返神经损伤的关键，在治疗上应参考损伤评估情况进行相应的修复，以建立足够气道，恢复满意声音。
关键词 甲状腺手术 喉返神经损伤 预防与治疗
Abstract Objective：Study of the reason of laryngeal rec urrent nerve injury during thyroid surgery，and put forwardthe prevention and treatment measures.Method：Collecting 52 cases laryngeal recurrent nerve injury during thyroid surg ery patients，from July in 2008 to April in 2013，collecting These patients’damage reason，place，type and other clini cal data，and go ahead retrospective analysis，according to the damage properties to imple the corresponding treatment measures.The laryngoscope，voice entrance parameters，electromyography examination evaluation therapeutic effect.Results：12 cases thyroid routine postoperative laryngeal recurrent nerve exploration decompression again，8 cases recov-er the normal voice after 1～3 months，3 cases recover thenormal voice after 6 months，1 cases recover after one year；In patients with laryngeal recurrent nerve end to end anas-tomosis，13 cases ofpatients were significantly improved voice，normal vocal cord movement.52 cases of patients voi-ce assessment after one year，36 cases recover normal69.2%），8 cases obviously improved（15.4%），5 cases improved（9.6%），3 Cases not improve（5.8%）.Conclusion：Thyroid surgery laryngeal recurrent nerve injury is associated with misoperation，such as surgery more cut seam，clamps，improper operation.Strengthen the laryngeal recurrent nerve anatomy of cognition and improve the level of operation accurate operation isthe key to prevent laryngeal recurrent nerve injury during thyroid surgery.Should refer to the damage assessment on the treatment of the corresponding to repair， to build up enough airway and recover satisfactory voice.
Key words Thyroid surgery；Laryngeal recurrent nerve injury；Prevention and treatment
喉返神经损伤是甲状腺手术中操作不当导致的较严重并发症之一，现有的文献报道甲状腺手术致喉返神经损伤发生率最高可达13.3%[1]，如损伤后得不到及时修复，将使发音功能得不到恢复，终身影响到患者工作、生活和人际交往。对此，本文通过观察52例甲状腺手术时喉返神经损伤患者原因、部位等，采取相应的治疗措施，大部分患者恢复了满意的嗓音功能。现将结果报告如下。
资料与方法
2008年7月-2013年4月收治甲状腺手术喉返神经损伤患者52例（57条神经），男28例，女24例，年龄20～62岁，平均（43.2±1.7）岁；病程自损伤即刻至15个月，平均（8.2±2.9）个月。52例患者神经损伤均为单侧，原发病类型：甲状腺瘤或囊肿34例，结节性甲状腺肿5例，甲状腺癌4例，原发性甲状腺机能亢进症9例。临床表现均为不同程度的声嘶、咳嗽，经肌电图检测诊断为无望自然恢复喉功能。损伤方式：神经被缝扎33例侧，横断性损伤14例侧，局部瘢痕或纤维索带压迫5例侧。 损伤部位确定：43例侧（75.4%）损伤部位喉返神经入喉处下方2cm以内，9例侧（15.8%）位于喉返神经与甲状腺下动脉交叉处附近，5例侧系手术部位瘢痕致密粘连过紧未能显露神经而仅作局部缝线折除。
治疗方法：①喉返神经探查减压术。对甲状腺术后立即出现声嘶者，需立即进行手术探查，本文12例患者采取术后再次手术探查；对术后2～3天后出现声嘶者，则可不必急于手术探查；对术后半年内声带活动仍未恢复，对发育不满意则考虑探查。探查时从原甲状腺手术切口处切开皮肤及皮下组织，将颈前肌群分离并切断，将喉返神经喉内段在环甲关节后方暴露后，逆行探查向近心端追踪，直至喉返神经损伤处，或将喉返神经在气管食管沟处暴露后，逆行或顺行追踪直至喉返神经损伤处，可在显微镜指导下小心剪掉缝线，除去瘢痕组织，将喉返神经松解；②喉返神经端端吻合术。在术后3～4个月进行喉返神经探查时，本组患者中有9例发现其神经横断，游离神经后发现无张力，故采取在显微镜帮助下用9-0无损伤缝线进行无创神经对位吻合，可用1号线将吻合周围组织纵行缝合以减轻张力；③神经肌肉形态学观察。对喉返神经切断伤或损伤超过5个月，取少许患侧损伤神经远端神经干0.3～0.5cm及环杓后肌作石蜡包埋，常规染色，光镜观察；④药物保守治疗。对5例声带运动恢复无望且不愿接受探查患者，采取血管扩张剂、超短波理疗及口服维生素B1、B12进行保守治疗。
疗效判断标准：于治疗前后每2个月进行检查，随访时间为1年。采用电子喉镜观察声门、声带运动情况；选配3名有经验嗓音分析师对患者发音录音进行评估，分为正常、明显改善、改善和无改善4个等级[2]；采用声信号输入频谱分析仪对患者嗓音进行声学参数分析。
结 果
52例患者均成功随访，随访期1年。12例甲状腺术后立即出现声嘶者采取术后再次喉返神经探查减压，8例1～3个月后恢复正常嗓音；3例半年后恢复正常，1例1年后恢复，且喉镜检查声带运动完好恢复。10例患者90%麻痹声带在1～3个月后恢复内收和外展运动，双侧声带长度、体积对称，声门闭合无缝隙；行喉返神经端端吻合术患者中，13例患者声音显著好转，声带运动正常，但其中喉镜检查发现4例患者的声带运动受限，1例声带运动尚未恢复；52例患者采取相应的治疗后声音评估，恢复正常36例（69.2%），明显改善8例（15.4%），改善5例（9.6%），无改善3例（5.8%）。
讨 论
甲状腺手术时发生喉返神经损伤的原因分析。喉返神经损伤类型、程度较为复杂，归纳起来主要有切断、牵拉、挫伤、钳夹、电灼、结扎等类型，由于存在损伤部位及程度差异，轻度损伤后声带一般可恢复运动，而重度则声带则可永久性定型。本组52例损伤患者中，以结扎或横断性切伤为主，占总数的90.4%，可见某种程度上说手术操作熟练程度在喉返神经损伤风险中起着关键作用。分析手术致喉返神经损伤原因，大致有以下几方面原因：①术者对手术部位解剖结构不甚熟练，技术不过关，以至在遇患者出血、进程受阻等紧急情况下盲目结扎、缝伤、钳夹以至伤及喉返神经；②对二次手术时解剖层次了解不够，显露喉返神经困难，失去解剖显露耐心致喉返神经损伤。本组有33例损伤患者表现为缝扎损伤，提示手术操作蛮干、对局部解剖不熟悉等人为主观原因是导致甲状腺手术致喉返神经损伤的主要危险因素。
喉返神经损伤的治疗及预防。目前关于喉返神经损伤治疗存在一个误区，就是认为一些单侧喉返神经损伤为暂时性损伤，可自主依靠侧身带代偿作用来恢复发音，然而尚未见有大量此类案例可以佐证，反而这种认识误区会大大贻误最佳治疗时机，因为通过神经修复恢复声带生理性内收、外展功能存在关键窗口期。从临床实践来看，对凡是甲状腺术后即刻出现明显声嘶患者，除经检查确定无神经损伤的，均建议考虑立即进行手术探查。本组资料显示，12例行术后再次喉返神经探查减压患者中，1～3个月后恢复正常嗓音8例（66.7%）；其余均在半年或1年后恢复发音。12例患者90%麻痹声带也在1～3个月后恢复内收和外展运动，双侧声带长度、体积对称，声门闭合无缝隙，提示术后探查减压能显著恢复声带运动功能。
减少或避免甲状腺手术中喉返神经损伤，手术中预防是最根本的。术中喉返神经损伤原因的分析，大部分原因系手术者操作不当，或技术熟练度不够等人为原因所致，从这个角度上说，加强手术医师对喉返神经解剖及变异的认知、对手术过程中各种可能引起喉返神经行程异常的培训学习，尤其是要重视手术精确操作能力，能最大限度减少或避免因人为操作原因导致的喉返神经损伤事件发生。
参考文献
1 吕新生.实用临床普通外科学（上册）[M].长沙：中南大学出版社，2006，13（7）：661-668.
2 吕新生，李新营，王志明，等.甲状腺手术所致喉返神经损伤的手术治疗[J].中华外科杂志，2005，43（5）：301-302.
关键词 甲状腺手术 喉返神经损伤 预防与治疗
Abstract Objective：Study of the reason of laryngeal rec urrent nerve injury during thyroid surgery，and put forwardthe prevention and treatment measures.Method：Collecting 52 cases laryngeal recurrent nerve injury during thyroid surg ery patients，from July in 2008 to April in 2013，collecting These patients’damage reason，place，type and other clini cal data，and go ahead retrospective analysis，according to the damage properties to imple the corresponding treatment measures.The laryngoscope，voice entrance parameters，electromyography examination evaluation therapeutic effect.Results：12 cases thyroid routine postoperative laryngeal recurrent nerve exploration decompression again，8 cases recov-er the normal voice after 1～3 months，3 cases recover thenormal voice after 6 months，1 cases recover after one year；In patients with laryngeal recurrent nerve end to end anas-tomosis，13 cases ofpatients were significantly improved voice，normal vocal cord movement.52 cases of patients voi-ce assessment after one year，36 cases recover normal69.2%），8 cases obviously improved（15.4%），5 cases improved（9.6%），3 Cases not improve（5.8%）.Conclusion：Thyroid surgery laryngeal recurrent nerve injury is associated with misoperation，such as surgery more cut seam，clamps，improper operation.Strengthen the laryngeal recurrent nerve anatomy of cognition and improve the level of operation accurate operation isthe key to prevent laryngeal recurrent nerve injury during thyroid surgery.Should refer to the damage assessment on the treatment of the corresponding to repair， to build up enough airway and recover satisfactory voice.
Key words Thyroid surgery；Laryngeal recurrent nerve injury；Prevention and treatment
喉返神经损伤是甲状腺手术中操作不当导致的较严重并发症之一，现有的文献报道甲状腺手术致喉返神经损伤发生率最高可达13.3%[1]，如损伤后得不到及时修复，将使发音功能得不到恢复，终身影响到患者工作、生活和人际交往。对此，本文通过观察52例甲状腺手术时喉返神经损伤患者原因、部位等，采取相应的治疗措施，大部分患者恢复了满意的嗓音功能。现将结果报告如下。
资料与方法
2008年7月-2013年4月收治甲状腺手术喉返神经损伤患者52例（57条神经），男28例，女24例，年龄20～62岁，平均（43.2±1.7）岁；病程自损伤即刻至15个月，平均（8.2±2.9）个月。52例患者神经损伤均为单侧，原发病类型：甲状腺瘤或囊肿34例，结节性甲状腺肿5例，甲状腺癌4例，原发性甲状腺机能亢进症9例。临床表现均为不同程度的声嘶、咳嗽，经肌电图检测诊断为无望自然恢复喉功能。损伤方式：神经被缝扎33例侧，横断性损伤14例侧，局部瘢痕或纤维索带压迫5例侧。 损伤部位确定：43例侧（75.4%）损伤部位喉返神经入喉处下方2cm以内，9例侧（15.8%）位于喉返神经与甲状腺下动脉交叉处附近，5例侧系手术部位瘢痕致密粘连过紧未能显露神经而仅作局部缝线折除。
治疗方法：①喉返神经探查减压术。对甲状腺术后立即出现声嘶者，需立即进行手术探查，本文12例患者采取术后再次手术探查；对术后2～3天后出现声嘶者，则可不必急于手术探查；对术后半年内声带活动仍未恢复，对发育不满意则考虑探查。探查时从原甲状腺手术切口处切开皮肤及皮下组织，将颈前肌群分离并切断，将喉返神经喉内段在环甲关节后方暴露后，逆行探查向近心端追踪，直至喉返神经损伤处，或将喉返神经在气管食管沟处暴露后，逆行或顺行追踪直至喉返神经损伤处，可在显微镜指导下小心剪掉缝线，除去瘢痕组织，将喉返神经松解；②喉返神经端端吻合术。在术后3～4个月进行喉返神经探查时，本组患者中有9例发现其神经横断，游离神经后发现无张力，故采取在显微镜帮助下用9-0无损伤缝线进行无创神经对位吻合，可用1号线将吻合周围组织纵行缝合以减轻张力；③神经肌肉形态学观察。对喉返神经切断伤或损伤超过5个月，取少许患侧损伤神经远端神经干0.3～0.5cm及环杓后肌作石蜡包埋，常规染色，光镜观察；④药物保守治疗。对5例声带运动恢复无望且不愿接受探查患者，采取血管扩张剂、超短波理疗及口服维生素B1、B12进行保守治疗。
疗效判断标准：于治疗前后每2个月进行检查，随访时间为1年。采用电子喉镜观察声门、声带运动情况；选配3名有经验嗓音分析师对患者发音录音进行评估，分为正常、明显改善、改善和无改善4个等级[2]；采用声信号输入频谱分析仪对患者嗓音进行声学参数分析。
结 果
52例患者均成功随访，随访期1年。12例甲状腺术后立即出现声嘶者采取术后再次喉返神经探查减压，8例1～3个月后恢复正常嗓音；3例半年后恢复正常，1例1年后恢复，且喉镜检查声带运动完好恢复。10例患者90%麻痹声带在1～3个月后恢复内收和外展运动，双侧声带长度、体积对称，声门闭合无缝隙；行喉返神经端端吻合术患者中，13例患者声音显著好转，声带运动正常，但其中喉镜检查发现4例患者的声带运动受限，1例声带运动尚未恢复；52例患者采取相应的治疗后声音评估，恢复正常36例（69.2%），明显改善8例（15.4%），改善5例（9.6%），无改善3例（5.8%）。
讨 论
甲状腺手术时发生喉返神经损伤的原因分析。喉返神经损伤类型、程度较为复杂，归纳起来主要有切断、牵拉、挫伤、钳夹、电灼、结扎等类型，由于存在损伤部位及程度差异，轻度损伤后声带一般可恢复运动，而重度则声带则可永久性定型。本组52例损伤患者中，以结扎或横断性切伤为主，占总数的90.4%，可见某种程度上说手术操作熟练程度在喉返神经损伤风险中起着关键作用。分析手术致喉返神经损伤原因，大致有以下几方面原因：①术者对手术部位解剖结构不甚熟练，技术不过关，以至在遇患者出血、进程受阻等紧急情况下盲目结扎、缝伤、钳夹以至伤及喉返神经；②对二次手术时解剖层次了解不够，显露喉返神经困难，失去解剖显露耐心致喉返神经损伤。本组有33例损伤患者表现为缝扎损伤，提示手术操作蛮干、对局部解剖不熟悉等人为主观原因是导致甲状腺手术致喉返神经损伤的主要危险因素。
喉返神经损伤的治疗及预防。目前关于喉返神经损伤治疗存在一个误区，就是认为一些单侧喉返神经损伤为暂时性损伤，可自主依靠侧身带代偿作用来恢复发音，然而尚未见有大量此类案例可以佐证，反而这种认识误区会大大贻误最佳治疗时机，因为通过神经修复恢复声带生理性内收、外展功能存在关键窗口期。从临床实践来看，对凡是甲状腺术后即刻出现明显声嘶患者，除经检查确定无神经损伤的，均建议考虑立即进行手术探查。本组资料显示，12例行术后再次喉返神经探查减压患者中，1～3个月后恢复正常嗓音8例（66.7%）；其余均在半年或1年后恢复发音。12例患者90%麻痹声带也在1～3个月后恢复内收和外展运动，双侧声带长度、体积对称，声门闭合无缝隙，提示术后探查减压能显著恢复声带运动功能。
减少或避免甲状腺手术中喉返神经损伤，手术中预防是最根本的。术中喉返神经损伤原因的分析，大部分原因系手术者操作不当，或技术熟练度不够等人为原因所致，从这个角度上说，加强手术医师对喉返神经解剖及变异的认知、对手术过程中各种可能引起喉返神经行程异常的培训学习，尤其是要重视手术精确操作能力，能最大限度减少或避免因人为操作原因导致的喉返神经损伤事件发生。
参考文献
1 吕新生.实用临床普通外科学（上册）[M].长沙：中南大学出版社，2006，13（7）：661-668.
2 吕新生，李新营，王志明，等.甲状腺手术所致喉返神经损伤的手术治疗[J].中华外科杂志，2005，43（5）：301-302.