研究背景:甲状腺功能与高血压之间存在紧密而复杂的联系,显性甲状腺功能亢进与甲状腺功能减退均可导致血压升高,而亚临床甲状腺功能减退及亚临床甲状腺功能亢进是否能够引起血压升高,虽几经临床研究探索,但仍存在争议。亚临床甲状腺功能减退高发于亚临床甲状腺功能亢进,且具有较明确的心血管损伤作用,其与机体血压间的关联的研究意义尤为重要。而在甲功正常的人群中,甲状腺功能指标与血压水平间也可能存在关联。曾有荟萃分析结果提示促甲状腺素(Thyroid stimulating hormone,TSH)与收缩压、舒张压升高相关,但其荟萃分析结果具有较高的异质性无法解释。近期多项大型临床研究结果提示与高血压相关的为游离三碘甲状腺原氨酸(Free triiodothyronine,FT3)和游离甲状腺素(Free thyroxine,FT4),而并非TSH。这也使得甲功正常人群中甲状腺功能指标与机体血压间的关联也存在争议。而实际上,上述结果均仅建立在诊室内血压的研究基础上,而单依靠诊室内血压可能并不能充分的反映甲状腺功能与血压状态间的真实关联。随着动态血压监测及家庭自测血压的逐渐普及,医学界发现诊室内血压与诊室外血压存在不一致性。联合诊室内血压与诊室外血压可以将机体血压划分为4种血压亚型,分别为正常血压(Normotension,NT)、单独诊室内血压升高的白大衣高血压(White-coat hypertension,WCH)、单独诊室外血压升高的隐匿性高血压(Masked hypertension,MHT)及诊室内外血压均升高的持续性高血压(Sustained hypertension,SHT)。而WCH等高血压亚型的发生机制目前尚不清晰。本次研究则突破诊室内血压层面,进一步联合24小时动态血压,划分WCH、MHT及SHT后,探讨亚临床甲状腺功能减退与WCH等高血压亚型间的关联,并分析甲功正常人群中WCH、MHT及SHT各自的甲状腺功能特点。希望可借此更全面地了解甲状腺功能与机体血压间的关联,并尝试解释既往诊室内血压层面上甲状腺功能与机体血压间的研究争议。第一部分研究目的:探讨亚临床甲状腺功能减退与WCH、MHT及SHT之间的相关性。研究方法:本次研究为横断面观察性研究。自2017年12月至2019年11月共有3078名成年人自愿参与本次研究,参与者均已完成24小时动态血压监测。继续通过调查问卷的形式对参与者年龄、性别、吸烟史、饮酒史、患病史、用药史情况进行了解,实地测量身高、体重并计算体重指数(Body mass index,BMI),诊室内测量参与者上臂肱动脉血压及听诊心率,取非同日3次血压及心率平均值记录为诊室内血压和诊室内心率测量结果。对参与者血脂、空腹血糖、肝功、肾功及甲状腺功能指标TSH、FT3、FT4进行检测。详细了解参与者病史及检查检验结果后,按照排除标准,剔除降压药物及影响甲功药物应用者1354例,先心病、心肌病及中度以上心瓣膜病患者29例,继发性高血压者17例,肝肾功能不全者65例,亚临床甲状腺功能减退以外的甲功异常者182例。共纳入亚临床甲状腺功能减退组(S-HYPO组)104例,甲状腺功能正常组(ET组)1327例,样本总体年龄61.9±11.7岁,男性736例,女性695例。参照欧洲高血压实践指南2014版标准结合诊室内血压及动态血压监测结果在参与者中划分NT、WCH、MHT及SHT。采用SPSS 22.0软件对S-HYPO组与ET组间WCH等高血压亚型分布情况进行统计学分析。研究结果:1.S-HYPO组TSH浓度明显高于ET组,而其FT3及FT4浓度则低于ET组(P<0.001,P=0.002,P<0.001)。2.S-HYPO组与ET组相较未发现诊室内收缩压及舒张压存在统计学差异(P>0.05)。而S-HYPO组日间收缩压平均值、夜间收缩压平均值、夜间舒张压平均值、24-h收缩压平均值及24-h舒张压平均值均明显高于ET组(P=0.048,P=0.002,P=0.007,P=0.014,P=0.046)。3.列联表分析结果提示S-HYPO组与ET组间NT、WCH、MHT及SHT总体分布存在统计学差异(?~2=14.625,P=0.002)。采用Bonferroni法调整P值后进行两两比较,结果显示MHT与NT组间及SHT与NT组间亚临床甲状腺功能减退患者及甲状腺功能正常者分布存在统计学差异。4.多因素Logistic回归分析调整性别、年龄、体重指数、吸烟史、饮酒史、糖尿病、高脂血症混杂因素后,仍提示亚临床甲状腺功能减退是MHT及SHT发病的独立危险因素(OR=2.197,95%CI:1.298-3.719,P=0.003;OR=2.232,95%CI:1.290-3.863,P=0.004)。研究结论:亚临床甲状腺功能减退与MHT及SHT发生相关,而与WCH无关。第二部分研究目的:探索甲功正常人群中TSH、FT3、FT4与诊室内外血压关联是否一致,分析甲功正常人群中WCH、MHT及SHT各自的甲功特点。研究方法:纳入第一部分中的甲功正常参与者,共1327例,平均年龄61.6岁,其中男性700例,女性627例。参照欧洲高血压实践指南(2014版)划分组别,SHT为诊室内血压与动态血压均升高组;WCH为诊室内血压升高而动态血压正常组;MHT为诊室内血压正常而动态血压升高组;NT组为诊室内血压与动态血压均正常组,并且将NT组与MHT组合并称为诊室内血压正常组(NT+MHT组),WCH组与SHT组合并称为诊室内血压升高组(WCH+SHT组),NT组与WCH组合并为动态血压正常组(NT+WCH组)、MHT组与SHT组合并为动态血压升高组(MHT+SHT组)。共计WCH+SHT组489例,NT+MHT组838例,MHT+SHT组598例,NT+WCH组729例,NT组544例,WCH组185例,MHT组294例及SHT组304例参与本章节研究。采用SPSS 22.0软件对组间TSH、FT3及FT4浓度进行比较。研究结果:1.WCH+SHT组FT3、FT4浓度高于NT+MHT组(P<0.001,P=0.003),而TSH浓度不存在组间统计学差异(P=0.148)。MHT+SHT组则表现为TSH及FT3水平高于NT+WCH组(P=0.023,P=0.007),而FT4水平不存在组间统计学差异(P=0.975)。2.SHT组TSH浓度高于NT组及WCH组(P=0.011,P=0.018),FT3浓度高于NT组及MHT组(P<0.001,P=0.002)。3.WCH组FT4浓度显著高于NT组、MHT组及SHT组(P<0.001,P=0.002,P=0.001)。4.上述差异性结果均经多因素非条件Logistic回归分析调整年龄、性别、体重指数、吸烟史、饮酒史、糖尿病、高脂血症混杂因素,上述差异仍显著存在(P<0.05)。5.TSH在区分WCH及SHT的ROC曲线下面积(Area under the curve,AUC)为0.561(95%CI:0.508-0.614,P=0.023),FT4的曲线下面积为0.594(95%CI:0.542-0.646,P<0.001)研究结论:TSH、FT3、FT4与诊室内血压、动态血压关联不一致。SHT以TSH、FT3升高为临床特征,而WCH则表现为FT4升高。第三部分研究目的:第二部分结果提示TSH、FT4在WCH与SHT组间具有统计学差异,但其鉴别WCH与SHT的区分度较差。因此,进一步尝试联合甲功外的其他指标建立WCH与SHT的鉴别诊断模型。研究方法:纳入甲功正常人群中诊室内血压升高者的临床信息建立WCH的鉴别诊断模型。共纳入WCH患者185例,SHT患者304例。使用RSTudio软件1.2.1335版,通过划分训练集和验证集、Lasso回归筛选变量、Logistic回归建模并绘制列线图,区分度及校准度检验等建立WCH的鉴别诊断模型。欧洲高血压实践指南指出应针对高血压1级患者进行动态血压检查以明确是否存在WCH,该方法视为高血压分级法。本模型则将非低危参与者(WCH患病风险≥30%)列为动态血压监测对象,相应方法视为鉴别诊断模型法。卡方检验比较高血压分级法与鉴别诊断模型法参与者参检率及WCH漏诊率的统计学差异。研究结果:1.参与者通过RStudio软件随机划分训练集及验证集,共获得训练集346例、验证集143例。训练集中WCH患者139例,SHT患者207例,验证集中WCH患者46例,SHT患者97例,组间WCH占比不存在统计学差异(P=0.097)。2.Lasso回归及单因素Logistic回归共同确定参模变量。参模变量为单纯收缩性高血压(Isolated systolic hypertension,ISH)、诊室内收缩压、诊室内舒张压、TSH、FT4及血肌酐。多因素Logistic回归建模,并绘制列线图。3.鉴别诊断模型在训练集及验证集中的区分度比较接近(AUC=0.725,95%CI:0.671-0.778;AUC=0.692,95%CI:0.604-0.780)。校准度检验提示鉴别诊断模型在训练集及验证集中均具有良好的校准度(MAE=0.017,MSE=0.00038;MAE=0.023,MSE=0.00097)。4.高血压分级法参检率为75.7%,鉴别诊断模型法参检率为68.1%,鉴别诊断模型法可显著减少参检率(?~2=6.926,P=0.008)。而高血压分级法WCH漏检率为14.1%;鉴别模型法漏检率为16.8%,两种方法间WCH漏诊率却不存在统计学差异(?~2=0.518,P=0.471)。研究结论:甲功正常人群中可以建立稳定的WCH鉴别诊断模型,并且具有一定的区分度。