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摘要：跟腱病变（Achilles Tendinopathy，AT）是一种常见的慢性运动损伤，最常见的保守治疗方式是离心训练。然而离心训练的机制和有效剂量的参数尚不明确。本文的目的是回顾之前离心训练有效的主要理论以及常用的参数，为临床工作者和科研人员提供治疗与研究思路。
关键词：跟腱病变;离心训练;康复;综述
跟腱病变（Achilles Tendinopathy，AT）在下肢重复性运动或跑跳项目中经常发生（如跑步、跳跃、足球和体操等），并且可能导致9%的业余跑者和5%的职业运动员结束运动生涯。虽然文献中提出了许多关于AT的治疗方案，但这些方案争议较大或研究数量较少。目前大量研究证明跟腱离心训练是AT治疗有效的康复方案，作为A级证据推荐使用。本文的目的是梳理离心训练在AT研究中的进展，为临床工作者提供治疗思路，为科研人员提供最新的研究进展。
一、AT离心训练的作用机制
目前离心训练的作用机制尚不清楚，主要的观点有以下几种：跟腱结构的适应、跟腱长度的变化、肌肉力量的改变、神经血管的生成、神经化学适应和神经肌肉控制。
由于神经肌肉控制不足可以增加损伤风险的运动模式出现，Lepley 等人认为离心训练对于肌肉形态、周围神经和中枢神经的激活都有好处，而神经的激活是肌肉表现的潜在因素，并且与损伤风险有关。国际足联推出的FIFA11+也是采用离心训练的方法增加神经肌肉控制，防止腘绳肌拉伤。目前没有直接针对跟腱离心训练神经控制的研究，但本文作者认为跟腱离心训练有效可能与神经肌肉控制相關，同时这也可以解释牵拉对AT有效。
二、AT离心训练效果和方法
1986年Stanish等人最先提出采用离心训练的方法治疗慢性肌腱病变，但没有明确针对跟腱病变提出具体的训练方案。由于AT病变的位置不同，分为止点型病变（跟骨止点）和中段病变（跟骨止点近端约2～6cm处），因此本文将根据病变的位置，分别对训练方法和效果进行阐述。
（一）中部病变的离心训练
1998年有研究最先提出了针对中部AT的离心训练方案，发现在12周离心训练结束后，离心训练组力量和疼痛有显著改善。在这项预实验的基础上，Mafi通过一项随机对照研究比较了离心训练和向心训练的治疗结果，12周训练后结果显示离心训练组有82%的患者满意并且重返之前的活动水平，但向心训练组只有36%的人满意并且重返之前的活动水平。同时在78名患者（101个跟腱）中有89%的跟腱疼痛缓解，有良好的预后。
针对离心训练的长期效应，一项离心训练后3.8年随访的研究发现，在随访过程中26个跟腱有19个在超声下表现出跟腱局部厚度减小并且趋于正常个体跟腱。G?rdin等人使用临床评估和MRI对20名AT患者进行了离心训练后4.2年的随访，研究发现随访过程中的改善比训练即刻明显，这也提示离心训练有很好的长期预后。
虽然Alfredson提出的离心训练在大量的研究中使用，但没有针对具体每个动作几秒完成、组间间歇、如何控制进阶等做出详细的阐述，只是提出了在屈膝位和伸膝位下重复的次数、组数、频率和强度等。参数的不同可能导致研究无法复制，治疗效果也存在一定的差异。在一项离心训练与大重量慢速抗阻训练的随机对照研究中，Beyer等人基于Alfredson的方案，进一步描述了训练中的参数，并且研究结果显示离心训练对AT患者短期和长期都有很好的效应。本文将前人中段离心训练中的参数汇整总结（见表1）。
（二）止点型病变的离心训练
Fahlstr?m等人使用Alfredson预实验的干预方式对 30 名止点型 AT 患者进行研究，结果显示只有32%的患者有良好的跟腱预后。Fahlstr?m认为这可能是离心训练对跟骨产生骨撞击并且对长期发炎的滑囊不产生积极的作用。基于前人研究，Jonsson等人提出了改良的离心训练方式，足跟落下到水平平面并不到最大背屈位，67%的患者有良好的预后。可能由于没有过度的背屈，避免组织的撞击。相比于中段AT，止点型AT高质量的随机对照研究较少，纳入标准不够严格，并且这些研究的剂量和依从性存在很大的差异;也许因为止点型AT离心训练效果不如中段AT，以及止点部位疼痛可能包含了AT以外的其他病变。之后的研究需要高质量的随机对照试验进一步验证。针对止点型病变离心训练的参数，本文认为训练动作采用足跟落于水平面，其他参数可以参考中部AT的治疗。
三、思考与展望
目前离心训练是AT有效缓解疼痛和提高功能的治疗方法，但是缺乏AT离心训练的具体参数的研究，以及离心训练有效的机制仍然存在争议。因此将来的研究需要证明不同的训练参数如何影响干预的结果;同时通过高证据等级的研究证明离心训练有效的机制。
参考文献
[1]Lorimer A，Hume P.Achilles tendon injury risk factors associated with running[J].Sports Medicine，2014，44（10）：1459–1472.
[2]Sobhani S，Dekker R，Postema K，et al.Epidemiology of ankle and foot overuse injuries in sports：A systematic review[J].Scandinavian Journal of Medicine Science in Sports，2013，23（6）：669–686.
[3]Li H Y，Hua Y H.Achilles Tendinopathy：Current Concepts about the Basic Science and Clinical Treatments[J].Biomed Research International，2016，2016（2）：1–9. [4]Wiegerinck J，Kerkhoffs G，Van Sterkenburg M，et al.Treatment for insertional Achilles tendinopathy：A systematic review[J].Knee Surgery，Sports Traumatology，Arthroscopy Official Journal of the Esska，2013，21（6）：1345–1355.
[5]Martin R L，Chimenti R，Cuddeford T，et al.Achilles pain，stiffness，and muscle power deficits：Midportion achilles tendinopathy revision 2018[J].Journal of Orthopaedic&Sports Physical Therapy，2018，48（5）：A1-A38.
[6]Allison G，Purdam C.Eccentric loading for Achilles tendinopathy--strengthening or stretching？[J].British Journal of Sports Medicine，2009，43（4）：276–279.
[7]Lepley L K，Lepley A S，Onate J A，et al.Eccentric exercise to enhance neuromuscular control[J].Sports Health，2017，9（4）：333–340.
[8]Stanish W，Rubinovich R，Curwin S.Eccentric exercise in chronic tendinitis[J].Clinical Orthopaedics Related Research，1986（208）：65–68.
[9]Fahlstr?m M，Jonsson P，Lorentzon R，et al.Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training[J].Knee Surgery，Sports Traumatology，Arthroscopy，2003，11（5）：327–33.
[10]G?rdin A，Movin T，Svensson L，et al.The long-term clinical and MRI results following eccentric calf muscle training in chronic Achilles tendinosis[J].Skeletal Radiology，2010，39（5）：435–442.
（通訊作者：高颀 北京体育大学）
关键词：跟腱病变;离心训练;康复;综述
跟腱病变（Achilles Tendinopathy，AT）在下肢重复性运动或跑跳项目中经常发生（如跑步、跳跃、足球和体操等），并且可能导致9%的业余跑者和5%的职业运动员结束运动生涯。虽然文献中提出了许多关于AT的治疗方案，但这些方案争议较大或研究数量较少。目前大量研究证明跟腱离心训练是AT治疗有效的康复方案，作为A级证据推荐使用。本文的目的是梳理离心训练在AT研究中的进展，为临床工作者提供治疗思路，为科研人员提供最新的研究进展。
一、AT离心训练的作用机制
目前离心训练的作用机制尚不清楚，主要的观点有以下几种：跟腱结构的适应、跟腱长度的变化、肌肉力量的改变、神经血管的生成、神经化学适应和神经肌肉控制。
由于神经肌肉控制不足可以增加损伤风险的运动模式出现，Lepley 等人认为离心训练对于肌肉形态、周围神经和中枢神经的激活都有好处，而神经的激活是肌肉表现的潜在因素，并且与损伤风险有关。国际足联推出的FIFA11+也是采用离心训练的方法增加神经肌肉控制，防止腘绳肌拉伤。目前没有直接针对跟腱离心训练神经控制的研究，但本文作者认为跟腱离心训练有效可能与神经肌肉控制相關，同时这也可以解释牵拉对AT有效。
二、AT离心训练效果和方法
1986年Stanish等人最先提出采用离心训练的方法治疗慢性肌腱病变，但没有明确针对跟腱病变提出具体的训练方案。由于AT病变的位置不同，分为止点型病变（跟骨止点）和中段病变（跟骨止点近端约2～6cm处），因此本文将根据病变的位置，分别对训练方法和效果进行阐述。
（一）中部病变的离心训练
1998年有研究最先提出了针对中部AT的离心训练方案，发现在12周离心训练结束后，离心训练组力量和疼痛有显著改善。在这项预实验的基础上，Mafi通过一项随机对照研究比较了离心训练和向心训练的治疗结果，12周训练后结果显示离心训练组有82%的患者满意并且重返之前的活动水平，但向心训练组只有36%的人满意并且重返之前的活动水平。同时在78名患者（101个跟腱）中有89%的跟腱疼痛缓解，有良好的预后。
针对离心训练的长期效应，一项离心训练后3.8年随访的研究发现，在随访过程中26个跟腱有19个在超声下表现出跟腱局部厚度减小并且趋于正常个体跟腱。G?rdin等人使用临床评估和MRI对20名AT患者进行了离心训练后4.2年的随访，研究发现随访过程中的改善比训练即刻明显，这也提示离心训练有很好的长期预后。
虽然Alfredson提出的离心训练在大量的研究中使用，但没有针对具体每个动作几秒完成、组间间歇、如何控制进阶等做出详细的阐述，只是提出了在屈膝位和伸膝位下重复的次数、组数、频率和强度等。参数的不同可能导致研究无法复制，治疗效果也存在一定的差异。在一项离心训练与大重量慢速抗阻训练的随机对照研究中，Beyer等人基于Alfredson的方案，进一步描述了训练中的参数，并且研究结果显示离心训练对AT患者短期和长期都有很好的效应。本文将前人中段离心训练中的参数汇整总结（见表1）。
（二）止点型病变的离心训练
Fahlstr?m等人使用Alfredson预实验的干预方式对 30 名止点型 AT 患者进行研究，结果显示只有32%的患者有良好的跟腱预后。Fahlstr?m认为这可能是离心训练对跟骨产生骨撞击并且对长期发炎的滑囊不产生积极的作用。基于前人研究，Jonsson等人提出了改良的离心训练方式，足跟落下到水平平面并不到最大背屈位，67%的患者有良好的预后。可能由于没有过度的背屈，避免组织的撞击。相比于中段AT，止点型AT高质量的随机对照研究较少，纳入标准不够严格，并且这些研究的剂量和依从性存在很大的差异;也许因为止点型AT离心训练效果不如中段AT，以及止点部位疼痛可能包含了AT以外的其他病变。之后的研究需要高质量的随机对照试验进一步验证。针对止点型病变离心训练的参数，本文认为训练动作采用足跟落于水平面，其他参数可以参考中部AT的治疗。
三、思考与展望
目前离心训练是AT有效缓解疼痛和提高功能的治疗方法，但是缺乏AT离心训练的具体参数的研究，以及离心训练有效的机制仍然存在争议。因此将来的研究需要证明不同的训练参数如何影响干预的结果;同时通过高证据等级的研究证明离心训练有效的机制。
参考文献
[1]Lorimer A，Hume P.Achilles tendon injury risk factors associated with running[J].Sports Medicine，2014，44（10）：1459–1472.
[2]Sobhani S，Dekker R，Postema K，et al.Epidemiology of ankle and foot overuse injuries in sports：A systematic review[J].Scandinavian Journal of Medicine Science in Sports，2013，23（6）：669–686.
[3]Li H Y，Hua Y H.Achilles Tendinopathy：Current Concepts about the Basic Science and Clinical Treatments[J].Biomed Research International，2016，2016（2）：1–9. [4]Wiegerinck J，Kerkhoffs G，Van Sterkenburg M，et al.Treatment for insertional Achilles tendinopathy：A systematic review[J].Knee Surgery，Sports Traumatology，Arthroscopy Official Journal of the Esska，2013，21（6）：1345–1355.
[5]Martin R L，Chimenti R，Cuddeford T，et al.Achilles pain，stiffness，and muscle power deficits：Midportion achilles tendinopathy revision 2018[J].Journal of Orthopaedic&Sports Physical Therapy，2018，48（5）：A1-A38.
[6]Allison G，Purdam C.Eccentric loading for Achilles tendinopathy--strengthening or stretching？[J].British Journal of Sports Medicine，2009，43（4）：276–279.
[7]Lepley L K，Lepley A S，Onate J A，et al.Eccentric exercise to enhance neuromuscular control[J].Sports Health，2017，9（4）：333–340.
[8]Stanish W，Rubinovich R，Curwin S.Eccentric exercise in chronic tendinitis[J].Clinical Orthopaedics Related Research，1986（208）：65–68.
[9]Fahlstr?m M，Jonsson P，Lorentzon R，et al.Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training[J].Knee Surgery，Sports Traumatology，Arthroscopy，2003，11（5）：327–33.
[10]G?rdin A，Movin T，Svensson L，et al.The long-term clinical and MRI results following eccentric calf muscle training in chronic Achilles tendinosis[J].Skeletal Radiology，2010，39（5）：435–442.
（通訊作者：高颀 北京体育大学）