自20世纪末以来,医疗卫生费用急剧上涨已经成为全世界各国共同面临的挑战,而这种挑战也将在未来相当长时期里持续存在。控制医疗费用的过快增长,提高医疗卫生资源的有效利用,已经成为世界各国医疗保障领域研究的焦点。国际医疗保障改革实践证明,仅仅依靠需方成本分担难以有效控制医疗费用的持续增长,而医疗保险供方付费方式,因其在医疗资源有效利用、资源配置、费用控制等方面所具有的激励与约束功能而备受关注。从世界其他国家和我国的情况来看,住院医疗服务费用占据了一国医疗卫生总费用相当大的份额。为了提高住院医疗服务效率,控制住院医疗服务费用,按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,简称DRGs,以下略)付费方式已经在多国的住院医疗服务领域得到广泛应用并取得了良好的效果。基于此,现阶段我国医疗卫生、社会医疗保险相关管理部门和科研机构都在为全面实施DRGs付费方式进行积极的探索和研究。本论文主要完成了以下五个方面的研究工作:①明确了实施DRGs付费方式的理论和实践意义;②系统研究了 DRGs付费方式的概念、产生背景、分组方法、版本演化,DRGs付费方式的一般定价方法和实施DRGs付费方式的影响;③详细梳理和分析了国外典型国家(美国和德国)实施DRGs付费方式的具体做法,总结了六点实施DRGs付费方式的经验;④基于DRGs付费方式的一般定价方法和国外典型国家的具体做法,运用动态博弈分析方法和实证分析方法,对实施DRGs付费方式产生的影响进行了分析;⑤在国外经验借鉴、博弈分析和实证分析结论的基础上,提出我国实施DRGs付费方式的对策和建议。通过上述研究,本论文得出以下主要结论:第一,DRGs付费方式的一般定价方法是一种按年度动态调整的延迟平均成本定价方法。一般来说,DRGs付费的定价方法主要遵循以下七个步骤:第一步,数据收集与分析;第二步,构建DRGs分组;第三步,将临床病例进行DRGs分组;第四步,计算DRGs各组的成本权重(Cost Weight);第五步,计算基础费率(Base Rate);第六步,计算某个DRG组的支付费用(Payment);第七步,根据医保部门的需要,对支付的最终费用进行调整。另外,各国、各地区还要根据经济发展水平等因素对DRGs的分组进行以年度为单位的定期的动态调整,以确保DRGs付费方式的公平和效率。第二,基于国外典型国家(美国和德国)实施DRGs付费方式的经验,我国在实施DRGs付费方式时可以从以下六个方面进行借鉴:①强调政府在社会医疗保险中应尽的责任;②合理设置DRGs付费方式的相关指标;③动态调整DRGs权重和基础费率以保证DRGs付费方式的公平性;④注重获取和整理高质量病案首页数据和成本数据;⑤注重专业DRGs编码人才的培养;⑥重视医疗费用的审查。第三,实施DRGs付费方式的动态博弈的结论是:①在按项目付费方式下,医疗机构可以通过提供高于正常诊疗的质量达到自身效用最大化,同时也意味着倾向于采取“过度诊疗”策略,进而带来医疗资源浪费等问题。②在DRGs付费方式下,医院更倾向于节约成本,这种付费方式一定程度上解决了按服务项目付费带来的医疗资源浪费的问题。但是,从另一个角度来看,也会存在因为控制成本而造成的“诊疗不足”,进而影响诊疗质量的问题。③在实施DRGs付费方式的时候,应该在发挥该付费方式优点的同时,注意其存在的问题,制定合理的病种价格,完善相关的配套制度,如公立医院成本核算系统,医疗质量监督机制等。第四,实施DRGs付费方式的实证分析的结论是:对于肺癌根治术和社区获得性肺炎这两个病种来说,干预组医院在治疗总费用上均呈现下降的趋势,内科病种社区获得性肺炎的治疗总费用下降程度低于外科病种肺癌根治术。实证分析的结果说明,DRGs付费方式的实施对两种病种的医疗总费用具有一定程度的控制作用。通过增加重要控制变量的方法,对双重差分模型的分析结果进行了稳健性检验,结果与原结论一致,说明双重差分模型的分析结果具有稳健性。第五,基于理论、实证分析的结果和国外经验的借鉴,本论文认为:政府部门的监管应该遵循激励相容的原则,出台的监管政策既要考虑到监管目标的实现,也要考虑监管对象的利益与长远发展,这样才能从根本上解决我国社会医疗保险中存在的问题,从而实现我国全民医保的最终目标。具体对策和建议如下:①明确医保支付改革中政府的主体责任;②建立病案首页质量控制体系;③建立规范的公立医院成本核算系统;④健全医疗质量监督机制;⑤完善公立医院补偿机制。