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【摘要】 目的：通过临床实验观察咽部放置带套囊气管导管充气后防治舌后坠的效果，推荐一种简单易行的麻醉期间呼吸道管理措施。方法： 将40例择期腹盆腔手术患者随机分为对照组和实验组各20例，肌注鲁米那和阿托品，接受硬膜外麻醉及静脉强化麻醉。当患者出现舌后坠的典型症状及SpO2≤94%时，观察组经口置入一ID7.5的带套囊塑料气管导管，套囊充气，当患者苏醒不能耐受时，拔除导管。保留期间导管末端接麻醉机给氧。观察导管置入前后患者SpO2及呼吸状态的变化。对照组中将患者头偏向一侧，用托下颌的方法保持呼吸道通畅并适当减浅麻醉。结果：导管置入后，所有患者SpO2均由置管前的94%回升到98%以上（P<0.05），舌后坠症状明显改善。结论：采用咽后置入带套囊塑料气管导管法，充气后可明显缓解和改善舌后坠引起的呼吸道梗阻和缺氧，导管位置容易确定，咽部刺激轻微，口腔分泌物吸引方便，不影响给氧，操作简单，是值得临床推荐的一种防治舌后坠的有效方法。
【关键词】 上呼吸道； 梗阻； 舌后坠； 气管导管
非气管插管全麻患者的呼吸管理是麻醉过程管理的重要内容。如何确保此类患者呼吸道的通畅是其中的重要环节。舌后坠是麻醉期间发生呼吸道梗阻的最常见原因，目前临床有多种方法防治术中舌后坠，但都存在一定的缺点[1]。本文笔者通过临床实验观察咽部放置带套囊气管导管充气后防治舌后坠的效果，推荐一种简单易行的麻醉期间呼吸道管理措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择40例择期腹盆腔手术（肝胆、胃或子宫切除）患者，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分成两组。对照组：男8例，女12例，年龄23～65岁，平均（38±18.6）岁，平均体重（58±16.7）kg，麻醉时间（121±29.4）min，手术时间（95±26.1）min；实验组：男9例，女11例，年龄21～64岁，平均（37±19.3）岁，平均体重（59±18.3）kg，麻醉时间（118±34.4）min，手术时间（93±28.2）min。
1.2 方法 所有患者均于术前禁食12 h，禁水8 h，术前0.5 h肌注鲁米那0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后常规监测袖带血压、心电图、手指末梢血氧饱和度（SpO2）及NI（Narcotrend指数），麻醉方式选择硬膜外麻醉复合静脉强化麻醉，常规按相关手术要求选择合适的穿刺间隙完成硬膜外腔穿刺置管操作，妥善固定导管后改平卧位，面罩给氧3 L/min，从硬膜外导管推注2%利多卡因注射液3～4 ml，测试无蛛网膜下腔麻醉征象并有正常麻醉平面出现后，追加10～13 ml 2%利多卡因+0.75盐酸罗哌卡因（1：1混合液），出现稳定的麻醉平面后静脉注射地佐辛0.15 mg/kg，同时开始靶控输注丙泊酚注射液（得普利麻），效应室靶控2 μg/ml，以NI指数作为调整丙泊酚注射的依据，控制NI值在60～80之间，手术进腹腔探查之前静注托烷司琼5 mg。所有患者先面罩吸氧，维持患者浅全麻状态。严密监测呼吸状态，当患者出现较典型的舌后坠症状（呼吸费力、鼾声），且SpO2≤94%时，实验组用喉镜暴露口腔抬高舌体，经口置入一条ID7.5的带套囊普通气管导管，插入深度控制在套囊正处于舌根部的位置，套囊充气，放置牙垫后在口唇外用胶布固定。术中间断进行口腔内吸引，预防口腔内分泌物返流。腹腔内操作结束时停止注射丙泊酚。待患者苏醒，出现摆脱动作，不能耐受导管时，拔除导管。保留期间导管末端接麻醉机给氧，流量2～3 L/min。对照组中将患者头偏向一侧，用托下颌的方法保持呼吸道通畅并适当减浅麻醉。
1.3 监测指标 统计两组患者发生舌后坠的例数及处理后呼吸状态的改变情况，记录复合使用丙泊酚前（T1）、达靶浓度平稳后5 min（T2）、置入导管后3 min（T3）、苏醒拔管后（T4）4个时间点的MAP、HR、SpO2、NI及呼吸状态的变化。同时记录麻醉时间、苏醒时间和术中不良反应发生情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料用（x±s）表示，各时点比较采用方差分析及q检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
丙泊芬达稳定效应室靶浓度后，实验组有10例出现舌后坠，发生率为50%，导管置入后，有2例患者因不能耐受，出现摆头、皱眉等拒管反应，随后即拔除导管，舌后坠自行缓解，其余8例均在放置咽部导管后缓解。所有患者SpO2均由置管前的（93.0±1.6）%回升到（98.2±1.7）%，差异有统计学意义（P<0.01），舌后坠症状明显改善（鼾声消失，呼吸平稳）。导管在口腔内保留时间（34±19.5）min，导管拨除后再发舌后坠1例，行头后仰，托下颌数分钟后缓解。对照组有9例出现舌后坠，发生率为45%，与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。经过把患者头偏向一侧和手工托下颌并适当降低效应室靶控浓度后3～5 min，呼吸道即恢复通畅，但有5例再发上呼吸梗阻，再发率为56%，经同样方法处理维持几分钟并适当减浅麻醉后方可缓解。
麻醉过程中，两组患者的MAP在椎管内麻醉发挥作用及使用丙泊芬后均出现明显下降，HR增快，与T1比较差异有统计学意义（P<0.05），对照组在T2时点心率增快较实验组明显，差异有统计学意义（P<0.05）。SpO2在T2时间点有所下降，且对照组下降更明显，但差异无统计学意义（P>0.05）。其余时点两组比较差异无统计学意义。见表1。
3 讨论
硬膜外麻醉是腹部手术的常用麻醉方式，合并静脉强化麻醉可以减少患者术中知晓、抑制不良的应激反应，防治术中内脏牵拉反应的发生。但静脉用药常因个体差异和药物反映而出现多种不良反应[2]。用药不足不能很好地阻断内脏神经的牵拉反应，用量过大又极易发生呼吸抑制和上呼吸道梗阻，其中舌后坠是上呼吸道梗阻的常见原因[3-4]。传统的处理舌后坠的方法有头后仰托下颌、放置口咽或鼻咽通气道、置入喉罩等[5]。危急时刻甚至需要进行环甲膜穿刺或气管切开以缓解急性缺氧[6-7]。前者要求麻醉者持续保持固定体位，费力、费时，占用人力资源，不便于其他的麻醉管理。口咽或鼻咽通气道有时效果欠佳[8]。喉罩效果虽好，但对咽后壁刺激较强，可发生喉痉挛及恶心呕吐，对操作技术要求较高，需要较深的强化麻醉方可耐受，且成本偏高[9-10]。 本研究观察到采用咽后置入带套囊塑料气管导管法，充气后可明显并可持续缓解和改善舌后坠引起的呼吸道梗阻和缺氧，导管位置容易确定，咽部刺激轻微，口腔分泌物吸引方便，不影响给氧，操作非常简单，而传统的托下颌处理呼吸道梗阻的方法不易保持呼吸道的持续通畅，加大了潜在风险，本实验中观察到对照组有56%的患者再发呼吸道梗阻。综上比较认为，咽后置入带套囊塑料气管导管法是值得临床推荐的一种防治舌后坠的有效方法。
参考文献
[1] Doyle D J， Arellano R.Upper airway diseases and airway management： a synopsis[J]. Anesthesiol Clin North America， 2002， 4（9）： 767-787.
[2]张雷波.布托菲诺用于高龄患者硬膜外麻醉腹腔手术的观察[J].中外医学研究，2010，29（1）：57.
[3]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1997：558.
[4]黄毓婵，姚晓琴，陈旭素.两种开放气道方法用于麻醉苏醒期舌后坠的临床观察[J].中国医学创新，2012，8（14）：23-24.
[5]徐启明，李文硕.临床麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005：163.
[6]王淑和，黄朵香.全身麻醉手术患者术后转动风险因素评估及对策[J].现代临床护理，2010，11（1）：39-40.
[7]唐中建，郭召伦，舒艾娅，等.急性上呼吸道梗阻紧急处理13例[J].现代医药卫生，2007，15（22）：2299-2230.
[8]赵翠松，徐曼丹，韦巧灵，等.口咽通气道在卒中病人舌后坠气道管理中的应用[J].全科护理，2010，10（29）：2674-2675.
[9]祁喆，薄志华，李国燕，等.喉罩通气全麻在老年人上肢骨折手术中的应用[J].中国医学创新，2012，8（1）：93-94.
[10]范滢萍，姜正焕.喉罩在腹腔镜手术中应用的临床观察[J].中国医学创新，2012，8（1）：20-21.
（收稿日期：2013-03-05）（本文编辑：陈丹云）
【关键词】 上呼吸道； 梗阻； 舌后坠； 气管导管
非气管插管全麻患者的呼吸管理是麻醉过程管理的重要内容。如何确保此类患者呼吸道的通畅是其中的重要环节。舌后坠是麻醉期间发生呼吸道梗阻的最常见原因，目前临床有多种方法防治术中舌后坠，但都存在一定的缺点[1]。本文笔者通过临床实验观察咽部放置带套囊气管导管充气后防治舌后坠的效果，推荐一种简单易行的麻醉期间呼吸道管理措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择40例择期腹盆腔手术（肝胆、胃或子宫切除）患者，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分成两组。对照组：男8例，女12例，年龄23～65岁，平均（38±18.6）岁，平均体重（58±16.7）kg，麻醉时间（121±29.4）min，手术时间（95±26.1）min；实验组：男9例，女11例，年龄21～64岁，平均（37±19.3）岁，平均体重（59±18.3）kg，麻醉时间（118±34.4）min，手术时间（93±28.2）min。
1.2 方法 所有患者均于术前禁食12 h，禁水8 h，术前0.5 h肌注鲁米那0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后常规监测袖带血压、心电图、手指末梢血氧饱和度（SpO2）及NI（Narcotrend指数），麻醉方式选择硬膜外麻醉复合静脉强化麻醉，常规按相关手术要求选择合适的穿刺间隙完成硬膜外腔穿刺置管操作，妥善固定导管后改平卧位，面罩给氧3 L/min，从硬膜外导管推注2%利多卡因注射液3～4 ml，测试无蛛网膜下腔麻醉征象并有正常麻醉平面出现后，追加10～13 ml 2%利多卡因+0.75盐酸罗哌卡因（1：1混合液），出现稳定的麻醉平面后静脉注射地佐辛0.15 mg/kg，同时开始靶控输注丙泊酚注射液（得普利麻），效应室靶控2 μg/ml，以NI指数作为调整丙泊酚注射的依据，控制NI值在60～80之间，手术进腹腔探查之前静注托烷司琼5 mg。所有患者先面罩吸氧，维持患者浅全麻状态。严密监测呼吸状态，当患者出现较典型的舌后坠症状（呼吸费力、鼾声），且SpO2≤94%时，实验组用喉镜暴露口腔抬高舌体，经口置入一条ID7.5的带套囊普通气管导管，插入深度控制在套囊正处于舌根部的位置，套囊充气，放置牙垫后在口唇外用胶布固定。术中间断进行口腔内吸引，预防口腔内分泌物返流。腹腔内操作结束时停止注射丙泊酚。待患者苏醒，出现摆脱动作，不能耐受导管时，拔除导管。保留期间导管末端接麻醉机给氧，流量2～3 L/min。对照组中将患者头偏向一侧，用托下颌的方法保持呼吸道通畅并适当减浅麻醉。
1.3 监测指标 统计两组患者发生舌后坠的例数及处理后呼吸状态的改变情况，记录复合使用丙泊酚前（T1）、达靶浓度平稳后5 min（T2）、置入导管后3 min（T3）、苏醒拔管后（T4）4个时间点的MAP、HR、SpO2、NI及呼吸状态的变化。同时记录麻醉时间、苏醒时间和术中不良反应发生情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料用（x±s）表示，各时点比较采用方差分析及q检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
丙泊芬达稳定效应室靶浓度后，实验组有10例出现舌后坠，发生率为50%，导管置入后，有2例患者因不能耐受，出现摆头、皱眉等拒管反应，随后即拔除导管，舌后坠自行缓解，其余8例均在放置咽部导管后缓解。所有患者SpO2均由置管前的（93.0±1.6）%回升到（98.2±1.7）%，差异有统计学意义（P<0.01），舌后坠症状明显改善（鼾声消失，呼吸平稳）。导管在口腔内保留时间（34±19.5）min，导管拨除后再发舌后坠1例，行头后仰，托下颌数分钟后缓解。对照组有9例出现舌后坠，发生率为45%，与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。经过把患者头偏向一侧和手工托下颌并适当降低效应室靶控浓度后3～5 min，呼吸道即恢复通畅，但有5例再发上呼吸梗阻，再发率为56%，经同样方法处理维持几分钟并适当减浅麻醉后方可缓解。
麻醉过程中，两组患者的MAP在椎管内麻醉发挥作用及使用丙泊芬后均出现明显下降，HR增快，与T1比较差异有统计学意义（P<0.05），对照组在T2时点心率增快较实验组明显，差异有统计学意义（P<0.05）。SpO2在T2时间点有所下降，且对照组下降更明显，但差异无统计学意义（P>0.05）。其余时点两组比较差异无统计学意义。见表1。
3 讨论
硬膜外麻醉是腹部手术的常用麻醉方式，合并静脉强化麻醉可以减少患者术中知晓、抑制不良的应激反应，防治术中内脏牵拉反应的发生。但静脉用药常因个体差异和药物反映而出现多种不良反应[2]。用药不足不能很好地阻断内脏神经的牵拉反应，用量过大又极易发生呼吸抑制和上呼吸道梗阻，其中舌后坠是上呼吸道梗阻的常见原因[3-4]。传统的处理舌后坠的方法有头后仰托下颌、放置口咽或鼻咽通气道、置入喉罩等[5]。危急时刻甚至需要进行环甲膜穿刺或气管切开以缓解急性缺氧[6-7]。前者要求麻醉者持续保持固定体位，费力、费时，占用人力资源，不便于其他的麻醉管理。口咽或鼻咽通气道有时效果欠佳[8]。喉罩效果虽好，但对咽后壁刺激较强，可发生喉痉挛及恶心呕吐，对操作技术要求较高，需要较深的强化麻醉方可耐受，且成本偏高[9-10]。 本研究观察到采用咽后置入带套囊塑料气管导管法，充气后可明显并可持续缓解和改善舌后坠引起的呼吸道梗阻和缺氧，导管位置容易确定，咽部刺激轻微，口腔分泌物吸引方便，不影响给氧，操作非常简单，而传统的托下颌处理呼吸道梗阻的方法不易保持呼吸道的持续通畅，加大了潜在风险，本实验中观察到对照组有56%的患者再发呼吸道梗阻。综上比较认为，咽后置入带套囊塑料气管导管法是值得临床推荐的一种防治舌后坠的有效方法。
参考文献
[1] Doyle D J， Arellano R.Upper airway diseases and airway management： a synopsis[J]. Anesthesiol Clin North America， 2002， 4（9）： 767-787.
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[4]黄毓婵，姚晓琴，陈旭素.两种开放气道方法用于麻醉苏醒期舌后坠的临床观察[J].中国医学创新，2012，8（14）：23-24.
[5]徐启明，李文硕.临床麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005：163.
[6]王淑和，黄朵香.全身麻醉手术患者术后转动风险因素评估及对策[J].现代临床护理，2010，11（1）：39-40.
[7]唐中建，郭召伦，舒艾娅，等.急性上呼吸道梗阻紧急处理13例[J].现代医药卫生，2007，15（22）：2299-2230.
[8]赵翠松，徐曼丹，韦巧灵，等.口咽通气道在卒中病人舌后坠气道管理中的应用[J].全科护理，2010，10（29）：2674-2675.
[9]祁喆，薄志华，李国燕，等.喉罩通气全麻在老年人上肢骨折手术中的应用[J].中国医学创新，2012，8（1）：93-94.
[10]范滢萍，姜正焕.喉罩在腹腔镜手术中应用的临床观察[J].中国医学创新，2012，8（1）：20-21.
（收稿日期：2013-03-05）（本文编辑：陈丹云）