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1研究背景拇外翻畸形是足踝疾病中的常见病、多发病,以女性患者多见,其发生与穿高跟鞋密切相关,有明显的遗传倾向。其主要的临床症状是拇趾向外侧倾斜,第1跖骨内翻,拇趾跖趾关节内侧及跖骨头下疼痛,行走时疼痛加重。其常见并发症有拇囊炎、跖骨头下痛性胼胝体(以第2跖骨头下多见)、锤状趾,严重者可并发跖趾关节炎,拇僵硬,第1、2跖趾关节脱位。拇外翻发生的主要病理为拇趾外翻、旋前,拇长伸、屈肌腱因拇趾外翻,生物力学发生的改变,在拇趾的行走推进中,起到了弓弦的作用而加重了拇趾外翻,推挤第1跖骨头使其内翻,加大了第1、2跖骨间夹角,跖骨头内移,造成跖骨头下的籽骨相对外侧脱位及内侧关节囊的牵拉。使附着其上的拇收肌与拇展肌的力学平衡破坏,维持的前足横弓塌陷从而导致第2、3跖骨头下的疼痛与胼胝。有文献报道,第1跖楔关节的松弛使足在负重时,第1跖骨头向背侧内侧移位,也是拇外翻足前足底压力向外侧偏移引发2、3跖骨头下痛性胼胝体重要原因。拇外翻足前足横弓塌陷导致前足压力的外移,外移的压力更易使第2跖骨头首当其冲,这是由第2跖骨的生理解剖的特异性决定的：①大多数人第2跖骨较其它跖骨长；②第2跖骨基底镶嵌在第1、3楔骨之间,较其它跖骨更加稳定,此使得压力外移的拇外翻足的第2跖骨在步态中更易受到更大应力而出现第2跖骨头下疼痛的发生。X线测量是拇趾外翻畸形最重要的诊断和评价依据之一,非负重位片是在足的非功能位下拍摄的,不能反映足部肌肉韧带功能情况,但在负重位下,由于肌肉、韧带等劳损松弛将呈现明显的足弓塌陷病理状态,表现为第1-2跖骨间角(IMA1-2)、第1-5跖骨间角(IMAl-5)的增大,提示前足横弓的降低,而前弓角的减小及内弓顶角增大提示内侧纵弓降低。足部X线各角度改变的大小可间接反映足底软组织功能改变的程度。然而,拇外翻足负重位下X线测量指标与第2跖骨头下压力的相关性,拇外翻足第二跖骨头下疼痛和胼胝发生与其足弓变化的关联性,在临床中鲜有研究。所以,我们认为对这些问题进行深入探讨是非常有必要的,以期为拇外翻足术前方案评估及预防与治疗拇外翻足跖骨下疼痛提供定量指标。2研究目的从X线影像学角度评价拇外翻足足弓形态的异常情况,拇外翻足足弓形态的变化对拇外翻足第2跖骨下压力的影响,探讨第2跖骨头下疼痛和胼胝的发生与拇外翻足弓的相关性。3研究内容及方法回顾性研究了从2012年1月至2013年6月在中国中医科学院望京医院骨关节二科住院治疗拇外翻患者病历资料,观察拇外翻足第2跖骨头下疼痛与胼胝情况,测量拇外翻足X线指标与步态中第2跖骨头下压力的指标,分析不同严重程度拇外翻足x线测量指标及足底力学指标的异同,分析并探讨x线测量指标与第2跖骨下疼痛与胼胝及压力指标的相关性。4结果4.1统计描述共纳入254例,其中双足拇外翻共223例,单足拇外翻左足15例,右足16例,共477足。轻度拇外翻148足,中度拇外翻198足,重度拇外翻131足,所有的拇外翻足中并发第2跖骨头下疼痛的有182足,占拇外翻足的38.16%,并发第2跖骨头下胼胝体共有250足,占拇外翻足的52.41%,同时患有第2跖骨头下疼痛与胼胝的有172足,占36.06%。4.2不同畸形程度拇趾外翻各测量指标的对比分析对不同程度拇外翻足正态分布且方差齐的定量资料进行方差分析,结果示轻、中、重度各组间的IMA1-2、IMA1-5差异有统计学意义(P<0.05),轻度与重度、中度与重度拇外翻足的内弓顶角差异有统计学意义(P<0.05),而轻度与中度拇外翻足的内弓顶角差异无统计学意义(P>0.05)；不同畸形程度拇趾外翻足第2跖骨相对长度差异无统计学意义(P>0.05)。对不符合正态分布的定量资料进行秩和检验,结果各组的前弓顶角、第2跖骨头触地时间百分比差异有统计学意义(P<0.05),体重、第2跖骨头下峰压强、第2跖骨头下冲量差异无统计学意义(P>0.05)。4.3477足拇外翻足HAVA与X线测量指标及第2跖骨头下压力的相关性分析经Spearman相关性检验,HAVA与X线测量指标的IMA1-2.IMA1-5、内弓顶角、前弓顶角具有相关性(P<0.05),与第2跖骨相对长度无相关性(P>0.05)；HAVA与第2跖骨头下压力指标的第2跖骨头触地时间百分比具有相关性(P<0.05),与第2跖骨相对长度、第2跖骨头下峰压强、第2跖骨头下冲量无相关性(P>0.05)。4.4477拇趾外翻足第2跖骨头下疼痛无对比分析4.4.1根据第2跖骨头下疼痛的有无将患足分为第2跖骨头下有疼痛组与第2跖骨头下无疼痛组,对两组中的定量资料(IMA1-2、IMA1-5、内弓顶角、第二跖骨相对长度)进行t检验,结果第二跖骨相对长度差异具有统计学意义(P<0.05)；对两组中体重、IHAVA、前弓顶角、第2跖骨头触地时间百分比、第2跖骨头下峰压强、第2跖骨头下冲量进行非参数的秩和检验,结果HAVA、第2跖骨头下触地时间百分比、第2跖骨头下冲量差异具有统计学意义(P<0.05)。4.4.2以第2跖骨头下疼痛有无为因变量进行单因素的Logistic回归分析,结果两组HAVA(ORK=1.033)、第2跖骨相对长度(OR71.066)、第2跖骨头触地时间百比分(OR71.068)差异有统计学意义(P<0.05),以单因素Logistic回归分析有意义的变量为自变量,再进行第2跖骨头下疼痛的多因素Logistic回归分析,结HAVA(ORJ=1.031)、第2跖骨头触地时间百分比(ORh=1.062)、第2跖骨头相对长度(ORj=1.074)差异有统计学意义(P<0.05)。4.5477足拇外翻足X测量指标与第二跖骨头下压力的年龄差异4.5.1把拇外翻患者分为青年与中年两组,经t检验,各年龄组的内弓顶角,第2跖骨相对长度差异有统计学意义(P<0.05), IMA1-2、IMA1-5差异无统计意义(P>0.05)。经秩和检验,两年龄组段的HAVA、体重、前弓顶角、第2跖骨头触地时间百分比差异有统计学意义(P<0.05),第2跖头下峰压强、第2跖骨头下冲量差异无统计学意义(P>0.05)4.5.2经卡方检验,中青年组拇外翻畸形程度差异有统计学意义(χ2=15.681,P<0.05)。中青年组拇外翻足第2跖骨头下的疼痛差异有统计学意义(χ2=4.798,P<0.05)。中青年组拇外翻足第2跖骨头下的胼胝差异无统计学意义(χ2=1.349,P>0.05)。4.6477足拇外翻足第2跖骨头下胼胝有无对比分析4.6.1经t检验,两组中第2跖骨相对长度、IMA1-2、IMA1-5、内弓顶角差异无统计学意义(P>0.05)。4.6.2经秩和检验,两组中HAVA、第2跖骨头下冲量、第2跖骨头触地时间百分比、第2跖骨头下峰压强差异有统计学意义(P<0.05),而前弓顶角、体重差异无统计学意义(P>0.05)。4.6.3经单因素Logistic回归分析,影响第2跖骨头下胼胝体的危险因素有HAVA(ORj=1.031)、第2跖骨头触地时间百分比(ORj=1.037)、第2跖骨头下冲量(ORj=1.006)、第2跖骨头下峰压强(ORj=1.019)(P<0.05)；以单因素回归分析有统计学意义的变量再进行第2跖骨头胼胝的多因素Logistic回归分析,影响第2跖骨头下胼胝体的危险因素有HAVA(ORj=1.031)。4.7拇外翻足第2跖骨头下疼痛与胼胝的对比根据痛疼与胼胝有无,把所有患者分为4组(分组为0无疼痛无胼胝,1有胼胝无疼痛,2有疼痛无胼胝,3有疼痛有胼胝)进行秩和检验,各组间HAVA、第2跖骨触地时间百分比、第2跖骨头下峰压强、第2骨头下冲量差异有统计学意义(P<0.05),其它各定量资料差异无统计学意义(P>0.05)。5结论5.1拇外翻足畸形程度随着年龄的增加而加重,足弓塌陷程度随着拇外翻畸形程度的加重而加重,负重位X线测量能反映拇外翻足足弓塌陷的程度。5.2拇外翻足足弓的塌陷导致了第2跖骨头步态中触地时间的延长和第2跖骨头下疼痛的发生；拇趾外翻角增大可能是导致第2跖骨头下胼胝疼痛的重要原因之一。