调试是核电厂建设过程中由建造安装过渡到运行必不可少的重要阶段,调试阶段存在工期紧、大量交叉作业、团队协作活动多、未知风险多等特点,导致人因事件频发。为了能够建立有效的核电厂调试人因失误减少和预防措施,降低核电厂调试人因失误的发生,保证核电厂调试工作安全顺利进行,本文对核电厂建造过程中调试阶段人因失误进行了较深入的分析研究,主要完成了以下工作。(1)基于WANO的根本原因及原因因子分类框架和根本原因分析方法,对我国某核电建造企业2009年-2018年共155份调试人因事件报告中事件失效屏障及其根本原因进行了统计分析,结果显示:工作实践、规程制度与文件、人员本身因素、培训授权、监督方法、语言交流是主要的失效屏障;规程没有得到使用、规程不完善、技能不足、岗位培训和岗位经验不足、进程没有得到充分监督、班组间交流不充分是主要的根本原因。(2)对统计的失效屏障进行了斯皮尔曼相关性分析和聚类分析,获得了失效屏障间的相互关系和结构特征,与人员行为相关的失效屏障的相关性主要有:规程制度文件和语言交流,人员本身因素和培训授权,监督方法和人员本身因素,规程制度文件和环境条件,工作组织和环境条件以及工作安排和人机接口,人员本身因素与人机接口相关性较显著。与管理相关的失效屏障的相关性主要有:管理方针和管理监督与评价、组织安全文化相关性显著;交流与协调和组织安全文化,管理监督与评价和组织安全文化,决策过程与变根管理相关性显著。在制定预防管理措施时,应该充分考虑失效屏障的相互影响。(3)由于事件报告具有时间滞后性,为了更广泛的了解当前调试人因失误特征,参考调试人因事件报告分析结果,结合相对成熟、系统的运行人因失误分析理论方法,通过现场调研和专家访谈等,编制了核电厂调试人因失误影响因素调查问卷,进一步分析了调试人因失误岗位差异及其主要影响因素,结果发现:负责牵头、决策作用的试验负责人角色(TS)与负责配合、执行角色的试验负责人助理角色(ATS)个体因素中子类因素排名一致;情景状态因素中试验负责人助理的程序排名比试验负责人靠前;组织因素中试验负责人助理的组织文化和组织计划/设计排名比试验负责人靠前。在培训和制定预防管理措时应该充分考虑这些差异。(4)基于上述研究成果,提出了有针对性的调试人因失误预防管理措施。主要包括:完善组织管理机制;充分考虑岗位差异,增加有针对性的培训;进一步规范人员行为和监督方式;进一步提升工作人员的知识和技能等。本文工作对降低核电厂调试阶段人因失误,保障调试质量,缩短调试工期等具有重要指导意义。