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付秋英
（博兴县中医医院妇产科山东滨州 256500）
【中图分类号】R271.9【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）11
子宫内膜异位症（endometriosis，EMT，简称内异症）是妇科常见病和难治病，严重影响到患者的身体健康和生活质量，我科对45例子宫内膜异位症患者应用自拟疏肝祛瘀补肾汤进行治疗，取得了满意的疗效，现报导如下。
1.資料与方法
1.1 一般资料 本课题已获医院伦理伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书，采用随机、双盲、对照的研究方法。本研究共收集2010年3月～2013年3月在我院门诊就诊的符合纳入标准的肾虚血瘀型子宫内膜内异症患者45例。本研究所收集的60例EMT患者，按照抛硬币数字、图案的方法随机分为观察（补肾化瘀中药组，n=30）、对照（中成药组，n=15）两组。年龄22～45岁（平均33.5岁）。观察组最小年龄23岁，最大年龄45岁；病程最短6个月，最长16年。对照组最小年龄22岁，最大年龄43岁；病程最短8个月，最长15年。60例EMT患者，经开腹手术或腹腔镜手术，术后复发者2例。痛经33例，慢性盆腔痛26例，性交痛19例，月经失调23例，不孕17例，卵巢异位囊肿26例，盆腔触痛结节18例。两组患者、病程、症状及体征比较，无显著性差异（P>0.05），均具有可比性。
1.2 方法 （1）观察组：基本方：当归12g，赤芍12g，红花10g，丹参12g，没药10g，鸡血藤12g，香附10g，牛膝10g，仙灵脾10g；临床随症加减：气滞明显者川楝子、青皮；痰湿重者茯苓、薏苡仁；气虚明显者加太子参、白术；寒凝明显者加吴茱萸、肉桂；腰痛明显者加续断、杜仲。于非月经期每天1剂，水煎服，分早、晚两次服用。（2）对照组：应用散结镇痛胶囊，一日3次，一次4粒，经期不停药。两组均连续服用3个月为1个疗程，均观察1个疗程。
1.3 观察指标 （1）治疗前后临床症状、体征的变化以及不孕患者的妊娠情况。（2）妇科检查：治疗前后局部体征的变化，主要包括子宫的位置、活动度；附件区囊肿的大小，子宫骶骨韧带、后穹窿及子宫直肠陷凹等处有无触痛结节及结节的大小、质地（均于月经干净后检查，未婚者可肛查）。（3）妇科B超：治疗前后盆腔包块大小变化（月经干净后同期检查）。（4）安全性指标：治疗前后检查血、尿、粪常规，心电图及肝肾功能。
1.4 临床疗效判定标准
1.4.1盆腔子宫内膜异位症疗效判定标准：参照中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议的修订标准拟定（1）临床痊愈：症状（包括瘀血证候）全部消失，盆腔包块等局部体征基本消失，不孕症患者在3年内妊娠或生育。
（2）显效：症状（包括瘀血证候）基本消失，盆腔包块缩小（月经周期的同时期检查对比：B超检查治疗前后同时期的对比），虽局部体征存在，但不孕患者得以受孕。
（3）有效：症状减轻，盆腔包块无增大或略缩小（月经周期的同时期检查对比，B超检查治疗前后同时期的对比），停药3个月内症状不加重。
（4）无效：主要症状无变化或恶化，局部病变有加重趋势。
1.4.2痛经疗效判断标准：参照《中药新药治疗痛经的临床研究指导原则》的疗效判定标准制定。
（1）痊愈：服药后积分恢复至O分，腹痛及其他症状消失，停药3个月经周期未复发者。
（2）显效：治疗后积分降低至治疗前积分的1/2以下，腹痛明显减轻，其余症状好转，不服止痛药能坚持工作。
（3）有效：治疗后积分降低至治疗前积分的1/2～3/4，腹痛减轻，其余症状好转，服止痛药能坚持工作。
（4）无效：腹痛及其症状无改变者。
1.4.3中医证候疗效判定标准：参照《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）拟定。疗效指数（N）=（治疗前积分一治疗后积分）/治疗前积分×lOO%
（1）痊愈：N≥95.00%
（2）显效：90.00%>N≥70.OO%
（3）有效：70.OO%>N≥30.OO%，
（4）无效：N<30.OO%
1.5 统计学处理 所有结果运用SPSSl7.0软件对数据进行统计分析处理，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，等级资料采用非参数检验。所有计量资料用 x±s表示，以P 2.研究结果
2.1 临床总疗效比较观察30例患者，临床痊愈6例，显效12例，有效9例，无效3例，总有效率为90.00%，对照组15例，临床痊愈2例，显效2例，有效7例，无效4例，总有效率为73.33%。两组临床总疗效比较存在显著性差异（P<0.05）。（见表1）
表1 两组患者临床总疗效比较
痊愈（n，%） 显效（n，%） 有效（n，%） 无效（n，%） 总有效率%）
观察组（n=30） 6（20.00） 12（40.00） 9（30.00） 3（10.00） 90.00*
对照组（n=15） 2（13.33） 2（13.33） 7（46.67） 4（26.67） 73.33
组间比较，*P<0.05
2.2 中医症候疗效 观察组30例，痊愈1例，显效9例，有效18例，无效2例，总有效率为93.33%，对照组15例，痊愈0例，显效l例，有效10例，无效4例，总有效率为73.33%。两组比较存在显著性差异（P<0.05），提示观察组在改善中医证候疗效方面优于对照组，存在显著性差异（P<0.05），提示观察组优于对照组。（见表2）
表2 两组患者中医症候疗效比较
痊愈（n，%） 显效（n，%） 有效（n，%） 无效（n，%） 总有效率%） 观察组（n=30） 1（3.33） 9（30.00） 18（60.00） 2（6.67） 93.33*
对照组（n=15） 0（0.00） 1（6.67） 10（66.67） 4（26.67） 73.33
组间比较，*P<0.05
2.3 痛经疗效 观察组23例，痊愈0例，显效12例，有效6例，无效5例，总有效率为78.26%，对照组lO例，痊愈O例，显效2例，有效5例，无效3例，总有效率为70.00%。两组痛经疗效比较无显著性差异（P>0.05）。（见表3）
表3 两组患者痛经疗效比较
痊愈（n，%） 显效（n，%） 有效（n，%） 无效（n，%） 总有效率%）
观察组（n=13） 0（0.00） 12（52.17） 6（26.09） 5（21.74） 78.26
对照组（n=10） 0（0.00） 2（20.00） 5（50.00） 3（30.00） 70.00
组间比较，P>0.05
2.4 两组均可以改善患者的非经期下腹痛、性交痛、肛门坠痛症状，缩小卵巢异位囊肿和盆腔触痛性结节，提高妊娠率，但组间比较无显著性差异（P>0.05）。但在改善月经失调、腰骶酸痛、神疲乏力、头晕耳鸣失眠、面色晦暗症状方面，观察组明显优于对照组，两组比较存在显著性差异（P<0.05）（见表4、5）
2.5 安全性指标 两组患者在治疗前、治疗过程中，每月检查检查血、尿、粪常规，心电图及肝肾功能，两组检验结果均在正常范围之内，组间、组内比较无比较无显著性差异（P>0.05）。
3.讨论
子宫内膜异位症属现代医学名词，历代中医文献中并没有内异症的病名记载，关于本病的论述，可归属于中医的“痛经”、“瘢瘕”、“月经不调”及“不孕"等病之中。在中医文献中关于内异症的类似论述，现存最早见的是汉代张仲景的《金医要咯.妇人杂病脉证并治》所言：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见”。
内异症的病因及发病机制至今仍未能研究清楚。目前西医学主要的观点学说有：经血逆流、淋巴途径传播、血管播散、免疫调节异常、内分泌学说、遗传学说和医源性种植等，其中医源性种植越来越引起人们的重视，随着现代医学的发展和治疗手段的增多及人们生活观念的改变，妇科手术操作越来越普遍，如剖腹产率较十年前明显上升，剖宫产后腹壁瘢痕子宫内膜异位症的病例也大幅增加，其他妇科小手术如人工流产负压吸引术、输卵管通夜术、子宫输卵管造影术等，均有可能将子宫内膜带入盆腔异常位置，造成医源性散播。
我们认为肾虚血瘀是本病的基本病机，肾虚气弱，经行、产后、宫腔操作的余血浊液逆流于胞脉之中，泛溢于胞宫之外，形成离经之血，变为瘀血，并随着月经周期胞宫冲任阴阳盛衰的变化以及肾阴肾阳消长的转化而发作。经后期阴衰血少，血室空虚，经产余血本属于阴，随着肾阴癸水渐长留瘀亦长，辨证多属于阴虚血瘀。经前期内在的瘀血得肾阳渐长始有所化，病情有所缓解，然而异位的子宫内膜不易消散吸收，呈周期性、渐进性加重的趋势，肾虚之人正气不足，邪正搏结，瘀血又蓄，故前人称之为“血瘕”。行经期胞宫由实转虚，旧的瘀血部分外泄，但新血受旧瘀的阻滞，排泄不畅，离经妄行停蓄又成新的瘀血，故临床表现为行经腹痛，经量减少。本病的发生发展随月经周期阴阳消长变化而发作，旧瘀、新瘀同为瘀滞，周而复始，形成顽症，故病势缠绵反复，经久难愈。
在中医治疗方面，我们认为在肾虚血瘀基本病机的基础上还应根据月经周期阴阳消长与转化的情况，在月经周期的不同阶段应用不同的中药进行调治。经后期处于阴长阳消阶段，因月经来潮，血海空虚、阴血不足，癸水之阴处于低水平阶段，肾虚之人，诸多致病因素更易乘虚而入，冲任失调，容易形成。肾虚血瘀的病理改变，故治疗上应补肾滋阴、化瘀消瘾。经前期阳长阴消，处于阳长阶段，通过阳长来温煦胞宫，温化异位的子宫内膜，促进其消散与吸收，治疗上应补肾温阳、化瘀消瘤。行经期重阳必阴，多数内异症患者经前期尚未达到重阳水平，以致于行經期不能完全溶解异位内膜，同时经血又受旧瘀的阻滞，排泄不畅，不循常道，离经妄行又成新的瘀血，留得一份瘀浊，将影响一份生新，治疗上应在温化异位的子宫内膜的基础上，化瘀消瘾，故治法同经前期。综上所述，补肾化瘀法为治疗子宫内膜异位症的基本方法。
自拟疏肝祛瘀补肾汤组方分析：
由于子宫内膜异位症患者多数病程较长，缠绵难愈，本课题应用自拟疏肝祛瘀补肾汤以活血化瘀，疏肝理气，滋补肾阴。方中红花，辛温，归心、肝经，活血祛瘀通经；香附，辛、微苦、微甘，归肝、三焦经，疏肝理气、调经止痛；没药，苦、平，归心、肝、脾经，散血消肿、定痛生肌；丹参，苦、微寒，归心、心包、肝经，活血祛瘀、凉血消痈、养血安神；鸡血藤，微甘、温，行血补血、舒筋活络；牡丹皮，苦、辛温、微寒，归心、肝、肾经，清热凉血、活血散瘀；当归，甘、辛、温，归肝、心、脾经，养血活血；仙灵脾，辛、热，归肾经，温肾壮阳；牛膝，苦、酸、平，归肝、肾经，活血祛瘀、补肝肾。总之香附疏肝、理气、调经，红花、没药、丹参、鸡血藤、牡丹皮、当归等活血祛瘀通经，仙灵脾、牛膝补肾活血，全方共奏疏肝理气、活血化瘀、滋补肝肾之效，诸药合用，效果尤佳。
应用自拟疏肝祛瘀补肾汤治疗子宫内膜异位症，取得了较好的疗效，临床总疗效有效率90.00%。可以缓解患者的痛经、非经期下腹痛、性交痛、肛门坠痛，缩小卵巢异位囊肿和盆腔触痛性结节，提高妊娠率，在改善月经失调、腰骶酸痛、神疲乏力、头晕耳鸣失眠、面色晦暗等症状及中医证候疗效方面，明显优于对照组。
（博兴县中医医院妇产科山东滨州 256500）
【中图分类号】R271.9【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）11
子宫内膜异位症（endometriosis，EMT，简称内异症）是妇科常见病和难治病，严重影响到患者的身体健康和生活质量，我科对45例子宫内膜异位症患者应用自拟疏肝祛瘀补肾汤进行治疗，取得了满意的疗效，现报导如下。
1.資料与方法
1.1 一般资料 本课题已获医院伦理伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书，采用随机、双盲、对照的研究方法。本研究共收集2010年3月～2013年3月在我院门诊就诊的符合纳入标准的肾虚血瘀型子宫内膜内异症患者45例。本研究所收集的60例EMT患者，按照抛硬币数字、图案的方法随机分为观察（补肾化瘀中药组，n=30）、对照（中成药组，n=15）两组。年龄22～45岁（平均33.5岁）。观察组最小年龄23岁，最大年龄45岁；病程最短6个月，最长16年。对照组最小年龄22岁，最大年龄43岁；病程最短8个月，最长15年。60例EMT患者，经开腹手术或腹腔镜手术，术后复发者2例。痛经33例，慢性盆腔痛26例，性交痛19例，月经失调23例，不孕17例，卵巢异位囊肿26例，盆腔触痛结节18例。两组患者、病程、症状及体征比较，无显著性差异（P>0.05），均具有可比性。
1.2 方法 （1）观察组：基本方：当归12g，赤芍12g，红花10g，丹参12g，没药10g，鸡血藤12g，香附10g，牛膝10g，仙灵脾10g；临床随症加减：气滞明显者川楝子、青皮；痰湿重者茯苓、薏苡仁；气虚明显者加太子参、白术；寒凝明显者加吴茱萸、肉桂；腰痛明显者加续断、杜仲。于非月经期每天1剂，水煎服，分早、晚两次服用。（2）对照组：应用散结镇痛胶囊，一日3次，一次4粒，经期不停药。两组均连续服用3个月为1个疗程，均观察1个疗程。
1.3 观察指标 （1）治疗前后临床症状、体征的变化以及不孕患者的妊娠情况。（2）妇科检查：治疗前后局部体征的变化，主要包括子宫的位置、活动度；附件区囊肿的大小，子宫骶骨韧带、后穹窿及子宫直肠陷凹等处有无触痛结节及结节的大小、质地（均于月经干净后检查，未婚者可肛查）。（3）妇科B超：治疗前后盆腔包块大小变化（月经干净后同期检查）。（4）安全性指标：治疗前后检查血、尿、粪常规，心电图及肝肾功能。
1.4 临床疗效判定标准
1.4.1盆腔子宫内膜异位症疗效判定标准：参照中国中西医结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议的修订标准拟定（1）临床痊愈：症状（包括瘀血证候）全部消失，盆腔包块等局部体征基本消失，不孕症患者在3年内妊娠或生育。
（2）显效：症状（包括瘀血证候）基本消失，盆腔包块缩小（月经周期的同时期检查对比：B超检查治疗前后同时期的对比），虽局部体征存在，但不孕患者得以受孕。
（3）有效：症状减轻，盆腔包块无增大或略缩小（月经周期的同时期检查对比，B超检查治疗前后同时期的对比），停药3个月内症状不加重。
（4）无效：主要症状无变化或恶化，局部病变有加重趋势。
1.4.2痛经疗效判断标准：参照《中药新药治疗痛经的临床研究指导原则》的疗效判定标准制定。
（1）痊愈：服药后积分恢复至O分，腹痛及其他症状消失，停药3个月经周期未复发者。
（2）显效：治疗后积分降低至治疗前积分的1/2以下，腹痛明显减轻，其余症状好转，不服止痛药能坚持工作。
（3）有效：治疗后积分降低至治疗前积分的1/2～3/4，腹痛减轻，其余症状好转，服止痛药能坚持工作。
（4）无效：腹痛及其症状无改变者。
1.4.3中医证候疗效判定标准：参照《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）拟定。疗效指数（N）=（治疗前积分一治疗后积分）/治疗前积分×lOO%
（1）痊愈：N≥95.00%
（2）显效：90.00%>N≥70.OO%
（3）有效：70.OO%>N≥30.OO%，
（4）无效：N<30.OO%
1.5 统计学处理 所有结果运用SPSSl7.0软件对数据进行统计分析处理，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，等级资料采用非参数检验。所有计量资料用 x±s表示，以P
2.1 临床总疗效比较观察30例患者，临床痊愈6例，显效12例，有效9例，无效3例，总有效率为90.00%，对照组15例，临床痊愈2例，显效2例，有效7例，无效4例，总有效率为73.33%。两组临床总疗效比较存在显著性差异（P<0.05）。（见表1）
表1 两组患者临床总疗效比较
痊愈（n，%） 显效（n，%） 有效（n，%） 无效（n，%） 总有效率%）
观察组（n=30） 6（20.00） 12（40.00） 9（30.00） 3（10.00） 90.00*
对照组（n=15） 2（13.33） 2（13.33） 7（46.67） 4（26.67） 73.33
组间比较，*P<0.05
2.2 中医症候疗效 观察组30例，痊愈1例，显效9例，有效18例，无效2例，总有效率为93.33%，对照组15例，痊愈0例，显效l例，有效10例，无效4例，总有效率为73.33%。两组比较存在显著性差异（P<0.05），提示观察组在改善中医证候疗效方面优于对照组，存在显著性差异（P<0.05），提示观察组优于对照组。（见表2）
表2 两组患者中医症候疗效比较
痊愈（n，%） 显效（n，%） 有效（n，%） 无效（n，%） 总有效率%） 观察组（n=30） 1（3.33） 9（30.00） 18（60.00） 2（6.67） 93.33*
对照组（n=15） 0（0.00） 1（6.67） 10（66.67） 4（26.67） 73.33
组间比较，*P<0.05
2.3 痛经疗效 观察组23例，痊愈0例，显效12例，有效6例，无效5例，总有效率为78.26%，对照组lO例，痊愈O例，显效2例，有效5例，无效3例，总有效率为70.00%。两组痛经疗效比较无显著性差异（P>0.05）。（见表3）
表3 两组患者痛经疗效比较
痊愈（n，%） 显效（n，%） 有效（n，%） 无效（n，%） 总有效率%）
观察组（n=13） 0（0.00） 12（52.17） 6（26.09） 5（21.74） 78.26
对照组（n=10） 0（0.00） 2（20.00） 5（50.00） 3（30.00） 70.00
组间比较，P>0.05
2.4 两组均可以改善患者的非经期下腹痛、性交痛、肛门坠痛症状，缩小卵巢异位囊肿和盆腔触痛性结节，提高妊娠率，但组间比较无显著性差异（P>0.05）。但在改善月经失调、腰骶酸痛、神疲乏力、头晕耳鸣失眠、面色晦暗症状方面，观察组明显优于对照组，两组比较存在显著性差异（P<0.05）（见表4、5）
2.5 安全性指标 两组患者在治疗前、治疗过程中，每月检查检查血、尿、粪常规，心电图及肝肾功能，两组检验结果均在正常范围之内，组间、组内比较无比较无显著性差异（P>0.05）。
3.讨论
子宫内膜异位症属现代医学名词，历代中医文献中并没有内异症的病名记载，关于本病的论述，可归属于中医的“痛经”、“瘢瘕”、“月经不调”及“不孕"等病之中。在中医文献中关于内异症的类似论述，现存最早见的是汉代张仲景的《金医要咯.妇人杂病脉证并治》所言：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见”。
内异症的病因及发病机制至今仍未能研究清楚。目前西医学主要的观点学说有：经血逆流、淋巴途径传播、血管播散、免疫调节异常、内分泌学说、遗传学说和医源性种植等，其中医源性种植越来越引起人们的重视，随着现代医学的发展和治疗手段的增多及人们生活观念的改变，妇科手术操作越来越普遍，如剖腹产率较十年前明显上升，剖宫产后腹壁瘢痕子宫内膜异位症的病例也大幅增加，其他妇科小手术如人工流产负压吸引术、输卵管通夜术、子宫输卵管造影术等，均有可能将子宫内膜带入盆腔异常位置，造成医源性散播。
我们认为肾虚血瘀是本病的基本病机，肾虚气弱，经行、产后、宫腔操作的余血浊液逆流于胞脉之中，泛溢于胞宫之外，形成离经之血，变为瘀血，并随着月经周期胞宫冲任阴阳盛衰的变化以及肾阴肾阳消长的转化而发作。经后期阴衰血少，血室空虚，经产余血本属于阴，随着肾阴癸水渐长留瘀亦长，辨证多属于阴虚血瘀。经前期内在的瘀血得肾阳渐长始有所化，病情有所缓解，然而异位的子宫内膜不易消散吸收，呈周期性、渐进性加重的趋势，肾虚之人正气不足，邪正搏结，瘀血又蓄，故前人称之为“血瘕”。行经期胞宫由实转虚，旧的瘀血部分外泄，但新血受旧瘀的阻滞，排泄不畅，离经妄行停蓄又成新的瘀血，故临床表现为行经腹痛，经量减少。本病的发生发展随月经周期阴阳消长变化而发作，旧瘀、新瘀同为瘀滞，周而复始，形成顽症，故病势缠绵反复，经久难愈。
在中医治疗方面，我们认为在肾虚血瘀基本病机的基础上还应根据月经周期阴阳消长与转化的情况，在月经周期的不同阶段应用不同的中药进行调治。经后期处于阴长阳消阶段，因月经来潮，血海空虚、阴血不足，癸水之阴处于低水平阶段，肾虚之人，诸多致病因素更易乘虚而入，冲任失调，容易形成。肾虚血瘀的病理改变，故治疗上应补肾滋阴、化瘀消瘾。经前期阳长阴消，处于阳长阶段，通过阳长来温煦胞宫，温化异位的子宫内膜，促进其消散与吸收，治疗上应补肾温阳、化瘀消瘤。行经期重阳必阴，多数内异症患者经前期尚未达到重阳水平，以致于行經期不能完全溶解异位内膜，同时经血又受旧瘀的阻滞，排泄不畅，不循常道，离经妄行又成新的瘀血，留得一份瘀浊，将影响一份生新，治疗上应在温化异位的子宫内膜的基础上，化瘀消瘾，故治法同经前期。综上所述，补肾化瘀法为治疗子宫内膜异位症的基本方法。
自拟疏肝祛瘀补肾汤组方分析：
由于子宫内膜异位症患者多数病程较长，缠绵难愈，本课题应用自拟疏肝祛瘀补肾汤以活血化瘀，疏肝理气，滋补肾阴。方中红花，辛温，归心、肝经，活血祛瘀通经；香附，辛、微苦、微甘，归肝、三焦经，疏肝理气、调经止痛；没药，苦、平，归心、肝、脾经，散血消肿、定痛生肌；丹参，苦、微寒，归心、心包、肝经，活血祛瘀、凉血消痈、养血安神；鸡血藤，微甘、温，行血补血、舒筋活络；牡丹皮，苦、辛温、微寒，归心、肝、肾经，清热凉血、活血散瘀；当归，甘、辛、温，归肝、心、脾经，养血活血；仙灵脾，辛、热，归肾经，温肾壮阳；牛膝，苦、酸、平，归肝、肾经，活血祛瘀、补肝肾。总之香附疏肝、理气、调经，红花、没药、丹参、鸡血藤、牡丹皮、当归等活血祛瘀通经，仙灵脾、牛膝补肾活血，全方共奏疏肝理气、活血化瘀、滋补肝肾之效，诸药合用，效果尤佳。
应用自拟疏肝祛瘀补肾汤治疗子宫内膜异位症，取得了较好的疗效，临床总疗效有效率90.00%。可以缓解患者的痛经、非经期下腹痛、性交痛、肛门坠痛，缩小卵巢异位囊肿和盆腔触痛性结节，提高妊娠率，在改善月经失调、腰骶酸痛、神疲乏力、头晕耳鸣失眠、面色晦暗等症状及中医证候疗效方面，明显优于对照组。