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中图分类号：R683.42 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）01-0093-02
我院于2009年1月—2011年7月采用带锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折76例，取得了满意的疗效，现报告如下。
1、临床资料
本组76例计80肢股干骨折，有4例为双侧；男58例女18例；年龄19—54岁，平均33．2岁。右侧58肢，左侧22肢。新鲜骨折66例，其中开放性骨折8例(Gustilo分型I型4例，Ⅱ型4例)， 陈旧性骨折10例。致伤原因： 交通事故伤54例，重物砸伤12例，摔伤10例。
2、治疗方法
本组患者均采用小切口开放复位逆行钻孔置入髓内钉(江苏武进生产，带有远端瞄准器)及时I期静力交锁固定。全麻或硬膜外麻醉成功后，侧卧位，取后外侧切口或外侧切口，无需取出失效的内固定物者，一般切口不必过大，术中尽可能少剥离骨膜，先用钻头自近侧骨折端髓腔中央逆行打入自梨状窝穿出，即确定了髓内钉的进钉点，直视下复位，用髓腔扩大器械依次扩髓，选用比髓腔锉小lmm的髓内钉打入，用股骨远、近端瞄准器，在股骨外侧钻孔，拧入交锁螺钉和螺帽，逐层缝合切口。
3、治疗结果
本组76例均获随访，随访时间为1 3—32个月，平均23．5个月。80肢骨折均已骨性愈合，平均愈合时间为4．8个月。远期疗效按马元璋等功能评定标准：优58例，良16例，可2例，优良率为97.4％。本组病例无术中再发骨折，无术后感染，无髓内钉弯或断裂及骨不愈合；术中发现远侧锁钉未穿过锁钉9例，退出锁钉后重新置入锁定，2例发生锁钉断裂。6例在术后12周X线片末发现明显骨痂改为动力性固定后骨性愈合。
4、讨论
4.1 交锁髓内针手术创伤小，骨折端的血液循环破坏少，由于内固定时通过髓腔并固定在股骨中轴线上，作用力分散在整个骨干的中轴上，不易发生折弯变形。经髓内针两端的锁钉使骨折的骨干从上至下形成一体，具有良好的力学稳定性，可有效防止骨折远近端的侧方、成角和旋转移位。同时，交锁髓内针是一种弹性固定，可增进骨折断端间的应力，刺激骨痂生长，有利于早期下地行走，促进骨折愈合，近十余年来已被广泛应用于长管状骨骨折治疗。经典的带锁髓内针内固定技术是闭合复位，C型臂监控下穿针和锁钉，但在许多基层医院，由于缺乏C型臂影像增强设备及骨科牵引床，大大限制了该技术的推广应用。我院采用切开复位逆行扩髓顺行穿针带锁髓内针固定治疗76例80侧股骨干骨折，获得了满意疗效，通过临床总结共有以下体会。a)切开复位，采用有限切开复位，尽量少地剥离骨膜，最大限度地保护骨折段血运情况。可以使骨折端达到解剖复位，满足患者及家属的心理要求；可以逆行扩髓，在卵圆窝精确的找到进针口，避免顺行扩口可能造成的小粗隆或股骨颈骨折；可降低髓内针穿放难度，缩短手术时间，降低X线对患者及医护人员的辐射。b)远端锁钉。远端锁钉可因髓内针进入髓腔后变形而使瞄准器失去准确性，不易锁定。文献报道远端锁定失败率高低不一，高者可达到29.1％。
只要正确连接使用瞄准装置，适当过度扩髓，确保压杆压在髓内针上，即可顺利放置远端锁钉。为了减少锁钉锁入困难，应当注意以下几个方面：(a)术前应认真检测瞄准器械是否因多次使用而变形，瞄准器械之间连接是否紧密，在体外通过连接所选髓内针能否通过瞄准器械顺利将锁钉锁入孔中。本组有1 例无法锁入远端锁钉，去除髓针在体外通过连接也无法锁入，通过更换髓针而顺利锁入。(b)适当的过度扩髓，减少髓内针插入阻力进而减少髓内针变形，髓腔可扩大到超过所选髓内针直径1.5～2 mm。虽然扩髓可引起骨内膜血循环破坏，但这种损害是暂时的，最终不影响骨折愈合速度。扩髓可以使髓腔变直、增大，可使用相对较粗的髓内针，极大地提高了内固定强度，增强了骨折端的稳定性。同时，扩髓后的骨碎屑可以诱导新骨形成。(c)安置远端锁钉的关键是远端瞄准器上的髓内针压杆必须准确固定压在髓内针上。为了保证压杆准确固定压在髓内针上，应充分显露股骨远端前侧皮质，皮肤切口不必过小，必要时可扩大至5 cm。套筒应位于股骨中央与皮质紧密接触，勿有软组织夹入；在钻透前侧骨皮质后压杆与髓内针远端凹面之间相碰可产生清脆的金属撞击声，若感觉不到，可通过用粗钻头将前侧皮质骨孔扩大至直径约6 mm，直视到髓内针远端凹面后将压杆压在髓内针上。在安装压杆时，应由助手扶住整个瞄准器，防止由于重力作用使整个装置下沉，使髓内针外旋，在明显外旋时容易使压杆滑脱而使锁钉安装困难。(d)由远及近一次锁钉，每锁一钉后用导针经空心髓针探测，通过探测深度或听及金属撞击音后证明锁钉成功。
4.2 注意事项 a)严格掌握手术适应证。适用于小粗隆以下，膝关节间隙9 cm以上的各种类型股骨干骨折。对于股骨远端骨折采用顺行带锁髓内针治疗时应慎重，由于髓内针跨越骨折线距离过短，且由于锁钉孔过于接近骨折线，难以达到稳定骨折的目的。局部不稳定产生移动可以使骨折处髓内针产生反复应力作用，导致髓针断裂或骨折移位，Bucholz等建议骨折远端第一枚锁钉孔距骨折端至少5 cm。b)在插入髓内针时，钉尾平齐大粗隆，避免髓针插入过深或者尾部过长，以使近端锁钉经大小粗隆固定。c)远端锁钉应穿过对侧骨皮质2～3个螺纹，若锁钉过短，失去对侧骨皮质的咬合力，术后早期即可发生锁钉松动或退出，造成短缩或旋转畸形。锁钉过长，对内侧组织产生刺激，引起疼痛，影响膝关节功能恢复。d)术后定期复查X线片，若有骨痂形成，则可取出近端或远端的锁钉，由静力型固定改为动力型固定。一方面有助于减少骨折延迟愈合或不愈合发生，另一方面也可以避免应力遮挡效应造成断钉和拔针后二次骨折。本组有1 例，取内固定物后1个月内由于摔倒再骨折，因拒绝取出锁钉引起。e)带锁髓针固定牢靠，可以早期活动、负重，但对于严重粉碎骨折、多段骨折、下段长斜形及螺旋形骨折，术后应严格限制负重，不能过早改为动力型固定，应视骨痂生长情况来定，否则可能导致锁钉断裂或肢体缩短。
综上所述，我们认为只要掌握好手术适应证，采用切开复位，适当过度扩髓，正确使用好瞄准器，在基层医院缺乏C型臂和牵引床的情况下，也能应用好带锁髓内针治疗股骨干骨折。
我院于2009年1月—2011年7月采用带锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折76例，取得了满意的疗效，现报告如下。
1、临床资料
本组76例计80肢股干骨折，有4例为双侧；男58例女18例；年龄19—54岁，平均33．2岁。右侧58肢，左侧22肢。新鲜骨折66例，其中开放性骨折8例(Gustilo分型I型4例，Ⅱ型4例)， 陈旧性骨折10例。致伤原因： 交通事故伤54例，重物砸伤12例，摔伤10例。
2、治疗方法
本组患者均采用小切口开放复位逆行钻孔置入髓内钉(江苏武进生产，带有远端瞄准器)及时I期静力交锁固定。全麻或硬膜外麻醉成功后，侧卧位，取后外侧切口或外侧切口，无需取出失效的内固定物者，一般切口不必过大，术中尽可能少剥离骨膜，先用钻头自近侧骨折端髓腔中央逆行打入自梨状窝穿出，即确定了髓内钉的进钉点，直视下复位，用髓腔扩大器械依次扩髓，选用比髓腔锉小lmm的髓内钉打入，用股骨远、近端瞄准器，在股骨外侧钻孔，拧入交锁螺钉和螺帽，逐层缝合切口。
3、治疗结果
本组76例均获随访，随访时间为1 3—32个月，平均23．5个月。80肢骨折均已骨性愈合，平均愈合时间为4．8个月。远期疗效按马元璋等功能评定标准：优58例，良16例，可2例，优良率为97.4％。本组病例无术中再发骨折，无术后感染，无髓内钉弯或断裂及骨不愈合；术中发现远侧锁钉未穿过锁钉9例，退出锁钉后重新置入锁定，2例发生锁钉断裂。6例在术后12周X线片末发现明显骨痂改为动力性固定后骨性愈合。
4、讨论
4.1 交锁髓内针手术创伤小，骨折端的血液循环破坏少，由于内固定时通过髓腔并固定在股骨中轴线上，作用力分散在整个骨干的中轴上，不易发生折弯变形。经髓内针两端的锁钉使骨折的骨干从上至下形成一体，具有良好的力学稳定性，可有效防止骨折远近端的侧方、成角和旋转移位。同时，交锁髓内针是一种弹性固定，可增进骨折断端间的应力，刺激骨痂生长，有利于早期下地行走，促进骨折愈合，近十余年来已被广泛应用于长管状骨骨折治疗。经典的带锁髓内针内固定技术是闭合复位，C型臂监控下穿针和锁钉，但在许多基层医院，由于缺乏C型臂影像增强设备及骨科牵引床，大大限制了该技术的推广应用。我院采用切开复位逆行扩髓顺行穿针带锁髓内针固定治疗76例80侧股骨干骨折，获得了满意疗效，通过临床总结共有以下体会。a)切开复位，采用有限切开复位，尽量少地剥离骨膜，最大限度地保护骨折段血运情况。可以使骨折端达到解剖复位，满足患者及家属的心理要求；可以逆行扩髓，在卵圆窝精确的找到进针口，避免顺行扩口可能造成的小粗隆或股骨颈骨折；可降低髓内针穿放难度，缩短手术时间，降低X线对患者及医护人员的辐射。b)远端锁钉。远端锁钉可因髓内针进入髓腔后变形而使瞄准器失去准确性，不易锁定。文献报道远端锁定失败率高低不一，高者可达到29.1％。
只要正确连接使用瞄准装置，适当过度扩髓，确保压杆压在髓内针上，即可顺利放置远端锁钉。为了减少锁钉锁入困难，应当注意以下几个方面：(a)术前应认真检测瞄准器械是否因多次使用而变形，瞄准器械之间连接是否紧密，在体外通过连接所选髓内针能否通过瞄准器械顺利将锁钉锁入孔中。本组有1 例无法锁入远端锁钉，去除髓针在体外通过连接也无法锁入，通过更换髓针而顺利锁入。(b)适当的过度扩髓，减少髓内针插入阻力进而减少髓内针变形，髓腔可扩大到超过所选髓内针直径1.5～2 mm。虽然扩髓可引起骨内膜血循环破坏，但这种损害是暂时的，最终不影响骨折愈合速度。扩髓可以使髓腔变直、增大，可使用相对较粗的髓内针，极大地提高了内固定强度，增强了骨折端的稳定性。同时，扩髓后的骨碎屑可以诱导新骨形成。(c)安置远端锁钉的关键是远端瞄准器上的髓内针压杆必须准确固定压在髓内针上。为了保证压杆准确固定压在髓内针上，应充分显露股骨远端前侧皮质，皮肤切口不必过小，必要时可扩大至5 cm。套筒应位于股骨中央与皮质紧密接触，勿有软组织夹入；在钻透前侧骨皮质后压杆与髓内针远端凹面之间相碰可产生清脆的金属撞击声，若感觉不到，可通过用粗钻头将前侧皮质骨孔扩大至直径约6 mm，直视到髓内针远端凹面后将压杆压在髓内针上。在安装压杆时，应由助手扶住整个瞄准器，防止由于重力作用使整个装置下沉，使髓内针外旋，在明显外旋时容易使压杆滑脱而使锁钉安装困难。(d)由远及近一次锁钉，每锁一钉后用导针经空心髓针探测，通过探测深度或听及金属撞击音后证明锁钉成功。
4.2 注意事项 a)严格掌握手术适应证。适用于小粗隆以下，膝关节间隙9 cm以上的各种类型股骨干骨折。对于股骨远端骨折采用顺行带锁髓内针治疗时应慎重，由于髓内针跨越骨折线距离过短，且由于锁钉孔过于接近骨折线，难以达到稳定骨折的目的。局部不稳定产生移动可以使骨折处髓内针产生反复应力作用，导致髓针断裂或骨折移位，Bucholz等建议骨折远端第一枚锁钉孔距骨折端至少5 cm。b)在插入髓内针时，钉尾平齐大粗隆，避免髓针插入过深或者尾部过长，以使近端锁钉经大小粗隆固定。c)远端锁钉应穿过对侧骨皮质2～3个螺纹，若锁钉过短，失去对侧骨皮质的咬合力，术后早期即可发生锁钉松动或退出，造成短缩或旋转畸形。锁钉过长，对内侧组织产生刺激，引起疼痛，影响膝关节功能恢复。d)术后定期复查X线片，若有骨痂形成，则可取出近端或远端的锁钉，由静力型固定改为动力型固定。一方面有助于减少骨折延迟愈合或不愈合发生，另一方面也可以避免应力遮挡效应造成断钉和拔针后二次骨折。本组有1 例，取内固定物后1个月内由于摔倒再骨折，因拒绝取出锁钉引起。e)带锁髓针固定牢靠，可以早期活动、负重，但对于严重粉碎骨折、多段骨折、下段长斜形及螺旋形骨折，术后应严格限制负重，不能过早改为动力型固定，应视骨痂生长情况来定，否则可能导致锁钉断裂或肢体缩短。
综上所述，我们认为只要掌握好手术适应证，采用切开复位，适当过度扩髓，正确使用好瞄准器，在基层医院缺乏C型臂和牵引床的情况下，也能应用好带锁髓内针治疗股骨干骨折。