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[摘要]目的 观察高海拔地区（海拔2260米）高血压脑基底节区出血的小骨窗微创手术治疗效果 方法 选择35例有手术指证，术前一般情况好病例，均取直径约2.5～3.0cm小骨窗，切开皮层1.0～1.5cm长，显微镜直视下完全清除血肿。结果 根据Glasgow评分，35例病例中，恢复良好24例，中残4例，重残1例，死亡4例。结论 小骨窗微创清除脑内血肿，操作简单，快速降颅压，创伤小、并发症少，极大提高了患者存活率及生存质量，是一种安全有效的治疗方法。
关键词 ：高海拔 脑出血 基底节区 微创
中图分类号：RR722.15+1 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）04-0045-02
我院（海拔2260米）自2008年1月至2010年4月高血压脑基底节区出血完整病例35例。小骨窗、微创、快速清除血肿。术后疗效满意，现报道如下。
1对象与方法
1.1临床资料：男性20例、女性15例。年龄44岁～73岁、平均55.4岁。入院测血压均高于160∕95mmHg。术前Glasgow昏迷评分：5～6分2例，6～8分9例，大于8分24例。一侧瞳孔散大4例。
1.2影像学检查：所有病例均经头颅CT检查。外囊区21例，内囊区6例，内外囊混合型8例。利用多田氏公式计算血肿量45～65ml。手术距出血时间6～8小时10例，9～12小时15例，13～24小时10例、其中3例经保守治疗后再次出血行手术治疗。
1.3手术方法：以OM为基线的平扫CT，利用血肿所在层面确定血肿中心位置距颞侧颅骨垂直投影点，在头皮上标出。取经过该点从顶至颞直切口5～6cm，乳突牵开器牵开。咬取直径约2.5～3.0cm骨窗，悬吊硬膜并十字切开。从颞中回后部电凝皮层长约1～1.5cm脑穿针穿刺抽出部分不凝血使脑压下降。切开皮层进入，到达血肿腔。生理盐水适当浸泡冲洗后在显微镜下仔细清除血肿、严密止血。清除血肿时利用脑组织的顺应性将周围血肿逐渐挤压入血肿腔内，利于吸引、清除。部分病例血肿腔显露不佳无法严密止血者经适当扩大皮层切口及皮层下进入通道可确保严密止血。为防止快速减压填塞效应消失引起术区反应性充血、水肿、出血等继发性损害，血肿腔内适当填塞明胶海绵提供一定压力和界面张力。术毕缝合硬膜，置硬膜外引流管后关闭切口。术后管理血压，止血、脑细胞活化剂、抑酸剂应用。预防肺部感染，保护肾功能，维持水电解质、酸碱平衡。
2结果
存活29例、死亡4例、2例放弃治疗自动出院。死亡4例中再出血1例放弃再次手术，脑功能衰竭2例，反复消化道出血1例。术后随访半年，根据Glasgow评分，恢复良好25例，中残4例，重残1例。死亡率为14％，远低于Counsell总体统计报告的35％～52％[1]。
3讨论
目前高血压脑出血手术治疗方式主要有三种。开颅血肿清除术；立体定向穿刺血肿碎吸并尿激酶溶解术[2]；小骨窗开颅血肿清除术[3]。骨瓣开颅血肿清除存在费时、费力，创伤大、术后病人反应差、并发症多等不足之处。穿刺血肿碎吸并尿激酶溶解术，术后易再出血，残留血肿导致脑出血后的继发性损伤，造成脑细胞结构、功能损害、形成术区严重脑水肿。
近年来小骨窗微创血肿清除术越来越广泛应用于临床。本组采用小骨窗微创清除脑内血肿，简单、快速降颅压，显微镜直视下可完全清除血肿，有助于防止血肿扩大、减少毒性物质以及炎性反应介质对周围脑组织的继发性损伤。良好的显微镜视野下能够准确定位活动性出血点，对脑组织牵拉轻，减少电凝次数、降低热辐散损伤，避免损伤正常脑组织及血管，减轻术区水肿，使死亡率致残率显著降低。手术过程中我们不过分依赖电凝止血，清除血肿后适当冲洗，血肿腔壁的渗血可用棉片填压片刻即可止血，局部活动性出血仔细电凝止血后贴覆速即纱、明胶海绵止血。本组病例均在24小时内行血肿清除，避免24小时后脑水肿加重引起神经功能恶化。Mager认为起病后24～48小时神经功能恶化与脑水肿加重有关[4]。本组所选择病例中大部分病例术前一般情况较好、Glasgow昏迷评分大于8分24例，出血量中等，自发病至手术时间均在24小时内，故手术疗效好，死亡率低，远低于Counsell总体统计数字。我们认为和所选病例术前一般情况好有直接关系。
对于已有脑疝形成者采取开颅血肿清除后去骨瓣减压，利于术后渡过水肿期及疝入脑组织的复位。也有学者认为脑疝形成者适用于开颅血肿清除后去大骨瓣减压[6]。我们地处特殊的高海拔（2260米）低氧、低气压环境，术后形成水肿重且消退慢。已形成脑疝者术后易发生严重的脑水肿，为减压需要采取清除血肿后硬膜减张缝合、去骨瓣。
作者认为：采用小骨窗微创清除血肿可明显缩短手术时间，操作简单，清除血肿彻底、止血严密，创伤小。在高海拔低氧、低气压环境中选择小骨窗微创手术应把握以下指征：出血量中等，病人一般情况较好，未形成脑疝。术中操作要轻柔仔细，彻底清除血肿、严密止血、术后才能够顺利渡过脑水肿高峰期，达到良好的治疗效果。
参考文献
[1] Counsell C, Boonyakarnkul S, Dennis M, et al. Primary intracerebral hacemorrhage in Oxfordshire community stroke progect,2:prognosis[J].Cerebrovasc Dis,1995,5(1):26～34.
[2] 勾俊龙，毛群，邢复明，等.立体定向治疗高血压脑出血60例临床分析[J].中华神经外科杂志，2003,19(2):149～150
[3] 张延平，祝广林，张攀，等.小骨窗手术治疗高血压脑基底节出血并脑疝[J].中华神经外科杂志，2008,24(3):231
[4] Mayer SA, Sacco RL, Shi T, et al. Neurologic deterioration in noncomatose patients with supratentorial intracerebral hemorrhage[J].Neurology,1994,44 (17):1379～1384.
[5] 郑晶，陆海，梁成，等.高血压脑出血性脑疝的治疗[J].中华神经外科杂志，2010,26(5):435～436.
关键词 ：高海拔 脑出血 基底节区 微创
中图分类号：RR722.15+1 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）04-0045-02
我院（海拔2260米）自2008年1月至2010年4月高血压脑基底节区出血完整病例35例。小骨窗、微创、快速清除血肿。术后疗效满意，现报道如下。
1对象与方法
1.1临床资料：男性20例、女性15例。年龄44岁～73岁、平均55.4岁。入院测血压均高于160∕95mmHg。术前Glasgow昏迷评分：5～6分2例，6～8分9例，大于8分24例。一侧瞳孔散大4例。
1.2影像学检查：所有病例均经头颅CT检查。外囊区21例，内囊区6例，内外囊混合型8例。利用多田氏公式计算血肿量45～65ml。手术距出血时间6～8小时10例，9～12小时15例，13～24小时10例、其中3例经保守治疗后再次出血行手术治疗。
1.3手术方法：以OM为基线的平扫CT，利用血肿所在层面确定血肿中心位置距颞侧颅骨垂直投影点，在头皮上标出。取经过该点从顶至颞直切口5～6cm，乳突牵开器牵开。咬取直径约2.5～3.0cm骨窗，悬吊硬膜并十字切开。从颞中回后部电凝皮层长约1～1.5cm脑穿针穿刺抽出部分不凝血使脑压下降。切开皮层进入，到达血肿腔。生理盐水适当浸泡冲洗后在显微镜下仔细清除血肿、严密止血。清除血肿时利用脑组织的顺应性将周围血肿逐渐挤压入血肿腔内，利于吸引、清除。部分病例血肿腔显露不佳无法严密止血者经适当扩大皮层切口及皮层下进入通道可确保严密止血。为防止快速减压填塞效应消失引起术区反应性充血、水肿、出血等继发性损害，血肿腔内适当填塞明胶海绵提供一定压力和界面张力。术毕缝合硬膜，置硬膜外引流管后关闭切口。术后管理血压，止血、脑细胞活化剂、抑酸剂应用。预防肺部感染，保护肾功能，维持水电解质、酸碱平衡。
2结果
存活29例、死亡4例、2例放弃治疗自动出院。死亡4例中再出血1例放弃再次手术，脑功能衰竭2例，反复消化道出血1例。术后随访半年，根据Glasgow评分，恢复良好25例，中残4例，重残1例。死亡率为14％，远低于Counsell总体统计报告的35％～52％[1]。
3讨论
目前高血压脑出血手术治疗方式主要有三种。开颅血肿清除术；立体定向穿刺血肿碎吸并尿激酶溶解术[2]；小骨窗开颅血肿清除术[3]。骨瓣开颅血肿清除存在费时、费力，创伤大、术后病人反应差、并发症多等不足之处。穿刺血肿碎吸并尿激酶溶解术，术后易再出血，残留血肿导致脑出血后的继发性损伤，造成脑细胞结构、功能损害、形成术区严重脑水肿。
近年来小骨窗微创血肿清除术越来越广泛应用于临床。本组采用小骨窗微创清除脑内血肿，简单、快速降颅压，显微镜直视下可完全清除血肿，有助于防止血肿扩大、减少毒性物质以及炎性反应介质对周围脑组织的继发性损伤。良好的显微镜视野下能够准确定位活动性出血点，对脑组织牵拉轻，减少电凝次数、降低热辐散损伤，避免损伤正常脑组织及血管，减轻术区水肿，使死亡率致残率显著降低。手术过程中我们不过分依赖电凝止血，清除血肿后适当冲洗，血肿腔壁的渗血可用棉片填压片刻即可止血，局部活动性出血仔细电凝止血后贴覆速即纱、明胶海绵止血。本组病例均在24小时内行血肿清除，避免24小时后脑水肿加重引起神经功能恶化。Mager认为起病后24～48小时神经功能恶化与脑水肿加重有关[4]。本组所选择病例中大部分病例术前一般情况较好、Glasgow昏迷评分大于8分24例，出血量中等，自发病至手术时间均在24小时内，故手术疗效好，死亡率低，远低于Counsell总体统计数字。我们认为和所选病例术前一般情况好有直接关系。
对于已有脑疝形成者采取开颅血肿清除后去骨瓣减压，利于术后渡过水肿期及疝入脑组织的复位。也有学者认为脑疝形成者适用于开颅血肿清除后去大骨瓣减压[6]。我们地处特殊的高海拔（2260米）低氧、低气压环境，术后形成水肿重且消退慢。已形成脑疝者术后易发生严重的脑水肿，为减压需要采取清除血肿后硬膜减张缝合、去骨瓣。
作者认为：采用小骨窗微创清除血肿可明显缩短手术时间，操作简单，清除血肿彻底、止血严密，创伤小。在高海拔低氧、低气压环境中选择小骨窗微创手术应把握以下指征：出血量中等，病人一般情况较好，未形成脑疝。术中操作要轻柔仔细，彻底清除血肿、严密止血、术后才能够顺利渡过脑水肿高峰期，达到良好的治疗效果。
参考文献
[1] Counsell C, Boonyakarnkul S, Dennis M, et al. Primary intracerebral hacemorrhage in Oxfordshire community stroke progect,2:prognosis[J].Cerebrovasc Dis,1995,5(1):26～34.
[2] 勾俊龙，毛群，邢复明，等.立体定向治疗高血压脑出血60例临床分析[J].中华神经外科杂志，2003,19(2):149～150
[3] 张延平，祝广林，张攀，等.小骨窗手术治疗高血压脑基底节出血并脑疝[J].中华神经外科杂志，2008,24(3):231
[4] Mayer SA, Sacco RL, Shi T, et al. Neurologic deterioration in noncomatose patients with supratentorial intracerebral hemorrhage[J].Neurology,1994,44 (17):1379～1384.
[5] 郑晶，陆海，梁成，等.高血压脑出血性脑疝的治疗[J].中华神经外科杂志，2010,26(5):435～436.