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【摘要】 目的：探讨低钠、低蛋白血症对慢性心衰患者心功能及临床预后的影响。方法：收集2006年5月-2012年3月定西市第二人民医院心内科住院的慢性心力衰竭患者285例，均符合慢性心衰的诊断标准。记录患者一般资料、心功能分级、基础心脏病病因、心脏超声、心电图、血清白蛋白。评价低钠、低蛋白等因素与心衰严重程度的关系以及临床预后的关系。结果：285例心衰患者中低钠血症51例，占17.9%；低钠合并低蛋白血症患者18例，占6.3%。51例低钠患者心功能Ⅱ级5例、Ⅲ级17例、Ⅳ级29例。低钠合并低蛋白血症患者左室射血分数降低，死亡率增高，与单纯低钠血症比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：血钠、血清白蛋白水平与心衰的严重程度密切相关，重视并积极纠正低钠、低蛋白血症，能明显改善心衰患者的心功能，并能明顯降低死亡率。
【关键词】 慢性心衰； 低钠血症； 低蛋白血症； 心功能； 预后
慢性心衰是各种心脏病发展到晚期的最终结局，也是导致死亡的最主要的原因。低钠、低蛋白血症作为影响心衰进程的独立因素，已引起了广泛重视。Hawkins等[1]人研究发现，慢性心衰患者中低钠血症的发生率为5%～28%，而低钠合并低蛋白血症后死亡率高达22%～50%[2]，因此，积极预防和纠正低钠、低蛋白血症，对心衰患者临床预后至关重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年5月-2012年3月本院收治的确诊为心衰的患者285例，NYHA心功能分级均在II级以上[3]，病程超过12个月。入院时完善血尿便常规、肝肾功能、电解质、心电图、X线胸片、心脏超声。血钠<135 mmol/L
为低钠组，血钠≥135 mmol/L为正常钠组；血清白蛋白<
35 g/L为低蛋白血症。排除合并肝病、肾病、肿瘤、内分泌疾病、脑血管意外等引起的低钠、低蛋白血症患者。其中男165例，女120例，年龄42～78岁，平均（62.36±12.03）岁，心功能NYHA分级Ⅱ级34例，Ⅲ级128例，Ⅳ级123例。其中低钠血症51例，男31例，女20例，年龄46～73岁，平均（59.6±11.6）岁。低钠合并低蛋白血症有18例。低钠组患者基础病因有肺心病21例，瓣膜性心脏病14例，冠心病10例，扩心病6例。
1.2 治疗方法 上述患者均控制液体入量、饮食及活动量，消除诱因，积极改善心功能。依照指南[4]并个体化的给予利尿剂、ACEI和ARB、β受体阻断剂、地高辛、多巴胺等药物治疗。低钠血症的患者给予补充钠盐。血钠浓度在130～134 mmol/L的轻度低钠患者鼓励其多吃咸菜；血钠浓度120～129 mmol/L的中度低钠血和<120 mmol/L的重度低钠血症患者，在消化道补充钠盐的基础上，给予3%氯化钠每小时10 ml持续泵人，直至血钠达到正常低限。低蛋白血症患者给予高蛋白饮食，血清白蛋白<25 g/L的患者静脉补充人血白蛋白。
1.3 观察项目 心衰患者低钠、低蛋白血症的发生率、左室射血分数、心律失常的发生率、住院天数、院内病死率等情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，死亡率比较采用 字2检验，LVEF比较采用u检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
3 讨论
随着人口老龄化，心力衰竭的发生率明显增加，其较高的致残率与死亡率，高昂的治疗费用，已经成为威胁人类健康的最主要疾病之一。客观评价心力衰竭患者预后的影响因素并及时处理，直接关系到患者的治疗和预后。水电解质紊乱是心衰常见的临床现象，常常可以使心衰的临床表现恶化或难以纠正或导致严重的心律失常。钾离子和镁离子历来备受重视，因为心律失常和心脏骤停与之密切相关，而低钠却被忽视。低钠血症多见于心衰进行性恶化阶段，此时钠、水均有潴留，而水潴留多于钠潴留。慢性心衰患者低钠血症发生背景有两个基本条件：一是连续静脉使用或口服利尿剂，使钠离子排出增加；二是低盐饮食或进食量少使钠离子摄入减少。对低钠血症的传统处理是严格控制入水量，并在改善肾灌注的基础上增加利尿剂用量。传统观念有其合理性，但发生了低钠血症不纠正是不对的。慢性心衰一旦合并中、重度低钠血症，即使加大利尿剂剂量，也难以达到满意的利尿效果，还会加重低钠血症的程度，并使心力衰竭进行性加重，大大增加了死亡率。因此，低钠血症的严重程度是公认的重症心衰预后不良的指标之一。重度心衰患者在伴有低钠血症的同时，往往合并有低蛋白血症，这是长期进食不好及心源性肝硬化等因素的综合后果。合并低蛋白血症后血浆胶体渗透压降低，液体潴留于组织间隙及浆膜腔，导致相应粘稠度增加，进一步促进微循环障碍，导致重要器官灌注不足，加重心衰程度。另外，血清白蛋白下降导致机体抵抗力下降，增加感染机会，加重危重患者的病情。
本研究发现，慢性心衰患者血钠、血清蛋白水平与心功能分级与病死率呈反比关系，这与黄娇红、黄大海等[5-6]人的研究结论一致。虽然目前治疗低钠血症的方法有多种，药物方面使用冻干重组人脑利钠肽、加压素受体拮抗剂效果肯定，但价格昂贵，大多数患者难以承受。血液超滤等方法也可以很快见效，但因其创伤较大，且对设备和技术的要求很高，故不能推广。目前，临床上应用较多的还是口服补充钠盐及静脉使用高渗盐纠正低钠血症。另外对慢性心衰患者的院外日常生活的管理也应给以重视，比如适当放松限盐，加强营养。总之，笔者对低钠、低蛋白血症予以重视，心衰患者的生活质量及生存时间均会得到明显改善。
参考文献
[1] Hawkins R C. Age and gender as risk factors for hyponatremia and hyperna-Tremia[J].Clin Chim Acta，2003，337（1-2）：169-172.
[2] De Luca L，Klein L，Udelson J E，et al.Hyponatremia in patients with heart failure[J].Am J Cardiol，2005，96（12A）：19L-23L.
[3]秦晓毅，卢新政.2010年NICE慢性心力衰竭诊治指南更新的解读[J].心血管病学进展，2011，32（4）：490-492.
[4]张建，陈兰英.阜外心血管病医院系列丛书：心力衰竭[M].北京：人民卫生出版社，2011：268-273.
[5]黄娇红，王林.慢性心力衰竭合并持续性低钠血症患者的特点 [J].天津医药，2011，39（8）：1-3.
[6]黄大海，齐海梅.低蛋白血症与老年慢性心力衰竭患者预后的关系[J].内科急危重杂志，2010，16（2）：67-69.
[7]罗辉遇，谢光江.大手术重症患者血清白蛋白水平的变化及临床意义[J].实用医学杂志，2006，22（12）：1400.
[8]姚亚丽，李俨，秦建茹，等.慢性充血性心力衰竭低盐饮食与低钠血症[J].兰州大学学报（医学版），2009，35（2）：91-93.
[9]宁阳根，欧淑其，欧阳细平，等.高盐水治疗126例低血钠性顽固性心力衰竭的临床分析[J].中国现代医学杂志，2004：14（5）：39-41.
[10]周华鸣.慢性心衰合并低钠血症的临床分析[J].河南大学学报（医学版），2011，30（1）：73-74.
（收稿日期：2013-01-21） （本文编辑：连胜利）
【关键词】 慢性心衰； 低钠血症； 低蛋白血症； 心功能； 预后
慢性心衰是各种心脏病发展到晚期的最终结局，也是导致死亡的最主要的原因。低钠、低蛋白血症作为影响心衰进程的独立因素，已引起了广泛重视。Hawkins等[1]人研究发现，慢性心衰患者中低钠血症的发生率为5%～28%，而低钠合并低蛋白血症后死亡率高达22%～50%[2]，因此，积极预防和纠正低钠、低蛋白血症，对心衰患者临床预后至关重要。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年5月-2012年3月本院收治的确诊为心衰的患者285例，NYHA心功能分级均在II级以上[3]，病程超过12个月。入院时完善血尿便常规、肝肾功能、电解质、心电图、X线胸片、心脏超声。血钠<135 mmol/L
为低钠组，血钠≥135 mmol/L为正常钠组；血清白蛋白<
35 g/L为低蛋白血症。排除合并肝病、肾病、肿瘤、内分泌疾病、脑血管意外等引起的低钠、低蛋白血症患者。其中男165例，女120例，年龄42～78岁，平均（62.36±12.03）岁，心功能NYHA分级Ⅱ级34例，Ⅲ级128例，Ⅳ级123例。其中低钠血症51例，男31例，女20例，年龄46～73岁，平均（59.6±11.6）岁。低钠合并低蛋白血症有18例。低钠组患者基础病因有肺心病21例，瓣膜性心脏病14例，冠心病10例，扩心病6例。
1.2 治疗方法 上述患者均控制液体入量、饮食及活动量，消除诱因，积极改善心功能。依照指南[4]并个体化的给予利尿剂、ACEI和ARB、β受体阻断剂、地高辛、多巴胺等药物治疗。低钠血症的患者给予补充钠盐。血钠浓度在130～134 mmol/L的轻度低钠患者鼓励其多吃咸菜；血钠浓度120～129 mmol/L的中度低钠血和<120 mmol/L的重度低钠血症患者，在消化道补充钠盐的基础上，给予3%氯化钠每小时10 ml持续泵人，直至血钠达到正常低限。低蛋白血症患者给予高蛋白饮食，血清白蛋白<25 g/L的患者静脉补充人血白蛋白。
1.3 观察项目 心衰患者低钠、低蛋白血症的发生率、左室射血分数、心律失常的发生率、住院天数、院内病死率等情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，死亡率比较采用 字2检验，LVEF比较采用u检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
3 讨论
随着人口老龄化，心力衰竭的发生率明显增加，其较高的致残率与死亡率，高昂的治疗费用，已经成为威胁人类健康的最主要疾病之一。客观评价心力衰竭患者预后的影响因素并及时处理，直接关系到患者的治疗和预后。水电解质紊乱是心衰常见的临床现象，常常可以使心衰的临床表现恶化或难以纠正或导致严重的心律失常。钾离子和镁离子历来备受重视，因为心律失常和心脏骤停与之密切相关，而低钠却被忽视。低钠血症多见于心衰进行性恶化阶段，此时钠、水均有潴留，而水潴留多于钠潴留。慢性心衰患者低钠血症发生背景有两个基本条件：一是连续静脉使用或口服利尿剂，使钠离子排出增加；二是低盐饮食或进食量少使钠离子摄入减少。对低钠血症的传统处理是严格控制入水量，并在改善肾灌注的基础上增加利尿剂用量。传统观念有其合理性，但发生了低钠血症不纠正是不对的。慢性心衰一旦合并中、重度低钠血症，即使加大利尿剂剂量，也难以达到满意的利尿效果，还会加重低钠血症的程度，并使心力衰竭进行性加重，大大增加了死亡率。因此，低钠血症的严重程度是公认的重症心衰预后不良的指标之一。重度心衰患者在伴有低钠血症的同时，往往合并有低蛋白血症，这是长期进食不好及心源性肝硬化等因素的综合后果。合并低蛋白血症后血浆胶体渗透压降低，液体潴留于组织间隙及浆膜腔，导致相应粘稠度增加，进一步促进微循环障碍，导致重要器官灌注不足，加重心衰程度。另外，血清白蛋白下降导致机体抵抗力下降，增加感染机会，加重危重患者的病情。
本研究发现，慢性心衰患者血钠、血清蛋白水平与心功能分级与病死率呈反比关系，这与黄娇红、黄大海等[5-6]人的研究结论一致。虽然目前治疗低钠血症的方法有多种，药物方面使用冻干重组人脑利钠肽、加压素受体拮抗剂效果肯定，但价格昂贵，大多数患者难以承受。血液超滤等方法也可以很快见效，但因其创伤较大，且对设备和技术的要求很高，故不能推广。目前，临床上应用较多的还是口服补充钠盐及静脉使用高渗盐纠正低钠血症。另外对慢性心衰患者的院外日常生活的管理也应给以重视，比如适当放松限盐，加强营养。总之，笔者对低钠、低蛋白血症予以重视，心衰患者的生活质量及生存时间均会得到明显改善。
参考文献
[1] Hawkins R C. Age and gender as risk factors for hyponatremia and hyperna-Tremia[J].Clin Chim Acta，2003，337（1-2）：169-172.
[2] De Luca L，Klein L，Udelson J E，et al.Hyponatremia in patients with heart failure[J].Am J Cardiol，2005，96（12A）：19L-23L.
[3]秦晓毅，卢新政.2010年NICE慢性心力衰竭诊治指南更新的解读[J].心血管病学进展，2011，32（4）：490-492.
[4]张建，陈兰英.阜外心血管病医院系列丛书：心力衰竭[M].北京：人民卫生出版社，2011：268-273.
[5]黄娇红，王林.慢性心力衰竭合并持续性低钠血症患者的特点 [J].天津医药，2011，39（8）：1-3.
[6]黄大海，齐海梅.低蛋白血症与老年慢性心力衰竭患者预后的关系[J].内科急危重杂志，2010，16（2）：67-69.
[7]罗辉遇，谢光江.大手术重症患者血清白蛋白水平的变化及临床意义[J].实用医学杂志，2006，22（12）：1400.
[8]姚亚丽，李俨，秦建茹，等.慢性充血性心力衰竭低盐饮食与低钠血症[J].兰州大学学报（医学版），2009，35（2）：91-93.
[9]宁阳根，欧淑其，欧阳细平，等.高盐水治疗126例低血钠性顽固性心力衰竭的临床分析[J].中国现代医学杂志，2004：14（5）：39-41.
[10]周华鸣.慢性心衰合并低钠血症的临床分析[J].河南大学学报（医学版），2011，30（1）：73-74.
（收稿日期：2013-01-21） （本文编辑：连胜利）