一、研究背景种植区牙槽嵴的骨质和骨量是种植手术成功和保证最终美学效果的重要基础。牙齿缺失后,缺牙区骨组织会发生不可逆的吸收,拔牙窝内新生骨一般无法达到原牙槽嵴的水平,牙槽嵴的宽度和高度均会发生显著吸收,其中宽度降低尤为明显,且颊侧骨壁吸收大于舌侧骨壁。这种吸收不仅会增加植体植入时的困难程度,对后期修复的美学效果也会产生重大影响。那么如何预防或者减缓拔牙窝周围牙槽骨的吸收呢?这已成为近年来种植义齿修复的研究热点。有许多学者和临床医生尝试使用牙槽嵴保存术(alveolar ridge preservation)来保存拔牙窝周围骨量,这种技术是指在拔牙的同时或者随后通过对拔牙窝进行干预,以保存或改善牙槽嵴的骨量及形态的方法。就拔牙窝的占位方式而言,牙槽嵴位点保存主要有两种方法：即刻种植位点保存和生物材料移植位点保存。1.即刻种植即刻种植已经是较为成熟的种植技术。即刻种植最初的目的主要是为了缩短治疗时间,尽快给患者完成修复治疗。近年来随着美学修复的发展,越来越多的学者和临床医生尝试使用即刻种植作为减缓牙槽嵴萎缩的一个美学手段。即刻种植需要较为严格的适应证,其中包括受植区周围软、硬组织无明显炎症和肉芽组织；受植区周围牙槽骨无明显缺损和骨折；采用闭合式愈合技术时,周围有足够软组织能关闭创口等。研究发现,即刻种植植体颈部骨组织不仅有新骨形成,还存在骨吸收,尤其是牙槽骨外侧壁的垂直向吸收较为明显,所以即刻种植保存骨量的效果仍具争议。目前关于即刻种植预防牙槽嵴萎缩的研究很多,主要有单纯即刻种植、不翻瓣的即刻种植技术、即刻种植联合引导骨再生技术(GBR)和这三个方面。2.移植生物材料拔牙后,直接于牙槽窝内进行生物材料移植,也是目前临床上尝试使用的保存骨量的另一类方法。目前的研究中,向牙槽窝内植入的骨替代材料常分为四类：自体骨、同种骨、异种骨、人工骨。应用较为广泛的主要有自体骨、生物活性玻璃、羟基磷灰石(HA)、磷酸三钙(TCP)、同种异体脱钙冻干骨(DFDBA)、去蛋白无机牛骨(DBBM)(如Bio-Oss)、带胶原的去蛋白无机牛骨(如Bio-Oss collagen)等。其中Bio-Oss骨粉属于异种骨移植材料,是采用化学提纯的方法从牛骨中提取的碳酸盐磷灰石晶体。目前,Bio-Oss骨粉已大量应用于牙槽扩展再生、充填牙周骨缺损、上颌窦提升以及种植义齿周围骨缺损的GBR技术中。Bio-Oss Collagen则是由90%的Bio-Oss颗粒(提纯的牛骨基质)和10%的胶原基质混合而成的,能较好的构成结缔组织支架,引导骨再生能力,有良好的生物组织相容性和GBR的效果,利于新骨形成。因为在Bio-Oss中掺入了胶原基质,Bio-Oss Collagen具备引导上皮细胞的优势,使覆盖牙槽窝的黏膜能够快速血管化,促进软组织的愈合。同时含有胶原基质的Bio-Oss Collagen能辅助表面的黏膜更好的将拔牙窝与口腔外环境隔离,有效的保护邻面牙槽嵴,在拔牙位点愈合过程中防止周围骨壁的病理性吸收。这些牙槽嵴位点保存的方法是否能真正意义上的起到保存原有骨量的作用呢?这一点尚具争议。二、目的本文主要研究即刻种植联合Bio-Oss骨粉与拔牙后充填Bio-Oss Collagen这两种牙槽嵴位点保存技术相对于拔牙窝自然愈合而言,对于拔牙窝骨量的保存作用,探讨这两种牙槽嵴位点保存的方法是否有意义,以及哪个更具优势,为其进一步临床应用提供依据。三、材料与方法1.实验动物与材料6只健康成年雄性Beagle犬,犬龄12-14个月,体重12.2-14.0kg。所选实验动物生化指标正常,精神正常,无任何急性炎症,无任何传染性疾病。全口共42颗牙。牙齿牙列完整,无慢性牙周病及龋病,咬合关系正常。种植体由韩国OSSTEM公司生产的SS Ⅱ软组织水平种植体12枚,规格为：4.1×10mm。 Bio-Oss Collagen及Bio-Oss骨粉由瑞士盖氏公司生产,ITI器械盒及WH种植机,微创拔牙器械。2.实验方法2.1麻醉6只Beagle犬术前12小时禁饮食,术前2小时肌注青霉素40万u/d。Beagle犬行速眠新和戊巴比妥钠复合麻醉,先用速眠新(0.08mL/kg)行后腿肌肉麻醉,待麻醉起效后再用3%戊巴比妥钠(0.8mL/kg)行腹腔注射。待呼吸平稳,全身麻醉起作用后,常规消毒,铺巾,暴露术区(两侧下颌第二、三、四前磨牙)。阿替卡因局部麻醉术区。2.2拍摄CBCT。于术前、术后当天、术后3个月、术后6个月分别行CBCT检测。对下颌骨进行三维重建,在下颌骨三维重建图像上,测量实验位点牙槽嵴高度与宽度值。2.3手术2.3.1微创拔牙选取微创拔牙刀配合前磨牙钳分别拔除下颌第二、第三及第四前磨牙,使骨壁完整无破坏。所有拔牙窝均用刮匙搔刮干净,0.9%氯化钠注射液冲洗牙槽窝。2.3.2定位用游标卡尺测量下颌第一前磨牙牙尖到第二、第三及第四前磨牙远中窝近远中的距离,用于切取组织块的定位参考。2.3.3每只Beagle犬有6个拔牙位点,随机分成3组。A.自然愈合组(T1组)：搔刮拔牙窝,形成血供丰富的受植床,生理盐水冲洗,可吸收线颊舌侧水平褥式缝合。B. Bio-Oss骨胶原组(T2组)：在远中拔牙窝内直接填塞Bio-Oss Collagen,充填器挤压至平齐颊侧牙槽嵴,对位间断缝合,完全关闭创口。C.即刻种植联合Bio-Oss骨粉组(T3组)：在无菌生理盐水冷却下,于远中拔牙窝内用先锋钻和扩孔钻逐渐预备种植窝,转速控制在800prm,植入OSSTEM系统SⅡ型号、规格为4.1mm×10mm植体顶部粗糙面与颊侧牙槽嵴相平,上愈合基台,Bio-Oss骨粉填入种植体周间隙,充填器挤压至紧实,对位间断缝合。3.术后护理术后给予实验动物半流质饮食。术后1-3天给予肌肉注射青霉素(80万u/d)预防感染。术后6个月处死全部实验动物。4.组织学标本制备用线锯切取下颌骨,按术前定位用金刚砂片沿颊舌侧矢状方向切取下颌骨实验位点标本,马上置于10%福尔马林液4℃下固定。固定好后用乙醇进行梯度脱水,再用氯仿透明,甲基丙烯酸甲酯浸润包埋为硬组织包埋块。用EXAKTE300C硬组织切片,在充分冷却下自颊舌侧矢状方向通过牙槽窝中线长轴制取100μm切片,再用EXAKT E400CS/AW组织磨片机磨片抛光约至40μm,甲苯胺蓝染色。5.组织形态学观测标本封片后,在Olympus BX53光学显微镜下观察切片,利用Olympus cellsensstandard图像分析软件对骨量进行测量。四、结果1.临床观察牙槽嵴位点保存的动物实验模型成功建立。实验动物无一例死亡,术后一周正常饮食。术后6个月植体周围粘膜及无植体位点的粘膜均愈合良好、色泽正常,未发现红肿、感染、坏疽及其他异常症状。所有植体无松动及脱落,存留率100%。2.影像学测量利用CBCT拍摄Beagle犬头部时,使用自带的全自动系统软件NNTViewer3.00自动调节输出电流为0.5mA,无法投照出足够的射线量,图片成像分辨率低,无法用于测量下颌骨的高度和宽度。3.组织形态学测量所有实验位点颊侧牙槽嵴都发生明显的吸收。对于颊舌侧牙槽嵴顶吸收的相对高度值而言,T3与T1组、T3与T2组之间差异均有统计学意义(P<0.001,而T1组与T2组间差异无统计学意义。对于颊舌侧骨壁的水平宽度值而言,在距舌侧牙槽嵴顶以下3mm及4mm这两个位置中,T1组与T3组间差异均具有统计学意义(P=0.017,P=0.042),而T1组与T2组以及T2组与T3组之间差异均无统计学意义。在距舌侧牙槽嵴顶以下5mm的位置中,三组之间的差异均无统计学意义。五、结论1.拔牙后6个月,下颌骨前磨牙的牙槽骨的高度发生明显的吸收,并且唇颊侧骨板吸收大于舌腭侧骨板,即刻种植联合Bio-Oss骨粉与直接充填Bio-Oss Collagen都不能阻止拔牙窝骨壁改建的过程。2.即刻种植联合Bio-Oss骨粉与拔牙后直接充填Bio-Oss Collagen都不能完全的保存拔牙窝原有的骨量。3.即刻种植联合Bio-Oss骨粉的方法可以在一定程度上减少拔牙窝生理性吸收的量,而充填Bio-Oss Collagen用于牙槽嵴位点保存上的作用不确切。4.由于本动物实验存在样本量较小,骨量的形态学测量方法有待改进等局限性,这个结果对于临床的指导意义有待进一步验证。