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摘要 目的：總结桥本甲状腺炎合并甲状腺结节患者常见中医证候分布及辨证分型规律，从而为桥本甲状腺炎合并甲状腺结节的中医防治提供依据。方法：选取2017年6月至2018年5月上海中医药大学附属曙光医院收治的桥本甲状腺炎合并甲状腺结节患者134例作为研究对象。采集临床症状、体征等中医四诊资料。建立相应所需的数据库，将信息转化成计数资料。应用频数分析和聚类分析方法对收集的资料进行整理，总结出中医常见证候及辨证分型。结果：134例患者中女117例、男17例，平均年龄（40.19±12.61）岁，平均病程（28.48±40.42）个月。51项四诊信息中，临床症状出现频次最高的5项证候为：颈前肿大、神疲乏力、健忘、经期乳胀、咽干口燥;主要脉象为：细脉、细滑脉、滑脉;主要舌象为：舌胖大、有齿痕、舌暗红、苔薄或者苔薄白。通过聚类分析得出3个证型：气阴两虚证;肝郁肾虚、气滞痰凝证;脾虚肝郁、气滞血瘀证。结论：本病主要病变部位为肝、脾、肾。病机本虚标实，虚实夹杂。本虚为气阴两虚、脾肾亏虚为主，标实表现为肝郁、气滞、痰凝、血瘀。整体临床表现以虚证为主，实证为次。
关键词 桥本甲状腺炎合并甲状腺结节;中医证候分布;聚类分析;频数分析;体征;脉象;舌象
Abstract Objective：To summarize the distribution of common traditional Chinese medicine（TCM） symptoms and syndrome differentiation rules of Hashimoto′s thyroiditis combined with thyroid nodules through standardization of syndromes，and provide evidence for the prevention and treatment of Hashimoto′s thyroiditis combined with thyroid nodules by TCM.Methods：A total of 134 patients with Hashimoto′s thyroiditis and thyroid nodules，who were admitted to the Shuguang Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from June 2017 to May 2018，were selected as the research objects.A total of 4 four-diagnosis data of TCM were collected，including clinical symptoms and physical signs.The corresponding required database were established and information was converted into counting data.Frequency analysis and cluster analysis were used to sort out the collected data，and the common syndromes and syndrome differentiation types of TCM were summarized.Results：There were 117 females and 17 males in 134 patients，with an average age of 40.19±12.61 years and an average course of 28.48±40.42 months.Among the 51 items of information based on four diagnostic methods，the 5 most frequent clinical symptoms are anterior neck swelling，fatigue，forgetfulness，menstrual breast distension，dry throat and mouth.The main pulse manifestations are thready pulse，thready and slippery pulse，and slippery pulse.The main tongue manifestations include plump tongue，teeth printed tongue，dark red tongue，thin fur or thin white fur.Through cluster analysis，3 syndrome types were obtained：syndrome of deficiency of both qi and yin，syndrome of liver depression and kidney deficiency，qi stagnation and phlegm coagulation，syndrome of stagnation of liver qi and spleen deficiency，qi stagnation and blood stasis.Conclusion：The main lesions of this disease are liver，spleen and kidney.The pathogenesis of the disease is true deficiency disease with false excessive manifestation.True deficiency is the deficiency of both qi and yin，and the deficiency of spleen and kidney.False excessive manifestations are liver depression，qi stagnation，phlegm coagulation，and blood stasis.The overall clinical manifestations are mainly deficient syndrome，followed by excessive manifestations. Keywords Hashimoto′s thyroiditis with thyroid nodules; Distribution of traditional Chinese medicine syndromes; Cluster analysis; Frequency analysis; Signs; Pulse signs; Tongue signs
中图分类号：R259;R581.4文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.20.022
桥本甲状腺炎（Hashimoto Thyroiditis，HT）是最常见的器官特异性自身免疫疾病之一。在我国，HT的发病率为0.4%～1.5%，约占甲状腺疾病的22.5%[1]。男女患病比为1∶8～9，高发年龄在30～50岁[2]。甲状腺结节通过触诊获得的患病率为3%～7%，高分辨率超声检查获得的患病率为20%～76%，甲状腺结节中甲状腺癌的发病率为5%～15%[3]。临床上，HT背景下的甲状腺结节以良性较为多见，可HT作为一个独立危险因素导致甲状腺乳头状癌的发病率升高[4]。对于恶变结节，首选手术治疗。HT合并良性结节，西医主张左甲状腺素钠片抑制疗法，然而在服左甲状腺素钠片治疗的过程中，需经常监测甲状腺功能来调整药物剂量，且服后患者可能出现高代谢症状、心脏毒性、骨质流失等不良反应[5]。中医药治疗HT合并良性结节有一定的优势。刘家斌等[6]研究表明应用夏枯草颗粒可更有效地控制HT合并结节患者的结节大小，且对甲状腺功能无显著影响。胡锟和张显林[7]应用小金胶囊联合左甲状腺素钠治疗结节性HT，较单纯用左甲状腺素钠治疗，最大结节的长径明显缩小、结节的消失率增高、甲状腺自身抗体水平下降，且治疗后甲状腺癌的发生率降低。但中医治疗HT合并良性结节辨证分型尚缺乏统一的标准。本研究通过收集HT合并良性结节患者临床四诊信息，应用现代统计方法对整理归纳出的基本和常见证候进行聚类分析，从而为中医证型分布规律及辨证施治提供临床依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年6月至2018年5月上海中医药大学附属曙光医院收治的HT合并甲状腺结节患者134例作为研究对象。其中女117例（87.31%），男17例（12.68%）;年龄23～71岁，平均年龄（40.19±12.61）岁;病程少于1个月～20年，平均病程（28.48±40.42）月。甲状腺功能提示甲亢和亚临床甲亢患者3例，占比2.24%，甲减和亚临床甲减患者25例，占比18.66%，甲功正常[仅TPOAb和（或）TgAb升高]患者106例，占比79.10%。见表1。
1.2 诊断标准 HT合并甲状腺结节诊断标准参照2008年中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》中相关标准[8]。中医证型诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》、周仲瑛主编《中医内科学》，依据《中医临床诊疗术语》证候部分和《中医诊断学》[9-12]。具體如下：气滞痰凝证、肝气郁结证、肝郁脾虚证、气阴两虚证、气滞血瘀证、肝郁肾虚证。
1.3 纳入标准 1）符合上述疾病诊断标准者;2）年龄18～75岁者;3）性别不限;4）能自主表达身体不适的症状者;5）对本研究知情同意并签署知情同意书者。
1.4 排除标准 1）高度怀疑甲状腺结节恶变者;2）甲状腺恶性肿瘤或甲状腺切除者;3）合并格雷夫斯（Graves）甲亢者;4）妊娠或哺乳期患者;5）合并急性感染及有严重的心、肝、肾系统疾患或其他恶性肿瘤患者;6）有精神疾患或不能配合沟通者。符合上述任一条者即排除。
1.5 统计学方法 采用前瞻性调查的研究方法，收集一般情况、中医四诊信息、甲状腺功能检测结果、甲状腺超声报告等。采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，对病例资料中的一般情况、四诊信息等要素进行频数描述性统计，计量资料用均数±标准差（±s）表示，中医证型及证候总结采用聚类分析。
2 结果
2.1 HT合并甲状腺结节患者四诊信息频数分布情况 134例HT合并甲状腺结节患者中，共提取51个常见四诊信息，总频次为1 477次。出现频次最高的5项临床症状为：颈前肿大、神疲乏力、健忘、经期乳胀、咽干口燥;主要舌象为舌胖大、有齿痕、舌暗红、苔薄或者苔薄白;主要脉象为：细脉、细滑脉、滑脉。见表2。
2.2 HT合并甲状腺结节患者四诊信息聚类分析 应用SPSS 25.0软件，计算出变量聚类的相关系数矩阵，并将数据进行3～6类的聚类分析，从所得4种分类结果来看，将全部数据聚为3类时，证型分布相对清晰，四诊信息的分散性结果比较好，较为符合临床实际情况。见表3。而另外3种聚类情况时，所得结果指标数稀少或繁杂不清，不能很好体现中医症候特点。1）第1类：咽干口燥、口渴、颈前肿大、神疲乏力、气短懒言、健忘、情志抑郁、盗汗、易醒、心悸、经少、头晕、舌齿痕、苔薄、舌红、脉弦滑。2）第2类：颈前肿大、神疲乏力、健忘、腰膝酸软、善太息、经期乳胀、气短懒言、烦躁易怒、痰白、失眠、耳鸣、舌胖大、齿痕舌、舌红、脉细滑。3）第3类：神疲乏力、自汗、便溏、烦躁易怒、健忘、心悸、腹部怕冷、肠鸣矢气、口苦、头晕、舌暗红、苔薄白、脉细。
结合中医证型参照标准，将每一类证候归纳总结为某一证型，证型可以解释这类中大多数的四诊信息，经分析共得出3个证型，由2位内分泌科副主任以上级别的医师判定给予相应证型名称，第1类为气阴两虚证，第2类为肝郁肾虚、气滞痰凝证，第3类为脾虚肝郁、气滞血瘀证。见表4。
2.3 HT合并甲状腺结节患者中医证型与甲状腺功能的关系 患者中医证型与甲状腺功能关系见表5。
3 讨论
HT又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种自身免疫性甲状腺疾病，是导致甲状腺功能减退的最主要原因。甲状腺结节是由各种因素导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。由于人群随着经济的发展普遍出现作息规律、饮食结构的改变，多数呈多郁、多火、多气体质，导致甲状腺结节的发生率不断升高[13]。我国中医学虽然无HT病名的记载，但结合其临床表现可归属于“瘿病”范畴。如在《诸病源候论·瘿候》中记载“瘿同婴，婴之义为绕，因其在颈绕喉而生，状如缨济或缨核而得名”。本病与情志内伤、饮食失调、水土失宜等致病因素关系密切，巢元方提出“忧恚气结”“饮沙水，沙随气入于脉”“诸山黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病”。诸多病因会导致气滞、痰凝、血瘀壅，如《外科正宗·瘿瘤论》中指出“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”故气、痰、瘀壅结于颈前，发为本病。 HT女性的发病率为男性的8～9倍[2]。因女性的情绪因素及生理特点，女性的患病率较男性明显增高。正如《三因极一病证方论》所载：“此乃因喜怒忧思有所郁而成也。”《圣济总录·瘿瘤门》中也指出“妇人多有之，缘忧患有甚于男子也”。本研究调查134例HT合并甲状腺结节患者，其中女性117例，男性17例，女性患者明显多于男性，提示本病在女性人群中发病率较高。
HT在不同发展时期有相应的病理阶段和临床表现，早期患者多呈甲状腺功能正常，仅现血清甲状腺自身抗体阳性。随着弥漫性淋巴细胞浸润，甲状腺破坏增加，甲状腺激素被释放入血，少部分患者可出现一过性短暂的甲状腺功能亢进;随着病程延长，炎性破坏加重和甲状腺滤泡萎缩，最终致甲状腺功能减退。本研究结果显示，134例患者中，甲功正常[仅TPOAb和（或）TgAb升高]106例，所占比例最高，提示本病起病隐匿。
本研究共收集134例HT合并甲状腺结节患者，临床四诊信息聚类结果中，临床症状出现频次最高5项为：颈前肿大、神疲乏力、健忘、经期乳胀、咽干口燥。颈前肿大是出现频次最高的临床症状，且在肝郁肾虚、气滞痰凝证中尤为多见。情志不畅，气机郁滞，肝气失于调达，津液流行不利，气滞津停，津液凝聚成痰;气滞痰凝日久引起血脉瘀阻，痰瘀互结，壅结颈前，则成瘿肿。神疲乏力是第2高频次临床症状，在3个证型中都有所见。郑怀刚等[14]认为本病病程绵长，症状复杂，其病因为元气不足即气虚，辨证为气虚证，正气亏虚贯穿其发生发展的全部过程。根据中医证候诊断标准，采用聚类分析总结出3个证型：气阴两虚证;肝郁肾虚、气滞痰凝证;脾虚肝郁、气滞血瘀证。病情迁延，耗伤正气，痰气郁结化火，火热耗气伤阴，久则气阴两虚。脾为太阴湿土，主运化水液，脾的运化有赖于肝气的条达，肝气郁滞而横乘脾土，脾失健运，水液运化无权，水湿停聚而为痰，故脾为生痰之源也。脾虚气血生化乏源，脾虚无力运血而成瘀，痰瘀互结而成病。肝藏血，肾藏精，精血同源;肾精亏虚，木失涵养，气机郁滞;肝郁及肾则精血亏虚，可出现健忘、腰膝酸软、烦躁易怒、喜太息等症。任志雄等[15]总结林兰教授论治HT的学术思想，认为其特点为肝郁脾虚和脾肾阳虚，并提出了甲状腺为“奇恒之府，助肝疏泄，助肾生阳”的学说。久病入络，痰、气、瘀交阻渐深，脾肾阳虚，而阳气不足，推动无力，全身脏腑功能失调。因此，本病主要病变部位为肝、脾、肾。病机本虚标实，虚实夹杂。本虚为气阴两虚、脾肾亏虚为主，标实表现为肝郁、气滞、痰凝、血瘀。整体临床表现以虚证为主，实证为次。
目前针对HT仅是等待患者出现甲减时再给予左甲状腺素钠片的终身替代治疗，一些补硒或补充维生素D的干预研究对缓解疾病进程等无确切的获益证据。对于HT合并良性结节，阻止患者进展为不可逆甲减，抑制其结节发展及预防癌变是治疗的重点。本研究总结了134例HT合并甲状腺结节患者的常见中医证候分布及辨证分型规律，为中医中药在临床上针对不同的临床特点采取相应的辨证施治提供依据，希冀能改善HT患者的抗体水平，抑制结节的病变，延缓其发生发展为甲减甚或癌变的概率。
鉴于治疗方法的不同，HT合并甲状腺結节性质的明确诊断至关重要。目前对甲状腺结节常用的临床评价和诊断方法有询问病史、体格检查、超声检查、其他诊断性影像学技术、超声引导下细针穿刺活检、免疫组织化学、分子学检查、实验室检查及放射性核素检查等。除恶性结节需手术外，对桥本合并良性结节者，中医药治疗HT疗效确切，能有效改善和消除症状，调节免疫，且可减少西药的不良反应[16]。中医药治疗桥本甲状腺炎合并甲状腺结节存在优势，同时仍有辨证分型不一致的问题。因此，在中医理论的指导下，需要有大样本的临床资料，为临床辨证和治疗规范化提供证据。
参考文献
[1]Chen YK，Lin CL，Cheng FT，et al.Cancer risk in patients with Hashimoto′s thyroiditis：a nationwide cohort study[J].Br J Cancer，2013，109（9）：2496-2501.
[2]陈家伦.临床内分泌学[M].上海：上海科学技术出版社，2011：314-391.
[3]中华医学会内分泌学分会.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中国肿瘤临床，2012，39（27）：1249-1272.
[4]Uhliarova B，Hajtman A.Hashimoto′s thyroiditis-an independent risk factor for papillary carcinoma[J].Braz J Otorhinolaryngol，2018，84（6）：729-735.
[5]朱有志，陈祥锦，崔文霞.分化型甲状腺癌术后左甲状腺素钠个体化治疗102例临床分析[J].福建医药杂志，2012，34（1）：88-91.
[6]刘家斌，杨云梅，侯宁.夏枯草在桥本甲状腺炎合并结节中的应用效果与安全性[J].中国卫生标准管理，2018，9（19）：115-117.
[7]胡锟，张显林.小金胶囊联用左甲状腺素钠治疗结节性桥本氏甲状腺炎的临床观察[J].世界中医药，2018，13（8）：1850-1854.
[8]中华医学会内分泌学会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南-慢性淋巴细胞性甲状腺炎[J].中华内科杂志，2008，47（9）：784-788.
[9]国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002.
[10]周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：5-322.
[11]中华人民共和国技术监督局.中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语·证候部分[M].北京：中国标准出版社，1997：2-36.
[12]朱文锋.中医诊断学[M].上海：上海科技出版社，1995：134-156.
[13]陈宇.桥本氏甲状腺炎并发甲状腺结节预测模型的建立及中医药防治作用研究[D].北京：北京中医药大学，2019.
[14]郑怀刚，王凤英，邵迎新，等.桥本甲状腺炎从气虚辨治的探讨[J].中国医药导报，2018，15（30）：141-144.
[15]任志雄，李光善，倪青.林兰论治桥本甲状腺炎的学术思想[J].辽宁中医杂志，2013，40（4）：681-682.
[16]张艳，谢敏，左新河，等.中医药干预自身免疫性甲状腺疾病Th17/Treg平衡的研究进展[J].中国实验方剂学杂志，2021，27（10）：231-238.
（2020-03-18收稿 责任编辑：苍宁）
关键词 桥本甲状腺炎合并甲状腺结节;中医证候分布;聚类分析;频数分析;体征;脉象;舌象
Abstract Objective：To summarize the distribution of common traditional Chinese medicine（TCM） symptoms and syndrome differentiation rules of Hashimoto′s thyroiditis combined with thyroid nodules through standardization of syndromes，and provide evidence for the prevention and treatment of Hashimoto′s thyroiditis combined with thyroid nodules by TCM.Methods：A total of 134 patients with Hashimoto′s thyroiditis and thyroid nodules，who were admitted to the Shuguang Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from June 2017 to May 2018，were selected as the research objects.A total of 4 four-diagnosis data of TCM were collected，including clinical symptoms and physical signs.The corresponding required database were established and information was converted into counting data.Frequency analysis and cluster analysis were used to sort out the collected data，and the common syndromes and syndrome differentiation types of TCM were summarized.Results：There were 117 females and 17 males in 134 patients，with an average age of 40.19±12.61 years and an average course of 28.48±40.42 months.Among the 51 items of information based on four diagnostic methods，the 5 most frequent clinical symptoms are anterior neck swelling，fatigue，forgetfulness，menstrual breast distension，dry throat and mouth.The main pulse manifestations are thready pulse，thready and slippery pulse，and slippery pulse.The main tongue manifestations include plump tongue，teeth printed tongue，dark red tongue，thin fur or thin white fur.Through cluster analysis，3 syndrome types were obtained：syndrome of deficiency of both qi and yin，syndrome of liver depression and kidney deficiency，qi stagnation and phlegm coagulation，syndrome of stagnation of liver qi and spleen deficiency，qi stagnation and blood stasis.Conclusion：The main lesions of this disease are liver，spleen and kidney.The pathogenesis of the disease is true deficiency disease with false excessive manifestation.True deficiency is the deficiency of both qi and yin，and the deficiency of spleen and kidney.False excessive manifestations are liver depression，qi stagnation，phlegm coagulation，and blood stasis.The overall clinical manifestations are mainly deficient syndrome，followed by excessive manifestations. Keywords Hashimoto′s thyroiditis with thyroid nodules; Distribution of traditional Chinese medicine syndromes; Cluster analysis; Frequency analysis; Signs; Pulse signs; Tongue signs
中图分类号：R259;R581.4文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.20.022
桥本甲状腺炎（Hashimoto Thyroiditis，HT）是最常见的器官特异性自身免疫疾病之一。在我国，HT的发病率为0.4%～1.5%，约占甲状腺疾病的22.5%[1]。男女患病比为1∶8～9，高发年龄在30～50岁[2]。甲状腺结节通过触诊获得的患病率为3%～7%，高分辨率超声检查获得的患病率为20%～76%，甲状腺结节中甲状腺癌的发病率为5%～15%[3]。临床上，HT背景下的甲状腺结节以良性较为多见，可HT作为一个独立危险因素导致甲状腺乳头状癌的发病率升高[4]。对于恶变结节，首选手术治疗。HT合并良性结节，西医主张左甲状腺素钠片抑制疗法，然而在服左甲状腺素钠片治疗的过程中，需经常监测甲状腺功能来调整药物剂量，且服后患者可能出现高代谢症状、心脏毒性、骨质流失等不良反应[5]。中医药治疗HT合并良性结节有一定的优势。刘家斌等[6]研究表明应用夏枯草颗粒可更有效地控制HT合并结节患者的结节大小，且对甲状腺功能无显著影响。胡锟和张显林[7]应用小金胶囊联合左甲状腺素钠治疗结节性HT，较单纯用左甲状腺素钠治疗，最大结节的长径明显缩小、结节的消失率增高、甲状腺自身抗体水平下降，且治疗后甲状腺癌的发生率降低。但中医治疗HT合并良性结节辨证分型尚缺乏统一的标准。本研究通过收集HT合并良性结节患者临床四诊信息，应用现代统计方法对整理归纳出的基本和常见证候进行聚类分析，从而为中医证型分布规律及辨证施治提供临床依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年6月至2018年5月上海中医药大学附属曙光医院收治的HT合并甲状腺结节患者134例作为研究对象。其中女117例（87.31%），男17例（12.68%）;年龄23～71岁，平均年龄（40.19±12.61）岁;病程少于1个月～20年，平均病程（28.48±40.42）月。甲状腺功能提示甲亢和亚临床甲亢患者3例，占比2.24%，甲减和亚临床甲减患者25例，占比18.66%，甲功正常[仅TPOAb和（或）TgAb升高]患者106例，占比79.10%。见表1。
1.2 诊断标准 HT合并甲状腺结节诊断标准参照2008年中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》中相关标准[8]。中医证型诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》、周仲瑛主编《中医内科学》，依据《中医临床诊疗术语》证候部分和《中医诊断学》[9-12]。具體如下：气滞痰凝证、肝气郁结证、肝郁脾虚证、气阴两虚证、气滞血瘀证、肝郁肾虚证。
1.3 纳入标准 1）符合上述疾病诊断标准者;2）年龄18～75岁者;3）性别不限;4）能自主表达身体不适的症状者;5）对本研究知情同意并签署知情同意书者。
1.4 排除标准 1）高度怀疑甲状腺结节恶变者;2）甲状腺恶性肿瘤或甲状腺切除者;3）合并格雷夫斯（Graves）甲亢者;4）妊娠或哺乳期患者;5）合并急性感染及有严重的心、肝、肾系统疾患或其他恶性肿瘤患者;6）有精神疾患或不能配合沟通者。符合上述任一条者即排除。
1.5 统计学方法 采用前瞻性调查的研究方法，收集一般情况、中医四诊信息、甲状腺功能检测结果、甲状腺超声报告等。采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，对病例资料中的一般情况、四诊信息等要素进行频数描述性统计，计量资料用均数±标准差（±s）表示，中医证型及证候总结采用聚类分析。
2 结果
2.1 HT合并甲状腺结节患者四诊信息频数分布情况 134例HT合并甲状腺结节患者中，共提取51个常见四诊信息，总频次为1 477次。出现频次最高的5项临床症状为：颈前肿大、神疲乏力、健忘、经期乳胀、咽干口燥;主要舌象为舌胖大、有齿痕、舌暗红、苔薄或者苔薄白;主要脉象为：细脉、细滑脉、滑脉。见表2。
2.2 HT合并甲状腺结节患者四诊信息聚类分析 应用SPSS 25.0软件，计算出变量聚类的相关系数矩阵，并将数据进行3～6类的聚类分析，从所得4种分类结果来看，将全部数据聚为3类时，证型分布相对清晰，四诊信息的分散性结果比较好，较为符合临床实际情况。见表3。而另外3种聚类情况时，所得结果指标数稀少或繁杂不清，不能很好体现中医症候特点。1）第1类：咽干口燥、口渴、颈前肿大、神疲乏力、气短懒言、健忘、情志抑郁、盗汗、易醒、心悸、经少、头晕、舌齿痕、苔薄、舌红、脉弦滑。2）第2类：颈前肿大、神疲乏力、健忘、腰膝酸软、善太息、经期乳胀、气短懒言、烦躁易怒、痰白、失眠、耳鸣、舌胖大、齿痕舌、舌红、脉细滑。3）第3类：神疲乏力、自汗、便溏、烦躁易怒、健忘、心悸、腹部怕冷、肠鸣矢气、口苦、头晕、舌暗红、苔薄白、脉细。
结合中医证型参照标准，将每一类证候归纳总结为某一证型，证型可以解释这类中大多数的四诊信息，经分析共得出3个证型，由2位内分泌科副主任以上级别的医师判定给予相应证型名称，第1类为气阴两虚证，第2类为肝郁肾虚、气滞痰凝证，第3类为脾虚肝郁、气滞血瘀证。见表4。
2.3 HT合并甲状腺结节患者中医证型与甲状腺功能的关系 患者中医证型与甲状腺功能关系见表5。
3 讨论
HT又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种自身免疫性甲状腺疾病，是导致甲状腺功能减退的最主要原因。甲状腺结节是由各种因素导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。由于人群随着经济的发展普遍出现作息规律、饮食结构的改变，多数呈多郁、多火、多气体质，导致甲状腺结节的发生率不断升高[13]。我国中医学虽然无HT病名的记载，但结合其临床表现可归属于“瘿病”范畴。如在《诸病源候论·瘿候》中记载“瘿同婴，婴之义为绕，因其在颈绕喉而生，状如缨济或缨核而得名”。本病与情志内伤、饮食失调、水土失宜等致病因素关系密切，巢元方提出“忧恚气结”“饮沙水，沙随气入于脉”“诸山黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病”。诸多病因会导致气滞、痰凝、血瘀壅，如《外科正宗·瘿瘤论》中指出“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”故气、痰、瘀壅结于颈前，发为本病。 HT女性的发病率为男性的8～9倍[2]。因女性的情绪因素及生理特点，女性的患病率较男性明显增高。正如《三因极一病证方论》所载：“此乃因喜怒忧思有所郁而成也。”《圣济总录·瘿瘤门》中也指出“妇人多有之，缘忧患有甚于男子也”。本研究调查134例HT合并甲状腺结节患者，其中女性117例，男性17例，女性患者明显多于男性，提示本病在女性人群中发病率较高。
HT在不同发展时期有相应的病理阶段和临床表现，早期患者多呈甲状腺功能正常，仅现血清甲状腺自身抗体阳性。随着弥漫性淋巴细胞浸润，甲状腺破坏增加，甲状腺激素被释放入血，少部分患者可出现一过性短暂的甲状腺功能亢进;随着病程延长，炎性破坏加重和甲状腺滤泡萎缩，最终致甲状腺功能减退。本研究结果显示，134例患者中，甲功正常[仅TPOAb和（或）TgAb升高]106例，所占比例最高，提示本病起病隐匿。
本研究共收集134例HT合并甲状腺结节患者，临床四诊信息聚类结果中，临床症状出现频次最高5项为：颈前肿大、神疲乏力、健忘、经期乳胀、咽干口燥。颈前肿大是出现频次最高的临床症状，且在肝郁肾虚、气滞痰凝证中尤为多见。情志不畅，气机郁滞，肝气失于调达，津液流行不利，气滞津停，津液凝聚成痰;气滞痰凝日久引起血脉瘀阻，痰瘀互结，壅结颈前，则成瘿肿。神疲乏力是第2高频次临床症状，在3个证型中都有所见。郑怀刚等[14]认为本病病程绵长，症状复杂，其病因为元气不足即气虚，辨证为气虚证，正气亏虚贯穿其发生发展的全部过程。根据中医证候诊断标准，采用聚类分析总结出3个证型：气阴两虚证;肝郁肾虚、气滞痰凝证;脾虚肝郁、气滞血瘀证。病情迁延，耗伤正气，痰气郁结化火，火热耗气伤阴，久则气阴两虚。脾为太阴湿土，主运化水液，脾的运化有赖于肝气的条达，肝气郁滞而横乘脾土，脾失健运，水液运化无权，水湿停聚而为痰，故脾为生痰之源也。脾虚气血生化乏源，脾虚无力运血而成瘀，痰瘀互结而成病。肝藏血，肾藏精，精血同源;肾精亏虚，木失涵养，气机郁滞;肝郁及肾则精血亏虚，可出现健忘、腰膝酸软、烦躁易怒、喜太息等症。任志雄等[15]总结林兰教授论治HT的学术思想，认为其特点为肝郁脾虚和脾肾阳虚，并提出了甲状腺为“奇恒之府，助肝疏泄，助肾生阳”的学说。久病入络，痰、气、瘀交阻渐深，脾肾阳虚，而阳气不足，推动无力，全身脏腑功能失调。因此，本病主要病变部位为肝、脾、肾。病机本虚标实，虚实夹杂。本虚为气阴两虚、脾肾亏虚为主，标实表现为肝郁、气滞、痰凝、血瘀。整体临床表现以虚证为主，实证为次。
目前针对HT仅是等待患者出现甲减时再给予左甲状腺素钠片的终身替代治疗，一些补硒或补充维生素D的干预研究对缓解疾病进程等无确切的获益证据。对于HT合并良性结节，阻止患者进展为不可逆甲减，抑制其结节发展及预防癌变是治疗的重点。本研究总结了134例HT合并甲状腺结节患者的常见中医证候分布及辨证分型规律，为中医中药在临床上针对不同的临床特点采取相应的辨证施治提供依据，希冀能改善HT患者的抗体水平，抑制结节的病变，延缓其发生发展为甲减甚或癌变的概率。
鉴于治疗方法的不同，HT合并甲状腺結节性质的明确诊断至关重要。目前对甲状腺结节常用的临床评价和诊断方法有询问病史、体格检查、超声检查、其他诊断性影像学技术、超声引导下细针穿刺活检、免疫组织化学、分子学检查、实验室检查及放射性核素检查等。除恶性结节需手术外，对桥本合并良性结节者，中医药治疗HT疗效确切，能有效改善和消除症状，调节免疫，且可减少西药的不良反应[16]。中医药治疗桥本甲状腺炎合并甲状腺结节存在优势，同时仍有辨证分型不一致的问题。因此，在中医理论的指导下，需要有大样本的临床资料，为临床辨证和治疗规范化提供证据。
参考文献
[1]Chen YK，Lin CL，Cheng FT，et al.Cancer risk in patients with Hashimoto′s thyroiditis：a nationwide cohort study[J].Br J Cancer，2013，109（9）：2496-2501.
[2]陈家伦.临床内分泌学[M].上海：上海科学技术出版社，2011：314-391.
[3]中华医学会内分泌学分会.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J].中国肿瘤临床，2012，39（27）：1249-1272.
[4]Uhliarova B，Hajtman A.Hashimoto′s thyroiditis-an independent risk factor for papillary carcinoma[J].Braz J Otorhinolaryngol，2018，84（6）：729-735.
[5]朱有志，陈祥锦，崔文霞.分化型甲状腺癌术后左甲状腺素钠个体化治疗102例临床分析[J].福建医药杂志，2012，34（1）：88-91.
[6]刘家斌，杨云梅，侯宁.夏枯草在桥本甲状腺炎合并结节中的应用效果与安全性[J].中国卫生标准管理，2018，9（19）：115-117.
[7]胡锟，张显林.小金胶囊联用左甲状腺素钠治疗结节性桥本氏甲状腺炎的临床观察[J].世界中医药，2018，13（8）：1850-1854.
[8]中华医学会内分泌学会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南-慢性淋巴细胞性甲状腺炎[J].中华内科杂志，2008，47（9）：784-788.
[9]国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002.
[10]周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：5-322.
[11]中华人民共和国技术监督局.中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语·证候部分[M].北京：中国标准出版社，1997：2-36.
[12]朱文锋.中医诊断学[M].上海：上海科技出版社，1995：134-156.
[13]陈宇.桥本氏甲状腺炎并发甲状腺结节预测模型的建立及中医药防治作用研究[D].北京：北京中医药大学，2019.
[14]郑怀刚，王凤英，邵迎新，等.桥本甲状腺炎从气虚辨治的探讨[J].中国医药导报，2018，15（30）：141-144.
[15]任志雄，李光善，倪青.林兰论治桥本甲状腺炎的学术思想[J].辽宁中医杂志，2013，40（4）：681-682.
[16]张艳，谢敏，左新河，等.中医药干预自身免疫性甲状腺疾病Th17/Treg平衡的研究进展[J].中国实验方剂学杂志，2021，27（10）：231-238.
（2020-03-18收稿 责任编辑：苍宁）