第一部分 成人幽门螺杆菌感染与慢性肾脏病的相关性研究研究背景:慢性肾脏病（Chronic kidney disease,CKD）是由各种原因导致的肾脏损害,包括原发性肾脏疾病如慢性肾炎综合征、原发性肾病综合征或继发性肾脏疾病如糖尿病、高血压、自身免疫性疾病等引起的一组常见慢性肾脏疾病群。目前CKD发病率逐年升高,已经成为全世界关注的公共卫生问题,并严重危害全球人类健康,具有高发病率、高致残率、高医疗费用、低知晓率的流行病学特点。美国肾脏病登记系统（USRDS）显示,2014年美国CKD患病率为13.6%,每年的医疗花费为870亿美元（不包括药品费用）。亚洲CKD的患病率同样较高,据报道2012年我国大陆成年人CKD的患病率已为10.8%,台湾地区地区为11.9%,日本为12.9%,韩国为13.7%,蒙古为13.9%。大多数CKD患者起病隐匿,在出现症状就医时已经进入到终末期肾病阶段（End-stage renal disease,ESRD）,需要血液透析、腹膜透析或肾移植治疗,治疗费用高昂,极大的增加了国家医疗开支和医保负担。总之,ESRD给整个社会、家庭及个人带来沉重的负担。幽门螺杆菌（Helicobacter pylori,Hp）,是一种革兰氏染色阴性的螺旋杆菌,黏附于胃粘膜,有文献报道全球有近50%的人感染Hp,而我国的Hp感染率也高达40%～90%。Hp感染与多种疾病相关,如各种消化性溃疡、功能性消化不良、慢性萎缩性胃炎、胃肿瘤等。亦有报道称Hp感染可导致不明原因缺铁性贫血、结直肠肿瘤、阿尔茨海默病的发生,同时也是高血压和高血压性心脏病的危险因素之一。WangZW等对4000余例患者进行meta分析发现,慢性Hp感染与动脉粥样硬化和小动脉疾病引起的缺血性脑卒中风险密切相关。还有研究报道根除Hp的治疗可减少自身免疫性脑脊髓炎、多发性硬化的严重程度,还可以使COPD（慢阻肺）患者改善呼吸困难的症状,延长急性发作时间间隔,提高运动的耐受力和生活质量。Ando T等研究发现Hp的根除治疗增加了日本人中的循环脂联素水平,并且可以有益于预防代谢综合征的状况。在非洲人群中,有研究发现了 Hp感染与心血管疾病和代谢综合征组分相关的证据,在一些甘油三酯水平低的非洲人中,Hp感染本身可能会产生动脉粥样硬化或代谢综合征,特别是在Hp血清阳性的男性中。Gunji T检查了 Hp感染与日本大型人群中胰岛素抵抗的关系,发现Hp感染显著且独立地促进了大量无症状人群中的胰岛素抵抗。在日本人群中,Hp感染与代谢综合征显显著相关,被认为是促成因素。代谢综合征包括导致胰岛素抵抗和动脉粥样硬化的一组代谢异常,目前多数认为其病理生理基础是胰岛素抵抗。而胰岛素抵抗可能与Hp感染中的氧化应激增加有关,需要进一步的研究来阐明这种关联的机制。CKD的临床危险因素包括糖尿病、高血压、自身免疫性疾病、全身感染、尿路感染、尿结石、下尿路梗阻、肿瘤、CKD家族史、急性肾衰竭恢复期、肾脏质量降低、药物暴露、低出生体重,社会人口因素包括老年、化学和环境暴露、低等收入或教育水平。其中高血压、糖尿病等多与胰岛素抵抗或代谢综合征相关。目前,还没有明显的证据表明Hp感染与CKD的关系,因此,我们设计了此研究来探讨在中国成人中Hp感染与CKD的关系。研究目的:Hp感染与代谢综合征、胰岛素抵抗相关,也是高血压和高血压性心脏病的危险因素之一,而高血压、代谢综合征、动脉硬化等又与CKD进展相关,是CKD的危险因素,但是,Hp感染是否与CKD的发生发展相关,目前尚无定论。因此,本研究将探讨幽门螺杆菌感染与CKD的关系,发现CKD进展的新的危险因素,为CKD的防控提供依据。研究方法:我们选取2013年1月到2014年5月在山东省千佛山医院健康体检中心进行查体的22044例成年人群为研究对象,这些参与者来自济南各地,接受健康检查。空腹至少10小时后留取静脉血。采用自动生化检测仪测定血糖、血红蛋白、血白蛋白、血尿酸、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白及甘油三酯等。应用CKD-EPI公式估测肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate,eGFR）。留取晨尿行尿常规检测,尿常规检测中蛋白尿分级为阴性、（+-）、1+,2+,3+,或4+,其中蛋白尿≥1+为尿蛋白阳性。CKD定义为各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损害病史大于3个月）,关键指标为肾功能下降（eGFR＜60 ml/min/1.73m2）或尿蛋白阳性。糖尿病定义为空腹血糖升高≥ 7.0 mmol/L或糖化血红蛋白＞6.5%或正在应用降糖药或既往诊断为糖尿病。临床资料如年龄、性别,生活方式如吸烟,高血压、糖尿病等病史等,通过问卷调查的形式获得。BMI通过测定患者的身高及体重的平方计算得出。测定3次血压,取平均值。如果其中两次的血压数值读数差值超过10mmHg,则以血压值数值接近的2次结果的均值为准。高血压定义为收缩压（SBP）＞140mmHg和（或）舒张压（DBP）＞90mmHg,或者均高,或病人正接受降压药治疗。我们通过血清酶联免疫吸附测定（ELISA）测量了幽门螺杆菌免疫球蛋白G抗体滴度,＞20U/ml为阳性。当15-20U/ml时,在1周内重复ELISA检测。如果滴度仍在15-20U/ml以内,则通过13C-尿素呼气试验或快速尿素酶试验来评估Hp感染。当至少有一种替代试验呈阳性时,我们判断患者为幽门螺杆菌感染阳性（Hp+）。以前接受过幽门螺杆菌感染治疗的患者不能入组。研究设计经山东省千佛山医院伦理委员会批准,并获得所有参与者的知情同意。研究结果:我们研究的22,044名参与者中,平均年龄为48.6±14.3岁（范围18-92岁）,其中约71.1%为男性。在这项研究的所有参与者中,Hp患病率为20.6%（4541/22,044）。根据Hp感染分层,Hp感染的受试者比没有受到Hp感染的受试者更具有以下并发症:高血压（35.3比28.9%,P＜0.001）,糖尿病（14.3 比 11.7%,P＜0.001）和较低的 eGFR（100.0±15.4 比 103.6±15.8 ml/min/1.73 m2,P＜0.001）。与幽门螺杆菌感染阴性（Hp-）参与者相比,Hp感染阳性者年龄更大（51.9±14.0 比 47.7±14.3 岁,P＜0.001）,男性比例更高（74.8%比 70.2%,P＜0.001）,体重指数（BMI）较高（25.8±3.5 比 25.3±3.6 kg/m2,P＜0.001）,血尿酸较高（345.3±81.4比341.2±84.4μmol/L,P＜0.001）。而吸烟,习惯性饮酒,血红蛋白,血清白蛋白,总胆固醇,甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇等生化指标和临床特征在Hp感染阳性和阴性受试者之间无显著差异。Hp感染组中eGFR下降发生率高于非感染组（1.6%对1.2%,P=0.04）,但蛋白尿和总体CKD患病率在两组间没有显著差异（1.7对1.6%,P=0.65,3.0对2.7%,P=0.2）。在多变量logistic回归分析中,经年龄,性别,高血压,糖尿病,BMI,尿酸,吸烟,饮酒,总胆固醇,甘油三酯,LDL胆固醇和HDL胆固醇校正后,Hp感染率与CKD无统计学相关性,OR为0.92（95%CI 0.75-1.12）。在13,844名无高血压和无糖尿病的参与者中,我们进一步分析,在校正了年龄,性别,BMI,尿酸,吸烟,饮酒,总胆固醇,甘油三酯,LDL胆固醇和HDL胆固醇后,Hp阳性和阴性患者之间降低的eGFR和蛋白尿的比率没有显著差异。研究结论:1.本研究发现,Hp感染的患病率为20.6%,Hp感染患者中,高血压,糖尿病发生率更高,而eGFR更低。2.与Hp感染阴性参与者相比,Hp感染阳性者年龄更大,男性比例更高,体重指数更高,血尿酸更高。3.经年龄,性别,高血压,糖尿病,BMI,尿酸,吸烟,饮酒,总胆固醇,甘油三酯,LDL胆固醇和HDL胆固醇校正后,Hp感染率与CKD无统计学相关性。第二部分:MBTPS2在链脲霉素诱导的Ⅰ型DN中加重蛋白尿的机制研究研究背景如前所述,慢性肾脏病临床危险因素包括糖尿病,且糖尿病肾病发病率高,已成为我国终末期肾病重要的病因组成。糖尿病肾病（Diabetic nephropathy,DN）是糖尿病常见的一种慢性微血管并发症并逐渐成为全球终末期肾脏疾病（ESRD）的主要病因。过去的研究表明与DN伴随的高水平血糖、蛋白尿、糖基化终末产物（AGEs）和游离脂肪酸（FFA）会诱发肾脏细胞中非折叠蛋白反应（unfolded protein response,UPR）的发生,同时,内质网应激（endoplasmic reticulum stress,ER stress）在DN的发生发展中亦发挥着重要作用,因此,深入探讨影响DN发生发展的重要因素以及内质网应激对在其中的作用对DN的优化治疗策略研发具有重要意义。膜结合转录因子蛋白酶位点2（Membrane Bound Transcription Factor Peptidase,Site 2,MBTPS2）,可通过螺旋跨膜裂解膜结合转录因子,并在内质网应激反应中亦发挥着重要作用。据报道MBTPS2基因的突变是导致如IFAP综合征、棘状秃发性毛发角化症以及BRESHECK综合征等一系列皮肤疾病发生的关键。此外,在内质网应激时,MBTPS2在高尔基体中可对ATF6裂解,导致其释放和核转位,诱导内质网伴侣蛋白和内质网相关降解（ERAD）蛋白的活化和表达。但目前的研究尚不够深入及充分,MBTPS2在DN和蛋白尿中的作用和机制尚不清楚。研究MBTPS2与DN白蛋白尿的关系,阐明内质网应激在其间的作用具有重要的科学价值和临床意义。研究方法与结果首先是动物模型的建立,我们检测了 MBTPS2在链脲佐菌素（streptozocin,STZ）诱导DN小鼠模型中的表达变化,发现与正常对照组相比,无论在mRNA或蛋白水平,MBTPS2在STZ诱导DN小鼠模型中的表达均显著升高。进一步,通过对小鼠体内过表达实验显示,MBTPS2过表达可上调STZ诱导DN小鼠模型蛋白尿的水平,抑制MBTPS2的表达可减少STZ诱导DN小鼠模型蛋白尿的水平,提示MBTPS2在DN的发生发展及蛋白尿水平调控中具有重要的临床意义。进一步分析MBTPS2参与调控DN发生发展的可能原因,发现MBTPS2过表达可促进STZ诱导DN小鼠模型内质网应激反应,伴随肾小球滤过屏障的损害及肾脏细胞凋亡的增加,抑制MBTPS2的表达后STZ诱导DN小鼠模型内质网应激反应减弱,同时肾小球滤过屏障损害和肾脏细胞凋亡的情况得到有效缓解,提示MBTPS2可能通过促进内质网应激反应介导肾小球滤过屏障的损害及肾脏细胞凋亡的增加,进而参与调控糖尿病肾病的发生发展及蛋白尿水平。说明了 MBTPS2依赖于促进内质网应激反应调控DN疾病的发生发展。研究结论MBTPS2在STZ诱导DN小鼠模型中表达上调,并可通过促进内质网应激反应损害肾小球滤过屏障,促进肾脏细胞的凋亡以及上调蛋白尿水平,进而调控DN的发生发展。以上结果揭示MBTPS2在DN发生发展中发挥着重要作用,有望为干预其进展提供新的治疗靶标。