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[摘要]目的探讨数字减影血管造影机（DSA）辅助超声引导在PICC置管患者中的临床应用价值。方法在DSA室采用超声引导结合改良塞丁格技术进行穿刺成功后，在DSA的Roadmap功能下沿血管鞘注入1：1浓度的非离子型碘对比剂形成血管走行途径，在DSA监视下置人PICC导管至上腔静脉中下1/3处。结果21例患者中除一例乳癌健侧手臂无名静脉闭塞的患者改股静脉置管外，其余均顺利置管。结论将DSA及超声有效的结合起来应用于PICC导管置人技术中，既提高了穿刺成功率，又可对导管异位进行及时有效的处理，从而使PICC导管置入过程快速、安全，同时减少了相应并发症的发生，值得临床推广应用。
[关键词]中心静脉导管；数字减影血管造影；超声引导
超声引导下PICC导管置入因其可以直观的显示血管的解剖结构，实时引导，大大提高了穿刺成功率，从而取代了传统的盲穿置管术，被广泛应用于临床。但对血管走行异常、结构损坏的患者，单纯的超声引导不能确定导管末端的位置，仍需借助胸部正位平片，从而使临床操作复杂化，增加了患者、家属焦虑、不安心理。数字减影血管造影（DSA）不仅有x线功能，还能通过静脉注射对比剂清晰显示静脉的走行与状态，为PICC导管形成置入路径，使导管安全、顺利置入。回顾分析我院2015年6月～9月采用数字减影血管造影机（DSA）辅助超声引导下PICC导管置入术21例患者的临床资料，导管置入顺利，保证化疗顺利进行。现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
收集2015年6～9月在我科实施DSA辅助超声引导下PICC导管置入的21例患者的资料。其中男性8例，女性13例，年龄40～75岁，平均（48.7±7.1）岁。其中乳腺癌8例，胃癌6例，肺癌5例，结直腸癌2例。
1.2方法
1.2.1一般准备 患者平卧于DSA床上，穿刺侧手臂外展90度、外旋，充分暴露上臂。腋下至肘窝处用中单垫高并稍外旋，告知患者术中配合注意事项。用超声选定预穿刺部位（首选穿刺静脉为贵要静脉）作好标记。测量臂围：穿刺点到肩峰的距离中点处的长度。
1.2.2预冲导管 用50单位/mL的肝素盐水预冲微穿鞘及套件、导管及套件并使其完全浸泡在肝素盐水内，夹闭拇指夹。
1.2.3采用超声引导结合改良塞丁格技术进行穿刺 消毒整条上臂、采用外科上肢手术方式铺无菌巾（包手及上臂、铺大腹单），充分建立无菌区域。连接无菌探头罩及导针器，由助手扎止血带，按超声探头引导的方向及深度缓缓进针，见血流出后松止血带、固定穿刺针、移开探头、置入导丝、局部麻醉、扩皮、拔出穿刺针、沿导丝送入撕开鞘、撤出导丝及扩张器。
1.2.4DSA监视下置管 在DSA的Roadmap功能下注入1：1浓度的非离子型碘对比剂约10mL，观察血管走行，评估穿刺处静脉有无异常走向、狭窄及闭锁，是否适合置管。同时形成一幅血管路径，在DSA全程监视下沿血管路径送人导管。对于血管迂曲的患者，先用一根0.018in的微导丝在导管前端进行指引，直至导管末端到达上腔静脉中下1，3处或上腔静脉与右心房交界处。拔出并撕开血管鞘、撤出支撑导丝、修剪并固定导管、正压封管、采集图像。
2.结果
本组21例患者在DSA辅助超声引导下成功置人PICC导管，且平均全程操作时间约10min，有效的缩短了PICC导管置入时间、降低了并发症的发生。一例乳癌术后的患者因长期反复化疗，在注入造影剂后发现健侧手臂锁骨下静脉闭塞、由侧支回流。及早发现原因，规避了医疗风险及医患矛盾的发生。
3.讨论
PICC置管术尤其是肘上静脉穿刺置人PICC导管因其留置时间长、感染率低；有效保护了患者的外周静脉，避免频繁穿刺给患者带来痛苦；提高患者生活质量等优点而被广泛应用于恶性肿瘤患者的化疗及胃肠外营养中。特别对于需要进行长期静脉治疗的肿瘤患者而言，由于化疗药物的高腐蚀性，更需要使用PICC或者输液港来保护患者的血管以提高他们的生活质量，帮助他们完成最终的治疗。目前PICC置管的方法除传统的“盲穿法”外还有超声引导下的“直视法”、单纯DSA监视下置管以及DSA辅助超声引导下的置入法。
传统的盲穿法虽简单，且方便操作，但其对血管的要求比较高，对于肉眼无法看到或无法触摸到的血管，其穿刺成功率不高；且穿刺点多在肘部，易引起穿刺点渗血和周围组织损伤。而超声引导下的“直视法”较传统的“盲穿法”虽明显提高了穿刺成功率。但不能全程监视下导管走向及其末端位置，使置管的成功率不能得到保证。所以“盲穿法”与超声引导下的“直视法”在临床上多为床边穿刺成功后再到放射科行x线胸片定位，往往存在导管不能达到理想位置的情况。如果置入过深进入右心房，会引起患者胸闷、心悸、心律失常等不良后果。若发生导管异位，很容易发生静脉炎、静脉血栓、导管阻塞等并发症的发生。
DSA的优点在于操作者可以借助影像设备直接看到导管和血管，容易识别置管阻力的原因。在DSA的Roadmap功能下注射碘对比剂观察血管走行及其是否存在迂曲、狭窄、闭锁，从而评估其是否适合置管。并形成一条置管血管“路径”，在DSA全程监视下沿血管“路径”进行置管，极大保证了一次置管成功率，避免了置管并发症的发生。同时缩短置管时间，减少因导管异位反复调整导管给操作者带来的压力及给患者造成的焦虑、不安心理。但是，DSA对于静脉条件差、无法进行“盲穿”的患者却不能保证其穿刺成功率。所以，在HCC置管术中只有将DSA与超声结合起来，取长补短，才能提高PICC置管成功率，从而保证患者安全、有效的输液通道，提高生存质量。
综上所述，将DSA与超声引导下用改良塞丁格穿刺技术有效的结合起来应用于PICC导管置入技术中，既提高了穿刺成功率，又避免了置管过程中可能遇到的问题。同时，为患者及家属提供动态的影像图像，避免医患矛盾的发生。是一种安全、成功率高、并发症少的置管方法。值得临床进一步推广应用。
[关键词]中心静脉导管；数字减影血管造影；超声引导
超声引导下PICC导管置入因其可以直观的显示血管的解剖结构，实时引导，大大提高了穿刺成功率，从而取代了传统的盲穿置管术，被广泛应用于临床。但对血管走行异常、结构损坏的患者，单纯的超声引导不能确定导管末端的位置，仍需借助胸部正位平片，从而使临床操作复杂化，增加了患者、家属焦虑、不安心理。数字减影血管造影（DSA）不仅有x线功能，还能通过静脉注射对比剂清晰显示静脉的走行与状态，为PICC导管形成置入路径，使导管安全、顺利置入。回顾分析我院2015年6月～9月采用数字减影血管造影机（DSA）辅助超声引导下PICC导管置入术21例患者的临床资料，导管置入顺利，保证化疗顺利进行。现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
收集2015年6～9月在我科实施DSA辅助超声引导下PICC导管置入的21例患者的资料。其中男性8例，女性13例，年龄40～75岁，平均（48.7±7.1）岁。其中乳腺癌8例，胃癌6例，肺癌5例，结直腸癌2例。
1.2方法
1.2.1一般准备 患者平卧于DSA床上，穿刺侧手臂外展90度、外旋，充分暴露上臂。腋下至肘窝处用中单垫高并稍外旋，告知患者术中配合注意事项。用超声选定预穿刺部位（首选穿刺静脉为贵要静脉）作好标记。测量臂围：穿刺点到肩峰的距离中点处的长度。
1.2.2预冲导管 用50单位/mL的肝素盐水预冲微穿鞘及套件、导管及套件并使其完全浸泡在肝素盐水内，夹闭拇指夹。
1.2.3采用超声引导结合改良塞丁格技术进行穿刺 消毒整条上臂、采用外科上肢手术方式铺无菌巾（包手及上臂、铺大腹单），充分建立无菌区域。连接无菌探头罩及导针器，由助手扎止血带，按超声探头引导的方向及深度缓缓进针，见血流出后松止血带、固定穿刺针、移开探头、置入导丝、局部麻醉、扩皮、拔出穿刺针、沿导丝送入撕开鞘、撤出导丝及扩张器。
1.2.4DSA监视下置管 在DSA的Roadmap功能下注入1：1浓度的非离子型碘对比剂约10mL，观察血管走行，评估穿刺处静脉有无异常走向、狭窄及闭锁，是否适合置管。同时形成一幅血管路径，在DSA全程监视下沿血管路径送人导管。对于血管迂曲的患者，先用一根0.018in的微导丝在导管前端进行指引，直至导管末端到达上腔静脉中下1，3处或上腔静脉与右心房交界处。拔出并撕开血管鞘、撤出支撑导丝、修剪并固定导管、正压封管、采集图像。
2.结果
本组21例患者在DSA辅助超声引导下成功置人PICC导管，且平均全程操作时间约10min，有效的缩短了PICC导管置入时间、降低了并发症的发生。一例乳癌术后的患者因长期反复化疗，在注入造影剂后发现健侧手臂锁骨下静脉闭塞、由侧支回流。及早发现原因，规避了医疗风险及医患矛盾的发生。
3.讨论
PICC置管术尤其是肘上静脉穿刺置人PICC导管因其留置时间长、感染率低；有效保护了患者的外周静脉，避免频繁穿刺给患者带来痛苦；提高患者生活质量等优点而被广泛应用于恶性肿瘤患者的化疗及胃肠外营养中。特别对于需要进行长期静脉治疗的肿瘤患者而言，由于化疗药物的高腐蚀性，更需要使用PICC或者输液港来保护患者的血管以提高他们的生活质量，帮助他们完成最终的治疗。目前PICC置管的方法除传统的“盲穿法”外还有超声引导下的“直视法”、单纯DSA监视下置管以及DSA辅助超声引导下的置入法。
传统的盲穿法虽简单，且方便操作，但其对血管的要求比较高，对于肉眼无法看到或无法触摸到的血管，其穿刺成功率不高；且穿刺点多在肘部，易引起穿刺点渗血和周围组织损伤。而超声引导下的“直视法”较传统的“盲穿法”虽明显提高了穿刺成功率。但不能全程监视下导管走向及其末端位置，使置管的成功率不能得到保证。所以“盲穿法”与超声引导下的“直视法”在临床上多为床边穿刺成功后再到放射科行x线胸片定位，往往存在导管不能达到理想位置的情况。如果置入过深进入右心房，会引起患者胸闷、心悸、心律失常等不良后果。若发生导管异位，很容易发生静脉炎、静脉血栓、导管阻塞等并发症的发生。
DSA的优点在于操作者可以借助影像设备直接看到导管和血管，容易识别置管阻力的原因。在DSA的Roadmap功能下注射碘对比剂观察血管走行及其是否存在迂曲、狭窄、闭锁，从而评估其是否适合置管。并形成一条置管血管“路径”，在DSA全程监视下沿血管“路径”进行置管，极大保证了一次置管成功率，避免了置管并发症的发生。同时缩短置管时间，减少因导管异位反复调整导管给操作者带来的压力及给患者造成的焦虑、不安心理。但是，DSA对于静脉条件差、无法进行“盲穿”的患者却不能保证其穿刺成功率。所以，在HCC置管术中只有将DSA与超声结合起来，取长补短，才能提高PICC置管成功率，从而保证患者安全、有效的输液通道，提高生存质量。
综上所述，将DSA与超声引导下用改良塞丁格穿刺技术有效的结合起来应用于PICC导管置入技术中，既提高了穿刺成功率，又避免了置管过程中可能遇到的问题。同时，为患者及家属提供动态的影像图像，避免医患矛盾的发生。是一种安全、成功率高、并发症少的置管方法。值得临床进一步推广应用。