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[摘要] 目的 研究关节镜辅助下微创手术治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效。 方法 将2015年6月～2016年6月在我院接受治疗的60例复杂胫骨平台骨折患者随机分为两组，对照组30位患者采用传统的切开复位内固定治疗，观察组30位患者实施关节镜辅助下微创手术治疗。 结果 观察组患者治疗优良率（93.33%）显著优于对照组（66.67%）。观察组患者术中出血量、手术时间、住院时间及骨折愈合时间显著短于对照组，观察组患者VAS评分显著低于对照组，HSS评分及屈伸活动度显著高于对照组。 结论 关节镜辅助下微创手术治疗可显著提高患者临床治疗优良率，缩短患者手术时间、住院时间及骨折愈合时间，降低术中出血量及疼痛感，术后关节功能恢复与活动度恢复情况理想。
[摘要] 复杂胫骨平台骨折；关节镜；微创手术；切开复位内固定
[中图分类号] R683.4 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）06-162-03
[Abstract] Objective To study the clinical curative effect of minimally invasive surgical treatment of complex tibial plateau fractures under arthroscope. Methods 60 cases of complex tibial plateau fractures cured in our hospital from June 2015 to June 2016 were selected and randomly divided into two groups.30 cases in control group were treated with traditional open reduction and internal fixation，and 30 cases in observation group were treated with arthroscopic assisted minimally invasive surgery. Results The excellent and good rate of the observation group （93.33%） was significantly better than that of the control group （66.67%）.The amount of bleeding，operation time，hospitalization time and fracture healing time in observation group were significantly shorter than those in the control group.The VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group，the HSS score and the flexion and extension activity of the observation group were significantly higher than those of the control group. Conclusion Arthroscopic assisted minimally invasive surgery can significantly improve the clinical treatment of patients with excellent rate，shorten the operation time， hospitalization time and fracture healing time，and reduce intraoperative blood loss and pain.The recovery of joint function and the recovery of activity are satisfactory.
[Key words] Complex tibial plateau fractures；Arthroscope；Minimally invasive surgery；Open reduction and internal fixation
復杂胫骨平台骨折多存在關节面破坏，治疗不当易导致创伤性关节炎、关节不稳等后遗症[1]。传统手术需切开关节、剥离软组织，复位评估不直观，且手术并发症发生率高[2]，随着骨折治疗理念更新，微创治疗成为医患共同的追求。关节镜能提供良好关节内视野，直接观察关节面复位、确保螺钉不进入关节腔，有利于下肢力线及关节间隙恢复，保证骨折良好复位；关节镜下冲洗可较彻底清除骨碎片，减少感染及骨关节炎发生，有效提高复杂平台骨折疗效[3]。本研究对复杂胫骨平台骨折患者实施关节镜辅助下微创手术治疗的情况进行分析，具体情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年6月～2016年6月在我院接受治疗的60例复杂胫骨平台骨折患者均签署知情同意书。经过伦理委员会批准按照随机数字法平均分为观察组（30例）和对照组（30例）。对照组男15例，女15例；年龄21～72岁，平均（41.4±4.9）岁。按Sehatzker型分型：4例Ⅳ型，12例V型，14例Ⅵ型。观察组男14例，女16例；年龄22～74岁，平均（42.6±5.5）岁。按Sehatzker型分型：5例Ⅳ型，11例V型，14例Ⅵ型。两组间一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法
对照组采用传统的切开复位内固定治疗。观察组实施关节镜辅助下微创手术治疗：（1）术前评估。进行膝关节CT影像学检查，了解骨折部位及移位情况[4]。（2）手术方法。术中患者取仰卧位，患者行全麻或蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉，于患者大腿根部放置气囊止血带。主要步骤包括关节腔内探查、关节内软组织结构合并伤的微创治疗及胫骨平台骨折的复位、植骨和固定。经膝关节前外侧和前内侧入路置镜，冲洗、清除关节腔积血，清理关节内游离骨块。镜下检查关节内半月板、关节囊、前后交叉韧带损伤情况及软骨面塌陷的程度和位置[5]。根据软组织损伤情况进行相应的微创处理：半月板损伤位于白区者行部分切除，半月板成形，损伤在红区者行半月板镜下缝合。合并交叉韧带体部断裂者，二期行韧带重建术。合并三度内侧或外侧副韧带损伤者一期行切开韧带修补。根据骨折分型、移位和塌陷等特点，选择个体化固定方式。取自体髂骨或同种异体骨植骨。采用边顶推边植骨填充的方式有效地填满、夯实关节面下方的骨缺损，用植骨块托起塌陷的软骨面，镜下监视，骨块解剖复位或接近解剖复位，透视检查骨折复位及钢板位置满意后拧入锁定螺钉[6]。最后透视检查固定满意后彻底冲洗，关闭切口。（3）术后处理：①术后CPM辅助进行关节功能练习；②常规预防应用抗菌素2d，口服非甾体类消炎止痛药物1周；③术后复查血常规。
1.3 疗效判断标准及观察指标
观察并统计患者术中出血量、手术时间、住院时间、骨折愈合时间。评定患者临床疗效及术后6个月后疼痛感、膝关节功能恢复及屈伸活动度。临床疗效评定标准：患者骨折愈合，周围神经及血管无损伤，膝关节功能恢复判定为优。患者骨折愈合，周围神经及血管轻微损伤，稍有疼痛，膝关节功能未完全恢复判定为良。患者骨折愈合但有轻微畸形，周围神经及血管明显损伤，有明显疼痛，膝关节功能受影响判定为可。患者骨折愈合但有明显畸形，周围神经及血管严重损伤，有明显疼痛且出现感染，膝关节功能障碍判定为差[7]。优良率=（优+良）/总例数×100%。患者膝关节功能采取HSS评分法进行评分[8]，总分为100分。分值越高表明患者膝关节功能恢复越好。患者疼痛感采取视觉模拟评分法（VAS）让患者根据自身感受进行评定[9]，0～10分。分值越高表明疼痛越严重。
1.4 统计学处理
统计分析采用SPSS19.0软件，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较结果
观察组患者治疗优良率（93.33%）显著优于对照组（66.67%），两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者手术情况比较
观察组患者术中出血量、手术时间、住院时间及骨折愈合时间显著短于对照组，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者术后6个月HSS评分、VAS评分与活动度比较结果
观察组患者VAS评分显著低于对照组，HSS评分显著高于对照组，屈伸活动度显著大于对照组，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
复杂胫骨平台骨折属于高能量损伤，患者常有关节面塌陷、关节内外粉碎骨折、且常伴有关节韧带损伤、半月板撕裂损伤、及前后交叉韧带损伤[10]。传统的切开复位内固定治疗方式破坏了半月板的稳定性，加重了关节损伤，且术中患者切口较大，加重患者疼痛感，致使关节肿胀，易引发关节感染，不利于切口愈合，影响患者预后[11]。
关节镜在手术中可帮助医师准确掌握患者骨折部位及骨面塌陷的程度，徹底清除骨折碎片、处理软骨损伤，冲洗凝血块，减少软组织剥离，避免术中对关节周围造成不必要的损伤，关节镜具有检查直观、复位精确等应用优点[12]。在复杂胫骨平台骨折治疗中，将微创理念与关节镜相结合，术中尽量在降低对患者膝关节的损伤基础上，取得放大、准确的手术视野，通过局部小范围的手术操作，完成对关节复位、固定等措施[13]。这样的方式手术切口小，对正常组织的损伤小，避免内部组织大面积的长时间暴露，降低感染风险，较好的保留了手术区域的供血，减少膝关节炎性反应，降低了术中出血量，有利于患者术后骨折愈合和关节功能恢复，避免发生并发症[14]。汪志中等[15]研究表明，在关节镜引导下通过微创手术治疗复杂胫骨平台骨折，效果良好。王驭恺等[16]研究表明关节镜辅助下治疗复杂胫骨平台骨折效果满意，且可对患者关节内并发症及其他疾病进行诊治。
本研究结果提示，观察组患者治療优良率（93.33%）显著优于对照组（66.67%），观察组患者术中出血量、手术时间、住院时间及骨折愈合时间显著短于对照组，观察组患者VAS评分显著低于对照组，HSS评分及屈伸活动度显著高于对照组。结果表明，关节镜辅助下微创手术治疗过程中手术切口小，患者术中出血量少，避免手术对患者造成不必要的损伤，降低患者术后感染风险。患者术后膝关节功能恢复快，预后效果理想。
综上所述，复杂胫骨平台骨折患者选择关节镜辅助下微创手术治疗可显著提高患者临床治疗优良率，缩短患者手术时间、住院时间及骨折愈合时间，降低术中出血量，且患者疼痛感低，术后膝关节功能恢复与活动度恢复情况理想，能够对患者的康复更有帮助，值得在临床上推广使用。
[参考文献]
[1] 楚晓丰，阮洪江，姚束烨.关节镜辅助下微创手术治疗胫骨平台骨折[J].中国矫形外科杂志，2012，20（4）：374-375.
[2] 林焱斌，林伟，林任，等.改良组合术式治疗复杂胫骨平台骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2014，16（7）：632-635.
[3] 闫伟强，张敏，余文昊.关节镜下多入路内固定治疗复杂粉碎胫骨平台骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（10）：1056-1057. [4] 黄林，夏卫民，胡燕卿，等.关节镜下微创锁定钢板固定术治疗胫骨平台骨折的疗效观察[J].医学理论与实践，2016，29（13）：1745-1746.
[5] 胡鹏.复杂胫骨平台骨折诊治的研究进展[J].湖北中医药大学学报，2014，16（2）：108-110.
[6] 邢雨旸.创伤关节镜下手术治疗胫骨后侧平台骨折的临床疗效[J].基层医学论坛，2016，20（22）：3156-3157.
[7] 邓闽军，王丹，钟建明.关节镜下微创辅助治疗胫骨平台骨折[J].浙江临床医学，2016，18（8）：1405-1406.
[8] 梅广涛.关节镜下微创治疗老年胫骨平台骨折的临床价值分析[J].深圳中西医结合杂志，2015，25（4）：95-96.
[9] 陈鹏，桂鉴超.一期关节镜下胫骨平台骨折复位内固定、韧带重建手术的疗效[J].江苏医药，2014，40（24）：2984-2986.
[10] 罗顺红，贺春华，向湘松.关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折的疗效分析[J].今日健康，2015，14（12）：98-98.
[11] 严俊，黄彰，谢杰，等.关节镜下导向器辅助治疗胫骨平台Schatzker Ⅲ型骨折疗效分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2015，29（2）：164-165.
[12] 陈星佐，林朋，劉成刚，等.关节镜辅助复位内固定治疗胫骨平台骨折的研究进展[J].中华创伤骨科杂志，2014，16（7）：622-624.
[13] 张会久，胡雅光，韩露，等.关节镜辅助下经皮钢板内固定治疗胫骨平台骨折27例疗效观察[J].中国内镜杂志，2014，20（2）：183-188.
[14] 兰伟荣.关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折的疗效分析[J].中医正骨，2014，26（2）：51-51.
[15] 张德洪，许建中.关节镜辅助下胫骨平台骨折的微创治疗[J].中外医疗，2014，33（2）：34-35.
[16] 王驭恺，罗从风，翟启麟.胫骨平台骨折关节面塌陷治疗研究进展[J].國际骨科学杂志，2014，35（3）：147-150.
（收稿日期：2017-02-09）
[摘要] 复杂胫骨平台骨折；关节镜；微创手术；切开复位内固定
[中图分类号] R683.4 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）06-162-03
[Abstract] Objective To study the clinical curative effect of minimally invasive surgical treatment of complex tibial plateau fractures under arthroscope. Methods 60 cases of complex tibial plateau fractures cured in our hospital from June 2015 to June 2016 were selected and randomly divided into two groups.30 cases in control group were treated with traditional open reduction and internal fixation，and 30 cases in observation group were treated with arthroscopic assisted minimally invasive surgery. Results The excellent and good rate of the observation group （93.33%） was significantly better than that of the control group （66.67%）.The amount of bleeding，operation time，hospitalization time and fracture healing time in observation group were significantly shorter than those in the control group.The VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group，the HSS score and the flexion and extension activity of the observation group were significantly higher than those of the control group. Conclusion Arthroscopic assisted minimally invasive surgery can significantly improve the clinical treatment of patients with excellent rate，shorten the operation time， hospitalization time and fracture healing time，and reduce intraoperative blood loss and pain.The recovery of joint function and the recovery of activity are satisfactory.
[Key words] Complex tibial plateau fractures；Arthroscope；Minimally invasive surgery；Open reduction and internal fixation
復杂胫骨平台骨折多存在關节面破坏，治疗不当易导致创伤性关节炎、关节不稳等后遗症[1]。传统手术需切开关节、剥离软组织，复位评估不直观，且手术并发症发生率高[2]，随着骨折治疗理念更新，微创治疗成为医患共同的追求。关节镜能提供良好关节内视野，直接观察关节面复位、确保螺钉不进入关节腔，有利于下肢力线及关节间隙恢复，保证骨折良好复位；关节镜下冲洗可较彻底清除骨碎片，减少感染及骨关节炎发生，有效提高复杂平台骨折疗效[3]。本研究对复杂胫骨平台骨折患者实施关节镜辅助下微创手术治疗的情况进行分析，具体情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年6月～2016年6月在我院接受治疗的60例复杂胫骨平台骨折患者均签署知情同意书。经过伦理委员会批准按照随机数字法平均分为观察组（30例）和对照组（30例）。对照组男15例，女15例；年龄21～72岁，平均（41.4±4.9）岁。按Sehatzker型分型：4例Ⅳ型，12例V型，14例Ⅵ型。观察组男14例，女16例；年龄22～74岁，平均（42.6±5.5）岁。按Sehatzker型分型：5例Ⅳ型，11例V型，14例Ⅵ型。两组间一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法
对照组采用传统的切开复位内固定治疗。观察组实施关节镜辅助下微创手术治疗：（1）术前评估。进行膝关节CT影像学检查，了解骨折部位及移位情况[4]。（2）手术方法。术中患者取仰卧位，患者行全麻或蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉，于患者大腿根部放置气囊止血带。主要步骤包括关节腔内探查、关节内软组织结构合并伤的微创治疗及胫骨平台骨折的复位、植骨和固定。经膝关节前外侧和前内侧入路置镜，冲洗、清除关节腔积血，清理关节内游离骨块。镜下检查关节内半月板、关节囊、前后交叉韧带损伤情况及软骨面塌陷的程度和位置[5]。根据软组织损伤情况进行相应的微创处理：半月板损伤位于白区者行部分切除，半月板成形，损伤在红区者行半月板镜下缝合。合并交叉韧带体部断裂者，二期行韧带重建术。合并三度内侧或外侧副韧带损伤者一期行切开韧带修补。根据骨折分型、移位和塌陷等特点，选择个体化固定方式。取自体髂骨或同种异体骨植骨。采用边顶推边植骨填充的方式有效地填满、夯实关节面下方的骨缺损，用植骨块托起塌陷的软骨面，镜下监视，骨块解剖复位或接近解剖复位，透视检查骨折复位及钢板位置满意后拧入锁定螺钉[6]。最后透视检查固定满意后彻底冲洗，关闭切口。（3）术后处理：①术后CPM辅助进行关节功能练习；②常规预防应用抗菌素2d，口服非甾体类消炎止痛药物1周；③术后复查血常规。
1.3 疗效判断标准及观察指标
观察并统计患者术中出血量、手术时间、住院时间、骨折愈合时间。评定患者临床疗效及术后6个月后疼痛感、膝关节功能恢复及屈伸活动度。临床疗效评定标准：患者骨折愈合，周围神经及血管无损伤，膝关节功能恢复判定为优。患者骨折愈合，周围神经及血管轻微损伤，稍有疼痛，膝关节功能未完全恢复判定为良。患者骨折愈合但有轻微畸形，周围神经及血管明显损伤，有明显疼痛，膝关节功能受影响判定为可。患者骨折愈合但有明显畸形，周围神经及血管严重损伤，有明显疼痛且出现感染，膝关节功能障碍判定为差[7]。优良率=（优+良）/总例数×100%。患者膝关节功能采取HSS评分法进行评分[8]，总分为100分。分值越高表明患者膝关节功能恢复越好。患者疼痛感采取视觉模拟评分法（VAS）让患者根据自身感受进行评定[9]，0～10分。分值越高表明疼痛越严重。
1.4 统计学处理
统计分析采用SPSS19.0软件，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较结果
观察组患者治疗优良率（93.33%）显著优于对照组（66.67%），两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者手术情况比较
观察组患者术中出血量、手术时间、住院时间及骨折愈合时间显著短于对照组，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者术后6个月HSS评分、VAS评分与活动度比较结果
观察组患者VAS评分显著低于对照组，HSS评分显著高于对照组，屈伸活动度显著大于对照组，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
复杂胫骨平台骨折属于高能量损伤，患者常有关节面塌陷、关节内外粉碎骨折、且常伴有关节韧带损伤、半月板撕裂损伤、及前后交叉韧带损伤[10]。传统的切开复位内固定治疗方式破坏了半月板的稳定性，加重了关节损伤，且术中患者切口较大，加重患者疼痛感，致使关节肿胀，易引发关节感染，不利于切口愈合，影响患者预后[11]。
关节镜在手术中可帮助医师准确掌握患者骨折部位及骨面塌陷的程度，徹底清除骨折碎片、处理软骨损伤，冲洗凝血块，减少软组织剥离，避免术中对关节周围造成不必要的损伤，关节镜具有检查直观、复位精确等应用优点[12]。在复杂胫骨平台骨折治疗中，将微创理念与关节镜相结合，术中尽量在降低对患者膝关节的损伤基础上，取得放大、准确的手术视野，通过局部小范围的手术操作，完成对关节复位、固定等措施[13]。这样的方式手术切口小，对正常组织的损伤小，避免内部组织大面积的长时间暴露，降低感染风险，较好的保留了手术区域的供血，减少膝关节炎性反应，降低了术中出血量，有利于患者术后骨折愈合和关节功能恢复，避免发生并发症[14]。汪志中等[15]研究表明，在关节镜引导下通过微创手术治疗复杂胫骨平台骨折，效果良好。王驭恺等[16]研究表明关节镜辅助下治疗复杂胫骨平台骨折效果满意，且可对患者关节内并发症及其他疾病进行诊治。
本研究结果提示，观察组患者治療优良率（93.33%）显著优于对照组（66.67%），观察组患者术中出血量、手术时间、住院时间及骨折愈合时间显著短于对照组，观察组患者VAS评分显著低于对照组，HSS评分及屈伸活动度显著高于对照组。结果表明，关节镜辅助下微创手术治疗过程中手术切口小，患者术中出血量少，避免手术对患者造成不必要的损伤，降低患者术后感染风险。患者术后膝关节功能恢复快，预后效果理想。
综上所述，复杂胫骨平台骨折患者选择关节镜辅助下微创手术治疗可显著提高患者临床治疗优良率，缩短患者手术时间、住院时间及骨折愈合时间，降低术中出血量，且患者疼痛感低，术后膝关节功能恢复与活动度恢复情况理想，能够对患者的康复更有帮助，值得在临床上推广使用。
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[1] 楚晓丰，阮洪江，姚束烨.关节镜辅助下微创手术治疗胫骨平台骨折[J].中国矫形外科杂志，2012，20（4）：374-375.
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[7] 邓闽军，王丹，钟建明.关节镜下微创辅助治疗胫骨平台骨折[J].浙江临床医学，2016，18（8）：1405-1406.
[8] 梅广涛.关节镜下微创治疗老年胫骨平台骨折的临床价值分析[J].深圳中西医结合杂志，2015，25（4）：95-96.
[9] 陈鹏，桂鉴超.一期关节镜下胫骨平台骨折复位内固定、韧带重建手术的疗效[J].江苏医药，2014，40（24）：2984-2986.
[10] 罗顺红，贺春华，向湘松.关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折的疗效分析[J].今日健康，2015，14（12）：98-98.
[11] 严俊，黄彰，谢杰，等.关节镜下导向器辅助治疗胫骨平台Schatzker Ⅲ型骨折疗效分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2015，29（2）：164-165.
[12] 陈星佐，林朋，劉成刚，等.关节镜辅助复位内固定治疗胫骨平台骨折的研究进展[J].中华创伤骨科杂志，2014，16（7）：622-624.
[13] 张会久，胡雅光，韩露，等.关节镜辅助下经皮钢板内固定治疗胫骨平台骨折27例疗效观察[J].中国内镜杂志，2014，20（2）：183-188.
[14] 兰伟荣.关节镜辅助下微创治疗胫骨平台骨折的疗效分析[J].中医正骨，2014，26（2）：51-51.
[15] 张德洪，许建中.关节镜辅助下胫骨平台骨折的微创治疗[J].中外医疗，2014，33（2）：34-35.
[16] 王驭恺，罗从风，翟启麟.胫骨平台骨折关节面塌陷治疗研究进展[J].國际骨科学杂志，2014，35（3）：147-150.
（收稿日期：2017-02-09）