第一部分 单纯型与复合型小细胞肺癌临床病理特征及预后相关因素比较目的:小细胞肺癌根据组织类型可分为单纯型和复合型小细胞肺癌（small-cell lung cancer,SCLC）。目前,由于复合型SCLC检出率较低,对复合型SCLC的预后影响因素尚不明确,并且临床上对复合型SCLC治疗没有达成共识。本研究旨在比较分析二者的临床病理特征和预后差异,并比较不同治疗措施对二者的预后影响差异。方法:回顾性收集2005年7月至2016年4月在我院接受手术的297例小细胞肺癌患者的临床资料并复阅术后病理标本。对单纯型和复合型SCLC患者的临床病理特征、治疗方案、术后无复发生存时间（Disease-free survival,DFS）、总生存期（overall survival,OS）,以及预后影响因素进行比较分析。结果:本研究共纳入297例SCLC患者,复阅术后病理标本后发现46例（15.5%）为复合型SCLC,251例（85.5%）为单纯型SCLC。复合型SCLC的平均年龄略高于单纯型 SCLC（59.65±8.72 vs.56.56±10.12;P=0.053）。复合型 SCLC 中吸烟患者的比例高于单纯型SCLC（78.3%vs.63.3%;P=0.074）。单纯型与复合型小细胞肺癌患者的术后DFS和OS均没有显著差异,术后5年DFS%分别为52.5%vs.47.6%（P=0.944）,术后 5 年 OS%分别为 65.1%vs.56.7%（P=0.683）。对于单纯型 SCLC患者,临床分期和是否行预防性颅脑照射（prophylactic cranial irradiation,PCI）是OS的独立影响因素;对于复合型SCLC患者,接受亚肺叶切除术是独立的预后危险因素。结论:接受手术的单纯型和复合型SCLC患者临床特征和预后没有显著差异,但是影响这两种组织亚型的预后因素不一致。对于复合型SCLC,手术切除范围对生存期的影响更显著。因此,对于可切除的复合型SCLC,肺叶切除并系统性淋巴结清扫应尽可能实施。此外,行PCI有益于提高SCLC整体的生存时间。第二部分 探究小细胞肺癌肿瘤微环境中免疫细胞组分及丰度对小细胞肺癌患者总生存期的影响目的:小细胞肺癌（small cell lung cancer,SCLC）是一种难治性恶性肿瘤,30多年以来,小细胞肺癌的治疗一直没有显著进步。虽然免疫治疗改善了小细胞肺癌患者整体的生存期,但获益患者的比例较少。目前,对小细胞肺癌的肿瘤微环境认识仍然不足,并成为扩大免疫治疗获益人群的一个主要障碍。既往研究表明免疫微环境对肿瘤发生发展、免疫治疗反应及患者预后有重要影响。但不同免疫细胞对肿瘤的作用不同,肿瘤微环境中不同免疫细胞分布比例的差异可能是导致小细胞肺癌患者临床结局不同的重要因素。本研究旨在探究免疫微环境中免疫细胞组分及丰度对小细胞肺癌患者总生存期（overall survival,OS）的影响,同时基于显著影响SCLC患者预后的细胞类型建立预后预测模型,并为免疫治疗探索新的治疗方向。方法:选取文献发表的SCLC转录组测序公开数据,根据体外分离的单免疫细胞特征性基因表达谱,应用CIBERSORT机器算法对转录组数据进行去卷积,得到22种以功能定义和区分的免疫细胞分布的相对比例和绝对定量丰度。根据单因素Cox回归分析,初步判定不同免疫细胞类型分布与总生存的关系。按照X-tile软件确定每种免疫细胞比例或丰度的最佳cutoff值,将77例有随访信息的SCLC患者分为高浸润组和低浸润组,应用Kaplan-Meier方法结合log-rank检验比较两组生存时间,将单因素分析中对生存有显著影响的的免疫细胞类型纳入多因素Cox回归模型;同时采用LASSO回归筛选免疫细胞构建模型,与上述Cox回归模型比较建立最佳模型风险评分,绘制KM曲线以衡量风险评分对预后差异的识别能力。结果:单因素Cox回归分析结果表明高相对比例的滤泡辅助性T细胞（Follicular helper T cells,Tfh）是 OS 的保护性因素（HR 1.30E-05,95%CI:3.2E-09-0.52,P=0.008）,而高绝对丰度的休眠的 NK 细胞（HR:6.4E+08,95%CI 17-2.4E+16,P=0.023）和高相对比例的 γ Δ T 细胞（HR 4E+03,95%CI 6.5-2.5E+06,P=0.011）、休眠的NK细胞（HR 1.2E+10,95%CI 200-7.5E+17,P=0.011）是 OS 的危险因素。根据最佳cutoff值将CIBERSORT绝对定量结果分组进行log-rank检验同样表明高丰度的休眠的NK细胞和γ Δ T细胞是OS的危险因素（休眠的NK细胞:P=0.029,γ Δ T细胞:P=0.021）,而高丰度的Tfh细胞（P<0.001）,CD8+T细胞（P=0.002）,幼稚B细胞（P=0.011）,M1巨噬细胞（P=0.017）和休眠的CD4+记忆T细胞（P=0.031）是OS的保护性因素。按相对比例分组的结果表明高比例的Tfh细胞（P=0.001）、CD8+T细胞（P=0.002）和幼稚B细胞（P=0.02）是OS的保护性因素,而高比例的γ ΔT细胞（P<0.001）和M2巨噬细胞（P=0.002）是OS的危险因素。在多因素分析中,无论是相对定量还是绝对定量结果都表明高比例休眠NK细胞和γ ΔT细胞都是OS的独立危险因素。LASSO回归结合向后剔除法筛选变量构建的Cox回归模型预测生存率的效果整体上优于单因素分析变量构建的Cox回归模型,最佳LASSO模型预测一年、三年、五年生存率ROC曲线下面积（area under the curve,AUC）分别为0.852,0.816,0.796。基于LASSO模型评估为高风险患者的中位生存时间显著短于低风险患者（mOS:15 vs.48月,HR 5.25,95%CI 2.68-10.30,P=9.53e-08）。结论:在用不同的检验方法筛选变量构建的所有Cox 比例风险模型中,休眠NK细胞和γ ΔT细胞的丰度都与小细胞肺癌的总生存时间呈显著负相关,表明肿瘤微环境中高比例的休眠NK细胞和γ Δ T细胞是小细胞肺癌患者预后不良的独立危险因素。基于包含休眠NK细胞和γ ΔT细胞绝对丰度或相对比例构建的Cox回归模型得出的危险度评分对预后差异有较好的区分度。第三部分 小细胞肺癌肿瘤微环境中免疫细胞相关分子标记物表达与预后的相关性目的:小细胞肺癌（small cell lung cancer,SCLC）患者预后差异主要取决于分期,但临床观察发现分期及治疗方案相似的患者也具有不同的预后,亟待研究相关生物学机制对预后的影响。前述基于公开数据库的分析结果表明肿瘤免疫微环境是影响SCLC患者结局的重要影响因素,本部分研究旨在通过实验验证的方法分析肿瘤免疫微环境中特定免疫细胞相关分子标志物表达及与术后复发时间（Disease-free survival,DFS）和患者的总生存（overall survival,OS）的关联,预期揭示具有潜在治疗及预后意义的免疫微环境生物标志物。方法:在中国医学科学院肿瘤医院病理数据库中选取24对预后有显著差异的小细胞肺癌患者,收集其术后病理（formalin-fixed paraffin-embedded,FFPE）标本,基于Nanostirng nCounter技术检测免疫微环境相关分子标志的mRNA水平表达,包括免疫细胞分类标志物（如B细胞-CD19,CD20;T细胞-CD4,CD8,FOXP3;NK细胞-CD69,NKG7,NCR1等）及前述基于公开数据库分析得到的显著影响SCLC患者预后的休眠NK细胞、γ ΔT细胞相关细胞因子和相应受体如IL6,IL6R,IL17RB。按照预后及分期分组,比较上述标记物在组间的表达差异,同时对每种标记物进行单因素生存分析和多因素Cox回归分析,以确认并筛选对预后有显著影响的免疫细胞种类和相关免疫效应分子。结果:配对的两组患者中,预后较差组中位生存时间19.1月（95%CI 15.4-40.5月）,预后较好组中位生存时间未达到,两组总生存差异显著（P=2.05e-09）。两组患者的临床特征包括性别、年龄、吸烟患者的比例、临床分期、淋巴结转移状态以及两组的治疗方式和手术方式均没有显著差异。比较两组患者免疫相关分子标记物发现,IL17RB在预后差组显著高表达（P=0.015）,而干扰素γ（IFNG）、穿孔素（PRF1）在预后差组显著低表达（IFNG:P=0.045;PRF1:P=0.013）。单因素生存分析证实高表达IL17RB是DFS的危险因素,而高表达CD8A、NCR1、NKG7、PRF1、GZMB,、GZMH、IFNG是DFS的保护性因素。结合临床病理因素和转录组数据进行多因素Cox回归分析表明高表达IL6 mRNA是DFS和OS的独立危险因素,而高表达细胞毒性细胞标记物和免疫效应分子是DFS和OS的保护性因素。结论:免疫微环境中NK细胞和CD8+T细胞丰度显著影响小细胞肺癌患者的术后复发时间,并且NK细胞丰度同时显著影响小细胞肺癌患者的总生存时间。IL6和IL17RB mRNA高表达的病例术后复发时间明显缩短,且IL6高表达是独立于临床病理预后因素之外的DFS和OS影响因素。针对小细胞肺癌免疫微环境特征进行个体化免疫治疗或靶向免疫治疗将可能改善目前的治疗困境。