论文部分内容阅读
研究背景:虽然目前医疗水平得到了明显的改善,但是急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)仍然是全世界患病率和死亡率最高的疾病之一。血钾水平的紊乱是促进AMI患者不良预后的一个因素。当前指南推荐,AMI患者的血钾水平应当维持在4.0-5.5mmol/l或是4.5-5.5mmol/l。然而,近年来多项研究表明,血钾水平高于4.5mmol/l的AMI患者与死亡率的增加相关。因此,AMI患者应维持的最佳血钾水平仍存在争议。研究目的:1.探究AMI患者血钾水平与心律失常、院内死亡率的相关性;2.探究上述相关性在AMI患者合并糖尿病与否、AMI患者合并心功能衰竭与否、AMI合并肾功能衰竭与否各个亚组中,是否存在差异研究方法:我们收集了 2015年1月1日至2019年6月30日,在山东大学齐鲁医院与山东省千佛山医院诊断为AMI的患者,并对该数据进行了回顾性分析。AMI诊断标准为:心脏肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)超过正常上限的第99百分位数并存在至少一项急性心肌缺血的证据,如持续缺血性胸痛、新发急性心肌缺血心电图改变、超声心动图显示节段性室壁活动异常、冠状动脉造影异常。本研究已通过山东大学齐鲁医院伦理委员会批准。我们研究的主要结局为院内死亡,次要结局为室性心律失常、心房颤动和高度房室传导阻滞(Ⅱ°/Ⅲ°房室传导阻滞),和主要不良心血管事件。患者纳入标准为:所有出院时确诊为AMI的患者,排除标准为:住院期间缺少血钾报告的患者。最初共收集到2748例患者,将其中50例缺少血钾数值的患者者剔除后,对剩余2698例患者进行数据分析。根据心电图特征将AMI患者分为ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)组和非ST段抬高型心肌梗死(non ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)组。考虑到患者可能患有潜在的合并症,将AMI受试者进一步分为以下亚组(1)合并有心衰组和无心衰组;(2)合并有糖尿病组和无糖尿病组;(3)合并有肾功能衰竭组和无肾功能衰竭组。采用多因素Logistic回归模型分析血钾水平与院内死亡、心律失常风险的相关性。进一步将血钾水平分为K+<3.5mmol/L、3.5≤K+<4.0mmol/L、4.0≤K+<4.5mmol/L、4.5≤K+<5.0mmol/L、K+>5.0mmol/L五个组别,以4.0≤K+<4.5mmol/L为对照组。连续性变量以均数±标准差的形式表示,并利用单因素方差分析进行分析。分类变量以数值及百分数形式表示,并采用卡方检验进行比较。分别构建三个多因素Logistic回归模型以确定潜在混杂因素对血清钾水平的影响。以优势比(odds ratio,OR)表示不同血钾水平亚组的室性心律失常、心房颤动、住院死亡风险与对照组患病风险的比值。研究结果:本研究共纳入2698名患者者,其中STEMI患者占38.1%,NSTEMI患者占60.3%。AMI合并糖尿病、AMI合并肾功能衰竭、AMI合并心房颤动和AMI合并Ⅱ°/Ⅲ°房室传导阻滞的患病率在K+>5.0mmol/L组较高,AMI合并高血压和AMI合并室性心律失常的患病率在K+<3.5mmol/L组中较高。入院血钾水平与院内死亡率呈U型曲线,与4.0≤K+<4.5mmol/L组患者相比,K+>5.0mmol/L组及K+<3.5mmol/L组的院内死亡发生风险分别升高1.30倍(OR 1.30;95%CI:0.50,7.35)和 1.21 倍(OR 1.21;95%CI:0.55,4.38)。然而,AMI合并糖尿病的患者血钾水平与院内死亡率呈J型曲线,K+>5.0mmol/L组院内死亡率最高。在AMI患者中,与4.0≤K+<4.5mmol/L组相比,3.5≤K+<4.0mmol/L组的院内死亡风险最低(OR 0.82;95%CI:0.53,2.19)。在K+=3.5<4.0组中,主要不良心血管事件发生率(22.5%,p<0.001)最低(OR 0.86;95%CI:0.13,2.51).所有患者中AMI合并室性心律失常患者为147例(5.4%),合并心房颤动患者为180例(6.7%),合并Ⅱ°/Ⅲ°房室传导阻滞患者为23例(0.9%)。调整年龄性别后,K+<3.5mmol/L组发生室性心律失常的风险(OR 2.37;95%CI:1.35,5.93)最高。在进一步调整模型2和模型3年龄性别因素后,K+<3.5mmol/L组发生室性心律失常的风险仍最高。调整所有混杂因素的影响后,K+>5.0mmol/L组发生室性心律失常的风险最低(OR 0.81 95%;CI:0.80,1.09),K+<3.5mmol/L组发生室性心率失常的风险最高(OR 1.12;95%CI:0.94,1.12)。在NSTEMI患者和NSTEMI合并心衰的患者中,发生室性心律失常的风险相似。K+>5.0mmol/L组(OR 2.25;95%CI:1.19,5.45)及K+<3.5mmol/L组(OR 1.35;95%CI:0.88,2.24)中,心房颤动的发生风险较高,在3.5≤K+<4.0mmol/L组中,心房颤动的发生风险最低(OR 0.92;95%CI:0.83,1.18)。所有AMI及其合并症的亚组中,Ⅱ°/Ⅲ°房室传导阻滞的发生风险在K+<3.5mmol/L组最低,而且其发生风险与STEMI、糖尿病和肾功能衰患者血钾水平呈正相关。结论:入院高血钾与低血钾的患者院内死亡率均升高。高血钾与低血钾促使患者病发心率失常可能是造成血钾水平与院内死亡率呈U型曲线变化的原因。结果显示,血钾水平在4.0～4.5mmo/L范围是相对安全的,但并不优于3.5～4.0mmo/L范围。若将患者入院血钾水平控制在3.5～4.0mmol/L之间可能获益,而在此范围之外的血钾水平会升高患者院内死亡率和心律失常的发生风险。