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【摘要】 单纯右心室心肌梗死相对少见且常伴有下壁和后壁心肌梗死，急性右心室心肌梗死（ARVI）又与左心室急性心肌梗死在治疗上差异很大，故早期右心室心肌梗死的诊断对降低心肌梗死病率意义重大，在基层医院，仔细分析心电图，捕捉某些异常心电图改变不失为早期诊断右心室心肌梗死的简单、实用且具有较高敏感性及特异性的方法。本文对22 例ARVI 患者的心电图进行分析，旨在提高对ARVI 的心电图诊断。
【关键词】 心电图
【中图分类号】R44; R540.4+1【文献标识码】A【文章编号】1671-5160(2014)02-0228-011 资料与方法
1.1 一般资料
我院2009年1月～2014年1月住院ARVI患者共22例，男16例，年龄43～80岁（平均60.1岁），女6例，年龄61～70岁（平均64.2岁），均在发病1～8h内就诊，其中19例表现为持续性胸痛，1例表现为胸闷、呼吸困难，1例表现为头晕、出冷汗、脸色苍白、血压为75/60mmHg，1例突发呼吸心跳骤停，经心肺复苏5min后恢复。
1.2方法
入院后即刻记录20个导联心电图（常规12导联加V 7～9 导联和V 3R～7R 导联）。72h内每天记录3～4次，以后每天1次，2周后7天记录1次。
1.3 诊断标准
有急性心肌梗死的临床表现，心电图和血清心肌酶学的动态变化符合急性心肌梗死的演变过程;有颈静脉怒张等右心功能不全的表现;右胸导联V 4R 等ST段抬高≥0.1mV;无肺淤血症;排除心包炎、左室肥大、左束支传导阻滞、心瓣膜病、肺动脉栓塞和陈旧性前壁心肌梗死伴室壁瘤等。
1.4 观察心电图指标 ST段抬高导联数;ST段抬高幅度（ST抬高Ⅲ>Ⅱ）;ST V2 段压低与STaVF 段抬高比值（STV 2 压低/aVF抬高≤0.5mV）;右胸导联QRS波、T波变化;心律失常。
2 结果
22例患者右室梗死伴左室梗死部位:伴急性下壁梗死者9例，下壁+正后壁梗死者11例，前间壁1例，前壁1例。ARVI的心电图改变均可见典型的心肌梗死的ST-T动态变化，即急性期右胸导联V 3R～7R 的ST段水平型或弓背向上型抬高，与T波形成单向曲线，之后迅速下降至等电位线，T波由直立→平坦，或双向→倒置。本组观察到完整的V 3R～7R 导联在合并不同部位梗死时的QRS波形、ST-T改变及其他特征为:ST段抬高持续时间<10h者10例，>24h者11例;QRS波形呈QS波者14例，呈Qr波者3例，呈rS波者2例，呈qR波者1例，呈qr波者2例;ST段恢复到等电位线时，T波已呈倒置状态者19例，3例仍呈直立;20例右室梗死伴下壁梗死、后壁梗死者，18例ST段抬高Ⅲ导联>Ⅱ导联;合并房室传导阻滞8例，完全性右束支传导阻滞3例，合并心房纤颤5例。
3 讨论
右室前壁与前间壁相连部分由左冠状动脉前降支的右室分支和开口于右冠状动脉起始部的圆锥支供血，其余的右室壁及室间壁后部由右冠状动脉的右室支供血RVMI由于解剖关系，患者多合并下壁、正后壁，而合并前壁的发生率甚低，本组患者也证实这一点。
3.1 右胸导联心电图
3.1.1 右胸导联V 3R～7R 的ST段抬高是ARVI最重要的特征 右室梗死急性期右胸导联V 3R～7R ST段抬高（水平型或弓背向上型，上斜型则无诊断意义）≥0.1mV对急性下壁心肌梗死合并ARVI均有诊断价值。经尸检证实[1] ，对于急性下壁心肌梗死患者，当V 5R～7R 导联同时出现ST段抬高>1mV时，总有ARVI存在。本组22例ARVI患者均有右胸导联V 3R～7R ST段抬高。V 4R ST段抬高≥0.1mV作为右室梗死心电图改变的主要依据。V 4R 导联ST段抬高表明右室心肌损伤>25%，若无V 4R 导联ST段抬高，基本可排除右冠状动脉病变，一般情况下左旋支的闭塞不会引起V 4R 导联ST段的抬高。V 4R 导联记录方便，敏感性高，对判断冠状动脉闭塞部位具有更高价值。但右胸导联ST段抬高常为一过性， 持续时间短，约48%～50%的患者在10h内恢复正常，37.5%的患者ST段抬高持续24h，应尽早描记。本组观察到22例ARVI患者中V 3R～7R 导联ST段于10h内恢复者10例，占45.4%，与文献报道基本相同。
3.1.2 T波的变化亦可作为ARVI诊断的考察指标之一 本组22例患者，均可见T波由直立→平坦或双向→浅倒置→深倒置过程，小部分病例还可观察到T波再变为浅倒置的过程。ST段恢复到等电位线时，T波绝大部分已呈倒置状态，合并下壁梗死组2例直立，下壁+后壁组1例直立。故临床上部分就诊过迟的患者，右胸导联ST段已恢复正常，可根据右胸导联有无T波的动态变化过程来作为诊断ARVI的指标之一。
3.2 常规12导联心电图
3.2.1 下壁梗死ST Ⅲ >ST Ⅱ 提示下壁合并右室梗死 本组9例下壁梗死ST段抬高Ⅲ导联>Ⅱ导联者8例，占88.9%，Ⅲ导联<Ⅱ导联者仅1例，占11.1%;10例下壁+后壁梗死ST段抬高Ⅲ导联>Ⅱ导联者9例，占90.0%，两组合计17例，占94.7%。下壁并发右室梗死时，肢体导联Ⅱ、Ⅲ、avF的ST段抬高持续时间较长，平均4.3日[2] ，故对就医较晚或急性期未做右胸导联心电图的患者，不失为一种补救方法。
3.2.2 ST V 2 抬高/aVF压低≤0.5mV 本组13例，占59.1%。国外一组61例下壁心梗患者研究发现[1] ，伴有ARVI的病例胸前导联V 2 的ST段下降幅度为aVF导联ST段抬高幅度的50%或更少，对诊断因右冠脉近端闭塞导致ARVI的敏感性、特异性分别为78%和91%。其发生机制是ST段向量指向右前方，主要是由于右室游离壁及间隔后部缺血性损伤所致。
3.2.3 急性右室梗死常合并房室阻滞 因为急性ARVI多为右冠状动脉近中端病变，而房室结多导为右冠状动脉供血，当右冠状动脉梗阻时房室结缺血而出现房室传导阻滞。右束支传导阻滞一般见于左室前壁梗死，如见于下壁梗死则呈一过性，提示合并ARVI。本组患者出现房室传导阻滞占36.4%，右束支传导占13.6%。AVRI常并发房性心律失常，本组合并心房纤颤占22.7%。
参考文献
[1]郭继鸿.新概念心电图，第2版.北京:北京医科大学出版社，2002，445-447.
[2]陈在嘉，徐义枢，孔化宇.临床冠心病学.北京:人民军医出版社，1998，399.
【关键词】 心电图
【中图分类号】R44; R540.4+1【文献标识码】A【文章编号】1671-5160(2014)02-0228-011 资料与方法
1.1 一般资料
我院2009年1月～2014年1月住院ARVI患者共22例，男16例，年龄43～80岁（平均60.1岁），女6例，年龄61～70岁（平均64.2岁），均在发病1～8h内就诊，其中19例表现为持续性胸痛，1例表现为胸闷、呼吸困难，1例表现为头晕、出冷汗、脸色苍白、血压为75/60mmHg，1例突发呼吸心跳骤停，经心肺复苏5min后恢复。
1.2方法
入院后即刻记录20个导联心电图（常规12导联加V 7～9 导联和V 3R～7R 导联）。72h内每天记录3～4次，以后每天1次，2周后7天记录1次。
1.3 诊断标准
有急性心肌梗死的临床表现，心电图和血清心肌酶学的动态变化符合急性心肌梗死的演变过程;有颈静脉怒张等右心功能不全的表现;右胸导联V 4R 等ST段抬高≥0.1mV;无肺淤血症;排除心包炎、左室肥大、左束支传导阻滞、心瓣膜病、肺动脉栓塞和陈旧性前壁心肌梗死伴室壁瘤等。
1.4 观察心电图指标 ST段抬高导联数;ST段抬高幅度（ST抬高Ⅲ>Ⅱ）;ST V2 段压低与STaVF 段抬高比值（STV 2 压低/aVF抬高≤0.5mV）;右胸导联QRS波、T波变化;心律失常。
2 结果
22例患者右室梗死伴左室梗死部位:伴急性下壁梗死者9例，下壁+正后壁梗死者11例，前间壁1例，前壁1例。ARVI的心电图改变均可见典型的心肌梗死的ST-T动态变化，即急性期右胸导联V 3R～7R 的ST段水平型或弓背向上型抬高，与T波形成单向曲线，之后迅速下降至等电位线，T波由直立→平坦，或双向→倒置。本组观察到完整的V 3R～7R 导联在合并不同部位梗死时的QRS波形、ST-T改变及其他特征为:ST段抬高持续时间<10h者10例，>24h者11例;QRS波形呈QS波者14例，呈Qr波者3例，呈rS波者2例，呈qR波者1例，呈qr波者2例;ST段恢复到等电位线时，T波已呈倒置状态者19例，3例仍呈直立;20例右室梗死伴下壁梗死、后壁梗死者，18例ST段抬高Ⅲ导联>Ⅱ导联;合并房室传导阻滞8例，完全性右束支传导阻滞3例，合并心房纤颤5例。
3 讨论
右室前壁与前间壁相连部分由左冠状动脉前降支的右室分支和开口于右冠状动脉起始部的圆锥支供血，其余的右室壁及室间壁后部由右冠状动脉的右室支供血RVMI由于解剖关系，患者多合并下壁、正后壁，而合并前壁的发生率甚低，本组患者也证实这一点。
3.1 右胸导联心电图
3.1.1 右胸导联V 3R～7R 的ST段抬高是ARVI最重要的特征 右室梗死急性期右胸导联V 3R～7R ST段抬高（水平型或弓背向上型，上斜型则无诊断意义）≥0.1mV对急性下壁心肌梗死合并ARVI均有诊断价值。经尸检证实[1] ，对于急性下壁心肌梗死患者，当V 5R～7R 导联同时出现ST段抬高>1mV时，总有ARVI存在。本组22例ARVI患者均有右胸导联V 3R～7R ST段抬高。V 4R ST段抬高≥0.1mV作为右室梗死心电图改变的主要依据。V 4R 导联ST段抬高表明右室心肌损伤>25%，若无V 4R 导联ST段抬高，基本可排除右冠状动脉病变，一般情况下左旋支的闭塞不会引起V 4R 导联ST段的抬高。V 4R 导联记录方便，敏感性高，对判断冠状动脉闭塞部位具有更高价值。但右胸导联ST段抬高常为一过性， 持续时间短，约48%～50%的患者在10h内恢复正常，37.5%的患者ST段抬高持续24h，应尽早描记。本组观察到22例ARVI患者中V 3R～7R 导联ST段于10h内恢复者10例，占45.4%，与文献报道基本相同。
3.1.2 T波的变化亦可作为ARVI诊断的考察指标之一 本组22例患者，均可见T波由直立→平坦或双向→浅倒置→深倒置过程，小部分病例还可观察到T波再变为浅倒置的过程。ST段恢复到等电位线时，T波绝大部分已呈倒置状态，合并下壁梗死组2例直立，下壁+后壁组1例直立。故临床上部分就诊过迟的患者，右胸导联ST段已恢复正常，可根据右胸导联有无T波的动态变化过程来作为诊断ARVI的指标之一。
3.2 常规12导联心电图
3.2.1 下壁梗死ST Ⅲ >ST Ⅱ 提示下壁合并右室梗死 本组9例下壁梗死ST段抬高Ⅲ导联>Ⅱ导联者8例，占88.9%，Ⅲ导联<Ⅱ导联者仅1例，占11.1%;10例下壁+后壁梗死ST段抬高Ⅲ导联>Ⅱ导联者9例，占90.0%，两组合计17例，占94.7%。下壁并发右室梗死时，肢体导联Ⅱ、Ⅲ、avF的ST段抬高持续时间较长，平均4.3日[2] ，故对就医较晚或急性期未做右胸导联心电图的患者，不失为一种补救方法。
3.2.2 ST V 2 抬高/aVF压低≤0.5mV 本组13例，占59.1%。国外一组61例下壁心梗患者研究发现[1] ，伴有ARVI的病例胸前导联V 2 的ST段下降幅度为aVF导联ST段抬高幅度的50%或更少，对诊断因右冠脉近端闭塞导致ARVI的敏感性、特异性分别为78%和91%。其发生机制是ST段向量指向右前方，主要是由于右室游离壁及间隔后部缺血性损伤所致。
3.2.3 急性右室梗死常合并房室阻滞 因为急性ARVI多为右冠状动脉近中端病变，而房室结多导为右冠状动脉供血，当右冠状动脉梗阻时房室结缺血而出现房室传导阻滞。右束支传导阻滞一般见于左室前壁梗死，如见于下壁梗死则呈一过性，提示合并ARVI。本组患者出现房室传导阻滞占36.4%，右束支传导占13.6%。AVRI常并发房性心律失常，本组合并心房纤颤占22.7%。
参考文献
[1]郭继鸿.新概念心电图，第2版.北京:北京医科大学出版社，2002，445-447.
[2]陈在嘉，徐义枢，孔化宇.临床冠心病学.北京:人民军医出版社，1998，399.