研究背景和目的在现有的各种气道插管的设备中,由于成本低,使用历史长,Macintosh喉镜（ML）仍是我国各层医院主要装备的插管设备,事实上,基层医院很少有使用新型插管设备的情况。直视或者视频喉镜下进行气管插管技术发展的同时,盲探插管技术也在发展。根据口腔解剖结构的特点设计制造的新型气道工具的便利和易用性,如喉罩、气管食管联合导管等,说明理解并利用好口腔的解剖特点,可以设计出良好的气道解决方案。在临床工作中,我们发现留置在患者口中的气管导管在患者苏醒被拔出的时候,会发生明显的变形,我们猜测,该变形可能反映出口腔、咽腔解剖学的某些特点,而此变形尚未引起关注,据此,我们针对此现象进行了一系列的研究,分为如下几个部分:1通过图像处理软件对从患者口中拔的普通PVC气管导管的照片以及X-ray对患者口腔内加强型气管导管管成像照片的分析,了解气管导管在口中口腔段与咽腔段屈角角度的分布情况;根据所获得的数据,设计并制作了盲探插管管芯（Blind Tracheal Intubation Stylet,BTIS）。2通过在气管插管模型上尝试以及与Macintosh喉镜的对比,了解并评估BTIS在气管插管模型上的表现。3通过对普通气道患者进行气管插管并与Macintosh喉镜进行对比,评估BTIS在普通气道中的表现。4通过对预计困难气道插管的表现,对比评估BTIS与Macintosh喉镜在预计困难气道中的表现。5通过让三级有不同插管经验的医生使用BTIS对普通气道患者进行气管插管的对比分析,了解掌握BTIS的难易度以及推广的前景。方法第1部分:气管导管口腔置管后曲度测量1材料与方法（第一节）在连续的一段时间内收集了 300根型号在5.5～7.5的正常气道患者嘴中拔出的普通PVC制作的气管导管,简单冲洗后,用手机或者数码相机拍照,并根据患者的情况进行编号。记录的内容包括,气管导管的型号,留置时间,患者气道分级,照片收集后使用Coreldraw 12对符合要求的照片中气管导管两段的屈角进行测量。（第二节）使用X-ray透视成像对20例插有加强型气管导管的患者摄取其常规头位和后仰“嗅”位的颈部侧位片,并使用CorelDraw 12测量照片中的口腔段和咽腔段之间的角度。2统计学处理第一节中对收集到的气管导管留置时间、测量到的气管导管屈角进行描述性统计,绘制直方图,并在两者之间行Pearson相关性分析,运用单因素方差分析对不同分级气道导管屈角以及气管导管内径与屈角进行分析;第二节中对两种体位下气管导管角度的改变情况进行描述性分析,并使用配对t检验比较分析两种体位下角度改变的情况。P＜0.05,认为差异具有显著性。第2部分BTIS在人体模型中的实践1材料与方法先后对医院内的气管插管训练模型进行了 BTIS盲探气管插管和Macintosh喉镜片常规气管插管,使用的气管导管为普通PVC气管导管（内径分别为7.5#,7.0#,6.5#,6.0#,5.5#）。研究过程中,在成功使用BTIS进行插管尝试（10次）,训练（各种型号插管20次）后,还与Macintosh喉镜进行了不同内径气管导管插管时间和成功率的对比。2统计学处理使用SPSS 17.0对两种插管方法的插管时间（TFI）进行单因素数方差分析,并分析了气管导管的内径与插管时间的（Spearman）相关性。第3部分BTIS在正常气道中的实践1材料和方法连续出现的符合（ASA）Ⅰ～Ⅱ级,气道分级为Mallampati 1-2级,年龄18岁到65岁患者60例按照先后次序分成A、B、C三组,A组使用Macintosh喉镜按传统方法暴露声门,将BTIS当做一般的管芯进行插管,B组先使Macintosh喉镜先暴露声门,后将喉镜撤出口腔,使用BTIS进行盲探插管,C组则直接使用BTIS进行盲探气管插管。观察的主要内容包括插管前后的心率,血压（收缩压）,插管时间,气管导管表面血迹评分,术后声嘶,术后咽喉疼等。2统计学处理使用SPSS 17.0进行统计学处理。计数资料按n（%）表示,计量资料用mean±sd表示。各组间的年龄、体重、麻醉维持时间以及TFI间使用方差分析后,并使用LSD进行两两比较;各组在插管前后的心率、SBP变化使用重复测量方差分析。性别、气道分级、插管成功情况、术后声嘶以及术后咽喉痛则用Pearson或Fisher精确检验进行卡方检验,气管导管血迹评分使用Kruskal-Wallis检验,P＜0.05认为差异有显著性。第4部分BTIS在预计困难气道中的实践1材料与方法ASA Ⅰ～Ⅲ级,年龄20～65岁,男女不限,术前评估为困难气道的患者随机分为2组,A组先使用BTIS进行插管,Macintosh喉镜作为后援插管方式,B组先使用Macintosh喉镜进行插管,BTIS作为后援插管方式。在麻醉诱导前准备好其他的处理紧急气道的工具。主要观察指标有:气管插管成功率、插管时间、插管相关并发症（出血、声嘶、咽喉痛、牙松动）。2统计学处理使用Excel 2003进行随机分组,使用SPSS 17.0对各组差异的显著性进行分析,其中年龄、体重和TFI等计量资料使用根据单因素方差分析,性别、困难气道诊断、咽喉疼痛、牙齿松动、术后声嘶等情况使用Pearson卡方检验或Fisher精确检验,气管导管血迹评分使用Kruskal-Wallis Test,P＜0.05认为差异有显著性。第5部分BTIS在紧急气道中的实践在该部分主要介绍了 3例紧急情况下使用BTIS进行气管插管的情况。第6部分BTIS的学习推广情况1资料与方法 根据麻醉经验的不同征集了9名培训者,其中3名培训医生（麻醉接触时间＜1个月）,3名住院医生（从事临床麻醉约3-4年）,3名3年以上主治医师（临床麻醉时间＞8年）。将90例ASA Ⅰ～Ⅱ级,Mallampati 1-2级,年龄18岁到65岁,男女不限的患者,随机分为三组,A组由主治医师进行BTIS插管,B组由住院医生进行BTIS插管,C组由培训医生进行BTIS插管。观察的主要指标有,插管成功率,插管时间,插管相关并发症。2统计学处理三组患者的年龄,体重,插管时间使用单因素方差分析,并进行LSD两两比较;性别、气道分级、插管结果术后声嘶、咽喉疼痛等使用Pearson或Fisher精确卡方检验;气管导管血迹评分使用Kruskal-Wallis检验;对插管的病例次数和插管成功行Pearson卡方检验或Fisher精确卡方检验,并使用Nominal by Interval eta分析插管病例数与TFI之间的Spearman相关性,带Gamma参数分析插管病例数与成功插管之间的Spearman相关性。P＜0.05,认为差异有显著性。结果第一部分屈角的测量结果收集的300例气管导管的照片中,符合要求的照片共283例,气管导管留置时间最长的为278min,最短的为56min,均值159.6min,标准差（SD）41min;能够行角度测量有278张,在剩下的照片中,气管导管屈角最大的为132°,最小为86°,均值为108.4°,标准差为8.5°,气管导管留置时间与气管导管屈角之间无显著的相关性（r=-0.072,P=0.233）,不同分级气道之间的差异无显著性（109.1±8.6 VS 107.9±8.4,F=1.350,P=0.246）,而不同气管导管内径与屈角之间却表现出显著的差异性（F=44.735,P=0.000）。从20例X-ray的照片中观察到,加强型气管导管口腔置管后,从口腔段到咽腔段气管导管屈角在常规体位为（106.8±8.5）°,在头后仰Sniffing体位为（111.9±8.8）。第二部分在人体模型中测试的结果使用BTIS尝试的头十次中成功了7次,之后的100次盲探插管中成功率为94%。在Macintosh喉镜与BTIS在对气管插管模型进行插管的对比中,结果表现为:Macintosh喉镜对人体模型进行的气管插管均获得了成功,成功率为100%;而使用BTIS插管有两次插管未成功,分别是在使用7.5#和7.0#气管导管时发生,其总成功率为（1-2/3*5）=86.7%。在使用较大气管导管时（7.5#,7.0#）,BTIS进行气管插管所需时间（TFI）较使用喉镜明视下进行气管插管要长（39.0±11.8 VS 26.7±3.0;F=6.139,P=0.033）;而当使用较小气管导管时（5.5～6.5#）,BTIS的TFI虽然较明视下进行气管插管要长（32.6±4.5 VS29.9±3.9）,但是他们之间的差异无显著性（F=1.747,P=0.181）。第三部分在正常气道中的表现三组的所收集的人口学资料之间的差异没有显著性（P＞0.05）。A组成功率为 100%,插管时间（TFI）低于C组（39±8 vs 41±12,F=-1.650,P=0.579）,但无显著性;B组中18例患者一次插管成功,其一次插管成功率为90%,另外两例患者在第二次插管中成功,其插管时间TFI亦低于C组,但差异无显著性（F=-2.100,P=0.480）;C组中16例患者一次插管成功,剩余4例在第二次插管中亦均获成功,其一次插管成功率低于A组,但两者间仍未表现出显著差异（χ2=4.444,P=0.053）。三组的气管导管表面血迹评分均很低,其间的差别无显著性（χ2=4.068,P=0.131）。其中,A组中,评分为0的有18例,剩余两例的评分也仅有1分,在术后随访中有1例患者有声音嘶哑现象,在第3天的随访中已经恢复正常;B组中评分为0的有17例,评分1级的2例,评分2级的1例,1例患者声音嘶哑,在后来的追访中也恢复正常;C组中,评分0级的14例,评分1级的5例,评分2级的1例,有1例患者声嘶,1例患者咽喉痛,其中声嘶和咽喉痛的患者在术后第三天追访中恢复正常。第四部分在预计困难气道中的表现参与本次研究的患者均成功接受了气管插管,并顺利完成了相关手术。其中A组中成功气管插管了 18例,成功率为90%,其一次插管成功10例（50%）,高于B组（10vs7,F=0.921,P=0.262）,但差别无显著性,两例患者通过三次尝试未能正确进行气管插管,在Macintosh喉镜结合气管导管管芯下,进行成功地补救插管;B组中成功气管插管12例,成功率60%,剩余的8例使用BTIS进行了成功的补救插管;就总体插管成功率来看,A组与B组之间差异有显著性（18 VS 12,χ2=4.800,P=0.028）。两组的TFI差别未表现显著性差异（F=2.135,P=0.152）,其中A组中最快的为25s,B组中最快为26s。A组血迹评分低于B组（χ2=9.599,P=0.002）。两组均有发生术后声嘶,咽喉痛的情况,两组间的差异无显著性（3 vs 4,χ2=0.173,P=1.000,5 vs3,χ2=0.625,P=0.347）,但是B组中有5例患者抱怨术后牙齿有松动感/损伤,明显高于A组,尽管两者间差异无显著性（5 vs 1,χ2=3.137,P=0.091）。第五部分在急诊气道中的表现所汇报的3例急诊气道中,使用BTIS均进行了成功的气管插管。第六部分BTIS的推广结果在插管时间上,三组间差异有显著性（F=8.609,P=0.000）。其中,A组（主治医师组）长于B组（住院医师组）（109±67 VS 99±65,P=0.565）,两组之间差异无显著性,但较C组（轮科医师组）短（109±67vs 164±64,P=0.02）,两组之间有显著差异,B组插管时间较C组短,差异有显著性（P＜0.001）。在血迹评分上,三组间差异有显著性（χ2=15.278,P＜0.001）。其中,A组总体上优于B组和C组。共有6例患者出现短时间的轻度的声嘶,10例患者出现轻微的咽喉部不适,均在术后第三天均恢复正常。其中C组中最多,有4例,发生率高于A组,两者之间的差异未表现出显著性（F=4.286,P=0.117）,虽然高于B组,但是两者之间差异无显著性。三组中均有述咽喉不适/疼痛者,其中C组最多,但和A组、B组的差异均没有显著性。插管病例数与成功插管呈显著负相关性（r=-0.450,P＜0.001）,与插管时间也呈现显著负相关（r=-0.444,P＜0.001）。结论结论1当留置在患者口中的气管导管拔出后,普通气管导管前后两端屈角为（108.4±8.5）°,此结果与活体柔性气管导管在口腔段和咽腔段会出现的角度的改变基本吻合:正常平卧位（106±8.5）°,头后仰Sniff体位（111.9±8.8）°结论2经过短时间的训练后,就可以使用BTIS在人体模型上进行顺利气管插管。结论3不管是正常气道、预计困难气道、还是急诊气道,BTIS均表现良好。结论4相对插管经验不足的轮科医生而言,具有一定插管经验的麻醉医生比较容易学会使用BTIS进行气管插管;相关的实践和插管经验能够帮助医生快速学习BTIS技术;多次使用BTIS插管可提高插管成功率。