论文部分内容阅读
【摘要】 目的：探讨基层医院腹部闭合性损伤合并有小肠破裂的诊断及处理方法。方法：总结分析笔者所在医院2008年1月-2012年8月收治的腹部闭合伤中合并有小肠破裂40例的临床资料。结果：本组患者40例均手术，其中36例治愈，2例死亡，2例术后转入上级医院随访治愈。结论：密切观察腹痛变化，早期诊断、及时手术是减少并发症发生和救治成功的关键。
【关键词】 腹部损伤； 小肠； 破裂
随着农业机械化和交通运输业的发展，意外伤害所致腹部外伤病例逐年增多，腹部闭合性损伤中，合并小肠损伤较常见，但基层医院条件有限，早期诊断率较低，易漏诊，不利于患者预后。为进一步提高其诊治水平，减少术后并发症，降低死亡率，本文回顾总结本院2008年1月-2012年8月间闭合性小肠损伤40例，分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组40例，男35例，女5例，年龄12～78岁，平均51岁。40例均有明确腹部外伤史，其中撞击伤坠落伤21例，车祸伤11例，挤压伤3例，嵌顿疝手法复位伤5例。所有患者都有腹痛的临床表现，29例患者的腹痛表现剧烈，19例患者出现呕吐、恶心的临床表现，36例患者有腹膜刺激征表现，患者在24 h中出现发热、腹胀表现的患者有5例。进行X线检查有膈下游离气体表现的患者有20例，进行腹部穿刺检查阳性表现的患者有33例。8例合并失血性休克，4例中毒性休克，进行B超检查结果显示为腹腔内积液影像表现的患者有22例。
1.2 治疗方法 本组均行手术治疗，自受伤到手术时间为2 h～5 d，其中13例超过24 h。术中探查情况：近段空肠与回肠末段破裂31例，小肠破裂1处25例，2处以上17例，合并肠系膜血管损伤5例。合并腹部其他脏器损伤15例。手术方式：依损伤情况不同选择不同手术方式，其中单纯修补术27例，肠部分切除吻合术13例。
2 结果
本组40例，治愈38例，含2例术后转入上级医院随访治愈，死亡2例，1例死亡原因为挤压伤合并多脏器外伤，术后导致感染性休克，多器官功能不全等。1例死亡原因为年龄大，一般情况差，穿孔时间长，转入笔者所在医院时已达5 d，术后感染性休克，多器官功能衰竭死亡。手术后并发症：肠瘘1例，腹腔感染1例，肠粘连1例，切口感染6例，均经治疗痊愈。
3 讨论
3.1 闭合性小肠损伤的诊断 收治腹部闭合性损伤患者，应警惕是否合并有小肠损伤，入院后密切观察腹痛变化，勤进行腹部查体，慎用镇痛药物，以免漏诊而延误病情。其诊断应结合受伤部位、临床表现、腹部立位X线检查及腹腔穿刺等综合分析[1]。早期诊断，是提高腹部闭合性损伤合并小肠损伤治疗效果的关键。腹腔穿刺术，简单易行，易于掌握，能快速提供诊断依据，在一定程度上可免除不必要的辅助检查，尤其是夜间急诊，同时也可减轻患者负担，尤其适用于基层医院。可根据病情多次、多点、多人穿刺。穿刺抽出之液体应常规镜检，以明确穿刺液之性质，帮助判断损伤部位[2]。腹腔穿刺方法：（1）术前准备：详细询问病史，体格检查，可以根据情况做B超检查以了解腹腔内有无积液；术前测血压、呼吸、脉搏，排空尿液，休克患者留置导尿。（2）操作方法：①穿刺点可根据具体情况，选用左、右下腹，左、右肋缘下或左、右、中腹部，但以左下腹为多见，应避开肿大的肝脾及充盈的膀胱，且穿刺必须在腹直肌外侧，以免损伤腹壁血管；②穿刺针宜选用10 ml注射器，进入腹腔后缓缓抽吸，因大负压抽吸易致网膜或肠管堵塞。抽吸的同时缓缓提拔穿刺针或改变穿刺斜面的方向，这样更能得到阳性结果。一次穿刺不成功时应将针头退至皮下再改其他方向穿刺。③穿刺时可注入少量生理盐水1O～30 ml，待片刻后倾斜体位抽吸。如1次抽吸无结果，应改变穿刺部位，以及观察一段时间再穿刺，经反复穿刺抽吸仍无结果。则可视为阴性。④术中嘱患者尽量不咳嗽，以免刺伤内脏。腹部立位X线见膈下游离气体是诊断空腔脏器破裂的可靠证据之一[3]，但由于小肠内容物较多，气体较少，损伤后炎性水肿、小肠破口黏膜外翻、肠内容物堵塞，可使小肠裂口很快封闭，腹部立位X线有一定阴性率，本组16例50%阴性，其中1例患者伤后2、4 h腹部立位X线均阴性，24 h后腹痛加剧，伴发热、腹胀，再次X线示膈下游离气体。故对腹部立位X线阴性者不能排除小肠破裂的可能，应动态观察腹痛变化，必要时可经胃肠减压管注入少量空气后再行摄片，以提高腹部X线膈下游离气体的阳性率，避免延误治疗。
3.2 治疗方法 一经确诊应尽及时行剖腹探查手术，根据术中情况确定具体术式，可行单纯修补术、肠切除吻合术、肠造瘘术。术中应有顺序地检查，自十二指肠开始，查至直肠；尤应注意系膜侧隐蔽性小穿孔，避免遗漏。手术要遵照简单、快速、细致、有效、先止血后修补的原则进行。术中注意保温，应用40～45 ℃温盐水冲洗，常规放置腹腔引流管，并使用术尔泰等预防术后肠粘连，术后常规置胃肠减压管，减轻术后腹胀，术后加强护理宣教鼓励早期下床活动，以促进肠道蠕动功能之恢复。如同时针刺足三里、内关、天枢等穴等，或口服及胃管注入四磨汤、复方大承气汤等，亦可促进肠蠕动恢复及排气排便，从而起到防止肠粘连的作用。
参考文献
[1] 金凌应，胡锅斌，周水生，等.小肠外科学[M].北京：中国科学技术出版社，1994：191-193.
[2] 邱成富，陈廷昊.应用腹腔穿刺诊断急腹症的体会[J].临床外科杂志，2003，9（2）：124-125.
[3] 魏明.外伤性小肠损伤54例分析[J].临床外科杂志，200l，7（10）：235-236.
（收稿日期：2012-10-08） （本文编辑：李静）
【关键词】 腹部损伤； 小肠； 破裂
随着农业机械化和交通运输业的发展，意外伤害所致腹部外伤病例逐年增多，腹部闭合性损伤中，合并小肠损伤较常见，但基层医院条件有限，早期诊断率较低，易漏诊，不利于患者预后。为进一步提高其诊治水平，减少术后并发症，降低死亡率，本文回顾总结本院2008年1月-2012年8月间闭合性小肠损伤40例，分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组40例，男35例，女5例，年龄12～78岁，平均51岁。40例均有明确腹部外伤史，其中撞击伤坠落伤21例，车祸伤11例，挤压伤3例，嵌顿疝手法复位伤5例。所有患者都有腹痛的临床表现，29例患者的腹痛表现剧烈，19例患者出现呕吐、恶心的临床表现，36例患者有腹膜刺激征表现，患者在24 h中出现发热、腹胀表现的患者有5例。进行X线检查有膈下游离气体表现的患者有20例，进行腹部穿刺检查阳性表现的患者有33例。8例合并失血性休克，4例中毒性休克，进行B超检查结果显示为腹腔内积液影像表现的患者有22例。
1.2 治疗方法 本组均行手术治疗，自受伤到手术时间为2 h～5 d，其中13例超过24 h。术中探查情况：近段空肠与回肠末段破裂31例，小肠破裂1处25例，2处以上17例，合并肠系膜血管损伤5例。合并腹部其他脏器损伤15例。手术方式：依损伤情况不同选择不同手术方式，其中单纯修补术27例，肠部分切除吻合术13例。
2 结果
本组40例，治愈38例，含2例术后转入上级医院随访治愈，死亡2例，1例死亡原因为挤压伤合并多脏器外伤，术后导致感染性休克，多器官功能不全等。1例死亡原因为年龄大，一般情况差，穿孔时间长，转入笔者所在医院时已达5 d，术后感染性休克，多器官功能衰竭死亡。手术后并发症：肠瘘1例，腹腔感染1例，肠粘连1例，切口感染6例，均经治疗痊愈。
3 讨论
3.1 闭合性小肠损伤的诊断 收治腹部闭合性损伤患者，应警惕是否合并有小肠损伤，入院后密切观察腹痛变化，勤进行腹部查体，慎用镇痛药物，以免漏诊而延误病情。其诊断应结合受伤部位、临床表现、腹部立位X线检查及腹腔穿刺等综合分析[1]。早期诊断，是提高腹部闭合性损伤合并小肠损伤治疗效果的关键。腹腔穿刺术，简单易行，易于掌握，能快速提供诊断依据，在一定程度上可免除不必要的辅助检查，尤其是夜间急诊，同时也可减轻患者负担，尤其适用于基层医院。可根据病情多次、多点、多人穿刺。穿刺抽出之液体应常规镜检，以明确穿刺液之性质，帮助判断损伤部位[2]。腹腔穿刺方法：（1）术前准备：详细询问病史，体格检查，可以根据情况做B超检查以了解腹腔内有无积液；术前测血压、呼吸、脉搏，排空尿液，休克患者留置导尿。（2）操作方法：①穿刺点可根据具体情况，选用左、右下腹，左、右肋缘下或左、右、中腹部，但以左下腹为多见，应避开肿大的肝脾及充盈的膀胱，且穿刺必须在腹直肌外侧，以免损伤腹壁血管；②穿刺针宜选用10 ml注射器，进入腹腔后缓缓抽吸，因大负压抽吸易致网膜或肠管堵塞。抽吸的同时缓缓提拔穿刺针或改变穿刺斜面的方向，这样更能得到阳性结果。一次穿刺不成功时应将针头退至皮下再改其他方向穿刺。③穿刺时可注入少量生理盐水1O～30 ml，待片刻后倾斜体位抽吸。如1次抽吸无结果，应改变穿刺部位，以及观察一段时间再穿刺，经反复穿刺抽吸仍无结果。则可视为阴性。④术中嘱患者尽量不咳嗽，以免刺伤内脏。腹部立位X线见膈下游离气体是诊断空腔脏器破裂的可靠证据之一[3]，但由于小肠内容物较多，气体较少，损伤后炎性水肿、小肠破口黏膜外翻、肠内容物堵塞，可使小肠裂口很快封闭，腹部立位X线有一定阴性率，本组16例50%阴性，其中1例患者伤后2、4 h腹部立位X线均阴性，24 h后腹痛加剧，伴发热、腹胀，再次X线示膈下游离气体。故对腹部立位X线阴性者不能排除小肠破裂的可能，应动态观察腹痛变化，必要时可经胃肠减压管注入少量空气后再行摄片，以提高腹部X线膈下游离气体的阳性率，避免延误治疗。
3.2 治疗方法 一经确诊应尽及时行剖腹探查手术，根据术中情况确定具体术式，可行单纯修补术、肠切除吻合术、肠造瘘术。术中应有顺序地检查，自十二指肠开始，查至直肠；尤应注意系膜侧隐蔽性小穿孔，避免遗漏。手术要遵照简单、快速、细致、有效、先止血后修补的原则进行。术中注意保温，应用40～45 ℃温盐水冲洗，常规放置腹腔引流管，并使用术尔泰等预防术后肠粘连，术后常规置胃肠减压管，减轻术后腹胀，术后加强护理宣教鼓励早期下床活动，以促进肠道蠕动功能之恢复。如同时针刺足三里、内关、天枢等穴等，或口服及胃管注入四磨汤、复方大承气汤等，亦可促进肠蠕动恢复及排气排便，从而起到防止肠粘连的作用。
参考文献
[1] 金凌应，胡锅斌，周水生，等.小肠外科学[M].北京：中国科学技术出版社，1994：191-193.
[2] 邱成富，陈廷昊.应用腹腔穿刺诊断急腹症的体会[J].临床外科杂志，2003，9（2）：124-125.
[3] 魏明.外伤性小肠损伤54例分析[J].临床外科杂志，200l，7（10）：235-236.
（收稿日期：2012-10-08） （本文编辑：李静）