研究背景心脏性猝死(Sudden cardiac death,SCD)是心血管疾病的主要死亡病因,心脏骤停(Cardiac arrest)是其病理生理机制。一项关于中国人群SCD发生率的流行病学调查研究,估算中国人群总体每年SCD发生率为41.8/10万人,SCD占总死亡病因的9.5%。以13.3亿人口推算,中国每年约有50万人发生SCD,总人数高于美国。尽管及早进行心肺复苏(Cardiopulmonary resuscitation,CPR)和有效电复律/除颤治疗可以挽救部分心脏骤停患者生命,但是能及时接受到心肺复苏治疗的院外心脏骤停患者比例较少,所以院外心脏骤停患者的生存率仍很低,院外SCD生存率<5%。SCD已成为世界各国面临的一个严峻社会问题。埋藏式心脏复律除颤器(Implantable cardioverter defibrillator,ICD)是SCD防治领域具有里程碑意义的发明。ICD通过植入右心室的电极(双腔ICD还具有心房起搏感知电极),感知心律的R-R间期,通过计算单位时间内心律失常的R-R间期数目,计算心律失常的频率,可以在室性心律失常发生后较短时间内识别室性心律失常,并根据室性心律失常频率决定是否发放电除颤治疗,以终止快频率室性心动过速或心室颤动,减少快速性室性心律失常导致的SCD发生。目前临床研究支持ICD治疗用于具有血流动力学意义的室性心律失常的继发SCD预防治疗,也就是ICD的二级预防。相对于抗心律失常药物治疗,可以降低全因死亡率和心律失常相关死亡率。并且ICD可有效降低既往未发生过心脏骤停但有SCD发生高危风险患者的病死率(一级预防)。ICD作为诊断、治疗室性心动过速和心室颤动的一种有效手段,受到国内外多项SCD预防指南的推荐,临床植入率越来越高。因为ICD系统较常规起搏器复杂,接受ICD治疗的患者病情也较接受常规起搏器治疗的患者复杂,ICD系统需要经常随访监测,以防止ICD系统异常导致的不良事件发生。虽然指南推荐ICD的常规诊室内随访间隔时间为3到6个月,但在ICD植入患者随访间期发生的ICD电极导线断裂/磨损、脱位、导线与脉冲发生器连接等ICD系统异常问题,及患者发作的无症状性快速心律失常,需要在下一次随访时才会被发现。这在一定程度上影响了ICD植入患者的安全性。况且这种定期的诊室内随访,并不是每次ICD程控随访都需要调整ICD参数,有些研究发现常规诊室内随访中55%-70%患者的随访结果正常,不需要更改ICD系统相关参数及其他干预措施,这无形中造成了医患双方时间的浪费。所以,研究人员开始设想,是不是可以通过远程监测(Remote monitoring,RM)系统来监测ICD的日常工作状态,从而可以及时了解ICD系统日常工作状态,早期发现ICD系统异常事件和患者发作的心律失常,并及时处理这些问题,避免不良事件的发生。并可以尝试应用RM系统远程随访来代替诊室内随访观察,减少患者到医院来进行诊室内随访的次数,从而减轻医护人员进行ICD程控随访的工作负担,并减少患者由此带来的交通花费和医疗花费。有些研究发现应用具有RM系统的ICD可以使患者死亡率较不应用RM系统的ICD患者明显下降,而且发现死亡、因为心力衰竭恶化住院、NYHA心功能分级进展等复合终点事件发生率也明显下降。但不是所有的临床研究都发现具有RM系统ICD的临床获益,有些应用RM系统针对死亡率和住院率等临床预后影响的研究得出了阴性结果。目前关于RM系统对ICD患者预后影响的临床随机对照研究结果存在不一致,使临床医生和研究者对RM系统的有效性存在疑虑。百多力公司的家庭监护(Home Monitoring,HM)远程监测系统和LivaNova公司的Smartview系统是目前可以每天自动传输数据的RM系统。这种具有每日自动传输RM功能的ICD通过每日自动数据传输,增加了ICD日常参数和患者临床状态传输频率,减少了数据丢失的风险,理论上能帮助医生及时了解ICD相关参数,从而能及早发现患者存在的ICD系统或临床指标异常,从而较早的进行临床干预。自具有每日自动传输RM功能的ICD应用以来,进行了一些随机对照研究,因为各个研究的目的不同,呈现出了不同的临床结果。而具有每日自动传输RM功能的ICD是否较传统类型ICD更具有临床应用优势,目前尚存在争论。所以我们进行此项Meta研究以探讨具有每日自动传输RM功能的ICD在降低死亡率、住院率等不良事件,和ICD治疗有效性等临床终点方面是否有明显优势,并观察分析具有每日自动传输RM功能ICD的经济学效益,与目前常规使用的需要进行较频繁诊室内随访的ICD比较有无优势。材料与方法在PubMed、EMBase、ClinicalTrails、谷歌学术等外文数据库和百度学术、中国知网、万方数据库、维普数据库等中文数据库进行检索。并对检索到已发表的临床研究文献相关的参考文献,有关综述的参考文献进行手工检索,扩大检索范围,以检索尽可能多的符合条件文献,减少遗漏符合入选条件文献的可能性。检索时间从建库至2018年05月30日。纳入分析的临床研究研究对象为植入ICD或植入具有除颤功能的心脏再同步化治疗起搏器(Cardiac resynchronization therapy defibrillator,CRT-D)患者。因为CRT-D也具有ICD相应功能,在临床指南和临床研究中一般将CRT-D认定为ICD的类型之一,所以本Meta研究结果中所指的ICD包括CRT-D。干预组为植入并应用具有每日自动传输RM功能的ICD或CRT-D,并应用RM功能进行日常ICD随访,该组也称为具有每日自动传输远程监测功能ICD组(简称每日自动传输RM组)。对照组为不使用每日自动传输RM功能的ICD或CRT-D,但按照相关ICD诊疗指南定期进行ICD诊室内随访。纳入Meta分析的研究类型为随机对照临床研究。研究质量通过修订的Jadad评分量表进行评价,1-3分视为低质量,4-7分视为高质量。应用Cochrane协作网提供的RevMan5.2软件进行Meta分析。分类变量使用相对危险度(Risk ratio,RR)及95%可信区间(Confidence interval,CI)作为统计指标,根据固定效应模型(P>0.10,I~2<50%,即各研究组间不存在显著异质性)或随机效应模型(P≤0.10,I~2≥50%,即各研究组间存在显著异质性)计算出纳入研究相应临床指标的RR值及95%CI。连续性资料应用连续性结局的均数差(Mean differences,MD)的Meta分析方法进行,如果异质性太明显,采用描述方法进行评价。P<0.05有统计学差异。应用漏斗图评估发表偏倚。结果初步检索文献3698篇,通过分析评价,最终纳入6个临床研究的14篇文献进入Meta分析研究。纳入最后分析的有关于具有每日自动传输RM功能的ICD临床研究都是应用百多力公司的Home minitoring系统作为干预组(每日自动传输RM组),未检索到应用LivaNova公司的Smartview远程监测系统进行的随机对照临床研究。6个临床研究中4个为多中心临床研究,2个单中心研究。3185名患者进入临床研究,最终2973名患者数据纳入Meta结果分析,其中每日自动传输RM组1736名,对照组1237名。其中一级预防1992名患者(占研究人群的67%),植入双腔ICD的有1329名患者(占研究人群的44.7%),有心房颤动病史的患者占19.6%(515/2634),81.8%(2233/2730)患者合并心力衰竭。平均随访时间为1到3.06年。纳入Meta分析的研究中的平均Jadad评分为4.3分,具有较高的研究质量。1.主要不良事件(The major adverse events,MAEs)与对照组患者比较,每日自动传输RM组MAEs发生率有降低趋势,但未有统计学差异(RR 0.84;95%CI:0.71-1.00;P=0.05)。2.全因死亡率(All-cause mortality)每日自动传输RM组全因死亡率有下降趋势,但未有统计学差异(RR 0.80;95%CI:0.62-1.04;P=0.09)。3.心血管死亡率(Cardiovascular mortality)每日自动传输RM组心血管死亡率较对照组明显下降(RR 0.60;95%CI:0.37-0.98;P=0.04)。4.住院率每日自动传输RM组较对照组有降低住院率趋势(RR 0.80;95%CI:0.60-1.05;P=0.11),但未有统计学差异。5.ICD放电治疗率每日自动传输RM组虽然总放电次数(包括准确放电和不适当放电)与对照组比较未有统计学差异(RR 0.79;95%CI:0.60-1.04,P=0.09),但其可使ICD不适当放电率下降(RR 0.49;95%CI:0.28-0.86,P=0.01),同时不影响ICD的准确治疗(RR 1.30;95%CI:0.88-1.92,P=0.20)。6.到医院内随访的次数和相关医疗花费虽然每日自动传输RM组非计划诊室内随访的次数有所上升(MD,0.18;95%CI:0.08-0.28;P=0.0003),但计划的诊室内随访次数(MD,-1.62;95%CI:-2.13至-1.11;P﹤0.00001),和到医院内进行诊室内随访的总次数明显低于对照组(MD,-1.11;95%CI:-1.41至-0.82;P﹤0.00001)。因为每日自动传输RM组患者到医院内进行诊室内随访的次数明显低于对照组,从而使患者到医院进行诊室内随访所花费的医疗费用下降(MD,-0.75;95%CI:-1.38至-0.12;P=0.02)。7.发现心血管和ICD异常事件的及时性每日自动传输RM组无症状的心律失常发生到医生进行评估的时间间隔更是早于对照组(1天vs 41.5天)。每日自动传输RM组从发生可能会导致ICD不适当放电治疗的事件(如室上性心动过速、ICD误识别、ICD除颤电极导线异常)到随后采取干预措施处理这些异常事件的时间间隔较对照组减少了近20天。结论本研究发现,具有每日自动传输RM功能的ICD可以通过电信或网络信号传输ICD系统相关参数和患者一般临床指标,且其传输信息的成功率较高,具有良好的数据传输能力,可以传输心律失常发作时腔内心电图。每日自动传输RM系统通过远程监测了解ICD相关参数,可以代替部分的诊室内随访,从而可以降低总的诊室内随访次数。具有每日自动传输RM功能的ICD通过较高频度的监测ICD系统完整性和患者心律情况,可以帮助临床医生及早发现ICD系统完整性异常和快速心律失常发作,由此帮助临床医生及时处理ICD系统故障和合并的心律失常,从而降低患者ICD不适当放电治疗率。其还可以降低心血管相关死亡率。在不增加医务人员工作负担的同时,降低患者经济花费,节约ICD电池电量,具有良好的经济效益。