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摘要：重症颅脑损伤患者长期以来高致死、致残率，抢救时间短，手术时机难以把握，且手术创伤大而严重影响患者的生命、后期恢复和生活质量。绝大数患者病情危重时采取取去骨瓣减压术，暂时缓解颅内压，维持生命。但该手术并没有一个明确的手术指标，通常是临床医生根据患者临床表现，决定是否手术以及手术方式，缺少一个明确的指南。近年来随着对重症颅脑损伤患者临床症状的进一步研究，对辅助检查指标的进一步分析。尤其是歌拉斯评分和瞳孔变化等指标分析，对于去骨瓣减压手术指征有了进一步的认识。给重型颅脑损伤患者行去骨瓣减压术提供进一步的指导思路。
关键词：重症颅脑损伤、格拉斯评分、去骨瓣减压术
目前临床上通常将指格拉斯评分（GOS）小于等于8分作为重症颅脑损伤的诊断标准[1]。临床表现为病情及其危重，病情发展极快，短时间内即可造成不可逆性损伤导致终生残疾，甚至危急生命。有的患者手术以后效果也不会太明显。目前，去骨瓣减压术已经成为抢救重症颅脑损伤患者生命的的最终手段，但是手术效果以及术后的康复治疗都是现在临床医生面临极其严峻的考验。通常对于重症颅脑损伤患者尤其是颅内压增高伴有脑疝时，应尽可能早的采取进行手术。但并不是所有重症颅脑损伤患者都适合采取手术治疗。对于一些症状较轻患者手术会带来巨大创伤和不必要的浪费；而对于病情过于严重病人，手术的必要性病不太大，反而会因为深度麻醉和巨大的手术创伤而进一步加重病情，所以手术时机的选择至关重要。现将重症颅脑损伤患者去骨瓣减压的手术指征综述如下。
1 临床表现
重症颅脑损多发生于男性患者，以外伤性及脑血管疾病多见。发病突然，病情发展迅速，往往在短时间内即可发生心跳呼吸骤停。通常由疾病带来如恶性脑水肿等致死原因居多，死亡率高达61.1%-82.3%[2]。最主要致死原因是由于高颅压引起的脑疝。目前对于重症颅脑损伤的患者以控制出血，降颅压等治疗为主。最后时刻考虑手术治疗，通常采用去骨瓣减压术。对于该手术的选择标准尚存在争议。多数临床医生根据患者症状，颅内压增高有引起闹疝危险时，即行手术治疗。但有的患者颅内压已明显增高，处于深度昏迷状态，死亡率明显增高，手术并不能改善症状，反而因为巨大的创伤而进一步加重病情[3]。所以对于手术时机的选择至关重要。格拉斯评分量表因其简单易行，操作方便，结果真实客观，而在神经科领域广泛应用[4]。通过格拉斯评分可以客观的分析出患者目前的一般状况，对于制定下一步的治疗措施提供重要依据。同时配合患者的一般临床表现如瞳孔变化，呼吸循环变化等可以进一步明确手术指标。在合适的时机行去骨瓣减压术，最大的限度的挽救患者生命。
1.1格拉斯评分
目前对于重症颅脑损伤首先评估的患者的昏迷情况，临床上通常用昏迷指数进行评估。目前最常用的是格拉斯大学教授Granhanm Tesdale和Bryan J.Jennett两位神经外科在1974年发表的格拉斯昏迷评分指数（GCS Glasgow Coma Scale）[5]。因为迅速评估脑损伤情况的量表以其独特的优势被广泛的应用于临床工作。是目前最通用的评价昏迷程度的指标。GCS以其准确、简便、有效等特点而广受神经科领域青睐。该评分从睁眼、语言、运动三个方面对患者进行评估，是目前应用最广泛的昏迷指标。通过三方面相加来得分来综合评估，得分越高提示意识状态越好。得到的结果比较客观。得分最高为15分，表示意识清晰；12-14为轻度意识障碍；9-11分为中毒意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低，意识障碍越严重[6]。以目前的国际公认的标准来看GCS评分低于8分可以既可以诊断为重症颅脑损伤。
1.2 瞳孔变化
能否早期对颅内压变化做出正确的判断是抢救重症脑损伤患者的关键步骤。尽量在脑疝出现以前采取手术，可以大大提高患者生存率，降低致残，死亡率[7]。而瞳孔变化和昏迷指数是判断颅内压情况最有力的证据。出血量较多或水肿较严重时引起的脑疝，一侧瞳孔散大伴有肢体无力，通常应该引起重视。发生脑疝时应该及时采取措施，迅速降低颅内压，抢救患者生命。所以严密监测瞳孔变化。尤其是早期发现瞳孔缩小时，应该马上采取措施，争取最短的时间内降低颅内压，抢救患者生命，最大限度的挽救患者。瞳孔散大并固定后再手术，意义较小。
1.3 CT表现
重症颅脑损伤患者，尤其是外伤致脑出血患者，早期诊断主要依靠CT检查结果。CT可以在短期内反应出血量、出血部位[8]。并通过中线结构移位等客观表现及颅内压变化。为明确手术时机提供客观依据。
2 诊断标准
颅脑损伤在神经学专业上通常被分为三个等级[9]。一级：受伤当时即出现昏迷，昏迷时间不超过30分钟，影像学检查也无明显发现；二级：被认为是中度颅脑损伤，受伤当时出现的大于30分钟而小于1小时的颅脑颅脑损伤；影像学检查可见到水肿或血肿区域；三级：重度颅脑损伤，颅脑损伤时间大于1小时甚至持续昏迷，常伴有呼吸、循环等生命体征紊乱。影像学检查可见到明显的水肿出血区，通常伴有明显的脑水肿。当伴有脑干出血时，死亡率明显增加。可达50%以上。所以对手术时机的选择尤为重要。
3 诊断依据
对于重症颅脑损伤患者的诊断仍以CT检查为主，可以快速反应出血量及出血部位，为手术提供明确的知道[10]。颅内压监测或腰椎穿刺可以明确颅内压，但是前期需要浪费大量的时间易错过最佳抢救时机，且易诱发脑疝，所以急症病人通常不会进行颅内压监测，而是通过一些更简便的方法进行判断。对患者进行格拉斯评分和瞳孔大小的测定，通过客观依据明确患者的昏迷程度，对患者进行综合评估，为进一步的治疗制定方案是重症颅脑损伤患者的当务之急。
4 治疗
对于重症颅脑损伤患者通常采取手术治疗，但对于手术时机的选择目前并无定论。通常根据格拉斯评分、出血量及临床医生的经验进行判断。目前以去骨瓣减压术为主要手术方法[11]。术后部分病人病情得到缓解，但是手术创口较大，且需要二次手术修复缺损，对患者造成经济上和心理上的负担。对于症状较轻的患者造成不必要的浪费和创伤；二对于部分症状较重患者造成浪费的同时进一步加重创伤。所以为重症路脑损伤患者制定一个明确的手术指正指南可以提高神经科医生的工作效率且减轻患者的压力。 5 结语
重症颅脑损伤尤其是合并多发伤时，是急救中的重要环节。明确诊断， 对病情做出明确判断，对于争取抢救时机，减轻后遗症非常有意义。大多数患者入院以后，根据病情轻重可以制定明确的治疗措施[11-12]。但部分患者病情较轻或较重，在手术时机的选择上没有明确的标准，需要进一步评估判断。部分患者出血量不多，脑水肿明显，无明显瞳孔变化及脑疝现象。但有进一步加重的可能，对于手术时机的选择上至关重要。一方面要保证患者的安全，另一方面不能盲目的手术给患者造成更大的创伤。部分较重患者，因症状过重，手术意义不大[12]。全身麻醉以及强行手术可造成呼吸、心跳不能恢复，长时间甚至终生依赖呼吸机[13]。甚至可能巨大创伤造成的手术台上猝死可能。不仅进一步加重患者的病情，而且造成不必要的浪费。所以重症颅脑损伤患者选择合适的手术时机非常重要。格拉斯评分可以快速评估出患者的昏迷程度，结合脑疝及影像学检查结果，可以明确手术时机，给患者家庭及社会创造价值。
参考文献：
1张赛、涂悦、赵明亮，等.大骨瓣减压术治疗颅脑创伤后顽固性高颅压[J].中华神经外科杂志，2011，27：169-173.
2Clusm mn H，Schaller C，Schramm J.Fiexd and dilated pupils after trauma，stroke，and previous intracranial surgery：Management and outcome.J Neurol neurosurg Psychiatry，2001，71：175-181.
3杨朝华，李鹏程，李强，等.重型颅脑损伤脑疝139例治疗分析[J].中华神经外科杂志，2013，29：138-141.
4杨期东.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2004：142.
5Naval NS，Nyquist P，Carhuapoma JR.JCH aspiration and thrombolysis[J].J Neurol Sci，2007，261（1/2）：80-83.
6Schwarz S，Georgiadis D，Aschoff A，et al.Effects of hypertonic（10%）saline in patients with raised intracranial pressure after stroke[J].stroke，2002，33（1）：136-140.
7姚军，吴崇光，王雷平。重型颅脑损伤一侧去骨瓣减压术后对侧迟发颅内血肿临床分析和预防[J].浙江创伤外科，2012，17：515-516.
8苏星，施炜，倪兰春，等.急性外伤性脑挫伤血肿伤后早期进展的危险因素分析[J].江苏医药，2011，37（16）：1910-1912.
9叶青.标准去骨瓣减压与常规去骨瓣减压治疗重型颅脑外伤的对比研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，18（4）：21-22.
10胡建成。重型颅脑损伤合并严重多发伤78例临床分析[J].安徽医学，2013，34（1）：36-38.
11王光辉，蔡可胜.重型颅脑外伤合并复合性外伤77例临床分析[J].临床神经外科杂志，2011；10（4）：118-118.
12 池京洋，只达石，王宏，等.扩大翼点入路治疗额颞部重型颅脑损伤分析[J].中国急救医学，2007，27（2）：113-114.
13 李粉艮，王树林，杨少峰，等。双额叶脑挫裂伤早期手术干预及预后分析[J].中华神经外科杂志，2009，6（1）：35-36.
关键词：重症颅脑损伤、格拉斯评分、去骨瓣减压术
目前临床上通常将指格拉斯评分（GOS）小于等于8分作为重症颅脑损伤的诊断标准[1]。临床表现为病情及其危重，病情发展极快，短时间内即可造成不可逆性损伤导致终生残疾，甚至危急生命。有的患者手术以后效果也不会太明显。目前，去骨瓣减压术已经成为抢救重症颅脑损伤患者生命的的最终手段，但是手术效果以及术后的康复治疗都是现在临床医生面临极其严峻的考验。通常对于重症颅脑损伤患者尤其是颅内压增高伴有脑疝时，应尽可能早的采取进行手术。但并不是所有重症颅脑损伤患者都适合采取手术治疗。对于一些症状较轻患者手术会带来巨大创伤和不必要的浪费；而对于病情过于严重病人，手术的必要性病不太大，反而会因为深度麻醉和巨大的手术创伤而进一步加重病情，所以手术时机的选择至关重要。现将重症颅脑损伤患者去骨瓣减压的手术指征综述如下。
1 临床表现
重症颅脑损多发生于男性患者，以外伤性及脑血管疾病多见。发病突然，病情发展迅速，往往在短时间内即可发生心跳呼吸骤停。通常由疾病带来如恶性脑水肿等致死原因居多，死亡率高达61.1%-82.3%[2]。最主要致死原因是由于高颅压引起的脑疝。目前对于重症颅脑损伤的患者以控制出血，降颅压等治疗为主。最后时刻考虑手术治疗，通常采用去骨瓣减压术。对于该手术的选择标准尚存在争议。多数临床医生根据患者症状，颅内压增高有引起闹疝危险时，即行手术治疗。但有的患者颅内压已明显增高，处于深度昏迷状态，死亡率明显增高，手术并不能改善症状，反而因为巨大的创伤而进一步加重病情[3]。所以对于手术时机的选择至关重要。格拉斯评分量表因其简单易行，操作方便，结果真实客观，而在神经科领域广泛应用[4]。通过格拉斯评分可以客观的分析出患者目前的一般状况，对于制定下一步的治疗措施提供重要依据。同时配合患者的一般临床表现如瞳孔变化，呼吸循环变化等可以进一步明确手术指标。在合适的时机行去骨瓣减压术，最大的限度的挽救患者生命。
1.1格拉斯评分
目前对于重症颅脑损伤首先评估的患者的昏迷情况，临床上通常用昏迷指数进行评估。目前最常用的是格拉斯大学教授Granhanm Tesdale和Bryan J.Jennett两位神经外科在1974年发表的格拉斯昏迷评分指数（GCS Glasgow Coma Scale）[5]。因为迅速评估脑损伤情况的量表以其独特的优势被广泛的应用于临床工作。是目前最通用的评价昏迷程度的指标。GCS以其准确、简便、有效等特点而广受神经科领域青睐。该评分从睁眼、语言、运动三个方面对患者进行评估，是目前应用最广泛的昏迷指标。通过三方面相加来得分来综合评估，得分越高提示意识状态越好。得到的结果比较客观。得分最高为15分，表示意识清晰；12-14为轻度意识障碍；9-11分为中毒意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低，意识障碍越严重[6]。以目前的国际公认的标准来看GCS评分低于8分可以既可以诊断为重症颅脑损伤。
1.2 瞳孔变化
能否早期对颅内压变化做出正确的判断是抢救重症脑损伤患者的关键步骤。尽量在脑疝出现以前采取手术，可以大大提高患者生存率，降低致残，死亡率[7]。而瞳孔变化和昏迷指数是判断颅内压情况最有力的证据。出血量较多或水肿较严重时引起的脑疝，一侧瞳孔散大伴有肢体无力，通常应该引起重视。发生脑疝时应该及时采取措施，迅速降低颅内压，抢救患者生命。所以严密监测瞳孔变化。尤其是早期发现瞳孔缩小时，应该马上采取措施，争取最短的时间内降低颅内压，抢救患者生命，最大限度的挽救患者。瞳孔散大并固定后再手术，意义较小。
1.3 CT表现
重症颅脑损伤患者，尤其是外伤致脑出血患者，早期诊断主要依靠CT检查结果。CT可以在短期内反应出血量、出血部位[8]。并通过中线结构移位等客观表现及颅内压变化。为明确手术时机提供客观依据。
2 诊断标准
颅脑损伤在神经学专业上通常被分为三个等级[9]。一级：受伤当时即出现昏迷，昏迷时间不超过30分钟，影像学检查也无明显发现；二级：被认为是中度颅脑损伤，受伤当时出现的大于30分钟而小于1小时的颅脑颅脑损伤；影像学检查可见到水肿或血肿区域；三级：重度颅脑损伤，颅脑损伤时间大于1小时甚至持续昏迷，常伴有呼吸、循环等生命体征紊乱。影像学检查可见到明显的水肿出血区，通常伴有明显的脑水肿。当伴有脑干出血时，死亡率明显增加。可达50%以上。所以对手术时机的选择尤为重要。
3 诊断依据
对于重症颅脑损伤患者的诊断仍以CT检查为主，可以快速反应出血量及出血部位，为手术提供明确的知道[10]。颅内压监测或腰椎穿刺可以明确颅内压，但是前期需要浪费大量的时间易错过最佳抢救时机，且易诱发脑疝，所以急症病人通常不会进行颅内压监测，而是通过一些更简便的方法进行判断。对患者进行格拉斯评分和瞳孔大小的测定，通过客观依据明确患者的昏迷程度，对患者进行综合评估，为进一步的治疗制定方案是重症颅脑损伤患者的当务之急。
4 治疗
对于重症颅脑损伤患者通常采取手术治疗，但对于手术时机的选择目前并无定论。通常根据格拉斯评分、出血量及临床医生的经验进行判断。目前以去骨瓣减压术为主要手术方法[11]。术后部分病人病情得到缓解，但是手术创口较大，且需要二次手术修复缺损，对患者造成经济上和心理上的负担。对于症状较轻的患者造成不必要的浪费和创伤；二对于部分症状较重患者造成浪费的同时进一步加重创伤。所以为重症路脑损伤患者制定一个明确的手术指正指南可以提高神经科医生的工作效率且减轻患者的压力。 5 结语
重症颅脑损伤尤其是合并多发伤时，是急救中的重要环节。明确诊断， 对病情做出明确判断，对于争取抢救时机，减轻后遗症非常有意义。大多数患者入院以后，根据病情轻重可以制定明确的治疗措施[11-12]。但部分患者病情较轻或较重，在手术时机的选择上没有明确的标准，需要进一步评估判断。部分患者出血量不多，脑水肿明显，无明显瞳孔变化及脑疝现象。但有进一步加重的可能，对于手术时机的选择上至关重要。一方面要保证患者的安全，另一方面不能盲目的手术给患者造成更大的创伤。部分较重患者，因症状过重，手术意义不大[12]。全身麻醉以及强行手术可造成呼吸、心跳不能恢复，长时间甚至终生依赖呼吸机[13]。甚至可能巨大创伤造成的手术台上猝死可能。不仅进一步加重患者的病情，而且造成不必要的浪费。所以重症颅脑损伤患者选择合适的手术时机非常重要。格拉斯评分可以快速评估出患者的昏迷程度，结合脑疝及影像学检查结果，可以明确手术时机，给患者家庭及社会创造价值。
参考文献：
1张赛、涂悦、赵明亮，等.大骨瓣减压术治疗颅脑创伤后顽固性高颅压[J].中华神经外科杂志，2011，27：169-173.
2Clusm mn H，Schaller C，Schramm J.Fiexd and dilated pupils after trauma，stroke，and previous intracranial surgery：Management and outcome.J Neurol neurosurg Psychiatry，2001，71：175-181.
3杨朝华，李鹏程，李强，等.重型颅脑损伤脑疝139例治疗分析[J].中华神经外科杂志，2013，29：138-141.
4杨期东.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2004：142.
5Naval NS，Nyquist P，Carhuapoma JR.JCH aspiration and thrombolysis[J].J Neurol Sci，2007，261（1/2）：80-83.
6Schwarz S，Georgiadis D，Aschoff A，et al.Effects of hypertonic（10%）saline in patients with raised intracranial pressure after stroke[J].stroke，2002，33（1）：136-140.
7姚军，吴崇光，王雷平。重型颅脑损伤一侧去骨瓣减压术后对侧迟发颅内血肿临床分析和预防[J].浙江创伤外科，2012，17：515-516.
8苏星，施炜，倪兰春，等.急性外伤性脑挫伤血肿伤后早期进展的危险因素分析[J].江苏医药，2011，37（16）：1910-1912.
9叶青.标准去骨瓣减压与常规去骨瓣减压治疗重型颅脑外伤的对比研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，18（4）：21-22.
10胡建成。重型颅脑损伤合并严重多发伤78例临床分析[J].安徽医学，2013，34（1）：36-38.
11王光辉，蔡可胜.重型颅脑外伤合并复合性外伤77例临床分析[J].临床神经外科杂志，2011；10（4）：118-118.
12 池京洋，只达石，王宏，等.扩大翼点入路治疗额颞部重型颅脑损伤分析[J].中国急救医学，2007，27（2）：113-114.
13 李粉艮，王树林，杨少峰，等。双额叶脑挫裂伤早期手术干预及预后分析[J].中华神经外科杂志，2009，6（1）：35-36.